許 諾 王云華 魏新程

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生到合格的醫(yī)生的重要階段。規(guī)培階段的培養(yǎng)將直接影響規(guī)培生將來(lái)的工作能力和水平。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是從掌握理論知識(shí)到熟練臨床實(shí)踐的重要過(guò)程，目前我國(guó)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育各階段廣泛開展了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)[1]。但如何更好地提高醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的效果，各培訓(xùn)基地仍然在不斷探索。本醫(yī)院是江蘇省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中我院使用自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)不斷改進(jìn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的方法，采用各種教學(xué)方式和輔助設(shè)施，通過(guò)以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的成果最大化。自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)使用人工智能支持的自適應(yīng)內(nèi)容的學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)，可以在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中培養(yǎng)正確的臨床思維，提高規(guī)培生的臨床實(shí)踐能力，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，提高在真實(shí)臨床環(huán)境中的診療水平。本文基于我院骨科規(guī)培帶教的經(jīng)驗(yàn)，研究應(yīng)用自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)提高規(guī)培醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2020年10月在醫(yī)院骨科規(guī)培住院醫(yī)師和臨床型研究生，隨機(jī)分為兩組：觀察組接受自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合的培訓(xùn)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)為主的培訓(xùn)。在研究期間，共有46名規(guī)培生納入研究，其中住院醫(yī)生18人、臨床型研究生28人，男30人、女16人，年齡23～31歲，平均（25.6±2.53）歲。觀察組26人，對(duì)照組20人。兩組學(xué)員的性別、年齡、人員類型、學(xué)歷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員的基本情況比較

1.2 方法 兩組均進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的骨科規(guī)范化培訓(xùn)。觀察組采用交互式自適應(yīng)學(xué)習(xí)軟件，根據(jù)自身的基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技能水平的不同，采用軟件分組的方法，對(duì)住院醫(yī)師和臨床型研究生進(jìn)行不同程度的臨床規(guī)培訓(xùn)練。對(duì)照組臨床規(guī)培訓(xùn)練由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)。本研究中使用了多種醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)系統(tǒng)，包括外科切開縫合模型、骨折復(fù)位固定模型和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器等。①培訓(xùn)內(nèi)容：按照骨科規(guī)培要求制定了不同難度和復(fù)雜程度的培訓(xùn)內(nèi)容，包括：一、外科手術(shù)，操作基本技能訓(xùn)練，切開，縫合，打結(jié)；二、骨科骨折復(fù)位固定基礎(chǔ)技能，骨折復(fù)位，石膏外固定，螺釘內(nèi)固定，鋼板內(nèi)固定等；三、通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器進(jìn)行基本關(guān)節(jié)鏡基本手術(shù)操作和技巧的訓(xùn)練，包括鏡下鉗、夾、移動(dòng)等。②培訓(xùn)方法：兩組均采用“理論結(jié)合操作”的模式進(jìn)行培訓(xùn)。規(guī)培學(xué)員在通過(guò)理論學(xué)習(xí)掌握知識(shí)基礎(chǔ)上，帶教老師利用模擬教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)演示。最后學(xué)員進(jìn)行自我操作練習(xí)。自適應(yīng)學(xué)習(xí)組采用自適應(yīng)學(xué)習(xí)評(píng)估軟件實(shí)時(shí)跟蹤評(píng)估學(xué)習(xí)效果，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果拾遺補(bǔ)缺提高學(xué)習(xí)效果。

1.3 效果評(píng)價(jià) 通過(guò)規(guī)培學(xué)員的臨床操作能力評(píng)分和規(guī)培學(xué)員自我評(píng)價(jià)兩方面評(píng)估兩組學(xué)員在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)骨科規(guī)培技能培訓(xùn)效果：①規(guī)培學(xué)員通過(guò)臨床技能考核進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估規(guī)培生的臨床技能水平。在培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)規(guī)培生進(jìn)行臨床規(guī)培操作技能考核，考核內(nèi)容包括切開，縫合，石膏外固定，螺釘內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器下?lián)於棺樱?項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)20分，共計(jì)100分。由兩名老師對(duì)所有的培訓(xùn)學(xué)員的操作進(jìn)行評(píng)分。②采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，統(tǒng)計(jì)規(guī)培生自我評(píng)價(jià)和對(duì)培訓(xùn)課程的滿意度情況。培訓(xùn)后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)規(guī)培生進(jìn)行臨床操作能力、自信心和滿意度自我評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分0～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)觀察組和對(duì)照組的人員構(gòu)成差異情況。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)觀察組和對(duì)照組的臨床規(guī)培技能考核得分的情況。技能評(píng)分和問(wèn)卷打分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員的臨床技能考核比較 觀察組規(guī)培學(xué)員的臨床技能考核成績(jī)得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組學(xué)員的自我評(píng)價(jià)情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組規(guī)培學(xué)員自覺(jué)掌握臨床操作能力更強(qiáng)，更有自信心并且對(duì)課程滿意度高（表2），兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)員的臨床技能考核比較（，分）

表2 兩組學(xué)員的臨床技能考核比較（，分）

自我評(píng)估項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t P技能考核成績(jī) 89.46±4.0184.80±5.183.4430.001掌握臨床操作的能力 4.42±0.633.85±0.723.5210.001獨(dú)立完成臨床操作的信心 4.46±0.633.60±0.664.3780.000對(duì)規(guī)培模擬訓(xùn)練的滿意度 4.85±0.364.20±0.514.9180.000

3 討 論

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)培制度創(chuàng)立較晚，各培訓(xùn)基地開展的培訓(xùn)方式不同，導(dǎo)致培訓(xùn)效果參差不齊，為更好地提高培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)更能適應(yīng)臨床工作的醫(yī)生，更好的為人民服務(wù)，一系列規(guī)培方法的改進(jìn)越來(lái)越被重視。骨科是一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其知識(shí)點(diǎn)分散且抽象，被公認(rèn)是一門較難理解的學(xué)科。在骨科臨床規(guī)培過(guò)程中，如何采取科學(xué)、有效的教學(xué)模式提升學(xué)習(xí)的效果，是當(dāng)前需要解決的問(wèn)題之一，也是提升骨科臨床規(guī)培質(zhì)量的基本要求。有多項(xiàng)研究表明PBL教學(xué)法，CBL教學(xué)法，情景教學(xué)法，迷你臨床評(píng)估演練（Mini-CEX），導(dǎo)師制等多種新的教學(xué)評(píng)估方法在規(guī)培中起到了較好的效果。

PBL教學(xué)模式是問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法，是一種“以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法，這種教學(xué)方法通過(guò)學(xué)生設(shè)計(jì)問(wèn)題、小組討論、教師指導(dǎo)的教學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生的主導(dǎo)作用，有利于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中教師則發(fā)揮掌控整體方向的作用[2]。情景式教學(xué)法的教師在教學(xué)活動(dòng)中扮演設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，起到主導(dǎo)作用，將學(xué)生引導(dǎo)到設(shè)定的情景中，讓學(xué)生深入思考、積極討論，培育學(xué)習(xí)興趣，構(gòu)建思維模式、培養(yǎng)創(chuàng)新能力，有助于學(xué)生從理論掌握到實(shí)際應(yīng)用的過(guò)渡[3]。迷你臨床評(píng)估演練（Mini-CEX）是反饋和促進(jìn)臨床教學(xué)有效評(píng)估的重要手段，亦是住院醫(yī)師培訓(xùn)與考核的基本方式之一[4]。導(dǎo)師制是我院早年開展的規(guī)培模式，也取得了不錯(cuò)的效果。我院應(yīng)用自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)時(shí)，將導(dǎo)師制管理指導(dǎo)的部分保留，綜合運(yùn)用以便取得更好的效果。實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制，能夠通過(guò)導(dǎo)師、教學(xué)秘書、教學(xué)主任等不同層次加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的管理與考核，可以更加合理安排、調(diào)整學(xué)習(xí)時(shí)間、保證教學(xué)的進(jìn)度，并可以對(duì)指導(dǎo)教師的工作成果進(jìn)行定期考核反饋，保證良好的教學(xué)效果[5]。不同的教學(xué)方法側(cè)重點(diǎn)不同，能夠解決的臨床教學(xué)問(wèn)題也不一樣，這需要我們?cè)谂R床教學(xué)工作中不斷結(jié)合實(shí)際情況摸索和總結(jié)出適合本科室特點(diǎn)和適應(yīng)不同學(xué)員的教學(xué)方法。探索更好的教學(xué)方法是我院引入自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)的初衷。

我院將自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)引入到骨科規(guī)培的模擬教學(xué)中取得了比較好的效果，這是因?yàn)樽赃m應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)創(chuàng)建了個(gè)性化的自適應(yīng)學(xué)習(xí)環(huán)境，并利用交互式自適應(yīng)軟件，使規(guī)培生可以隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)評(píng)估自己的學(xué)習(xí)狀況。這是一種新的學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)包含由AI驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃評(píng)估系統(tǒng)。自適應(yīng)學(xué)習(xí)使規(guī)培生可以按照自己的節(jié)奏進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，并根據(jù)需要重復(fù)使用模擬訓(xùn)練模塊。自適應(yīng)學(xué)習(xí)對(duì)帶教老師和規(guī)培生的好處包括：這種教學(xué)技術(shù)可以提高學(xué)習(xí)效果，節(jié)省教學(xué)時(shí)間，降低培訓(xùn)成本，并幫助規(guī)培生快速地認(rèn)識(shí)和解決知識(shí)方面的空白。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的自適應(yīng)學(xué)習(xí)還可以讓帶教老師根據(jù)規(guī)培生已經(jīng)具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的情況，跟蹤完成課程目標(biāo)的進(jìn)度，采用不同的指導(dǎo)方法。自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)得益于計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合了（人工智能）AI、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等先進(jìn)的技術(shù)，能夠更好地安排個(gè)性化解決方案。較以前利用微信平臺(tái)或利用了網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)遠(yuǎn)程教學(xué)功能和利用計(jì)算機(jī)考核系統(tǒng)的方法有明顯的不同。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)遠(yuǎn)程教學(xué)只是改變的教學(xué)的形式，方便學(xué)員觀看教學(xué)視頻和教學(xué)PPT的回放，可以讓學(xué)員使用靈活的時(shí)間在靈活的地點(diǎn)學(xué)習(xí)。在無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的情況下是一種不得已的解決方法，但過(guò)程中缺乏教學(xué)互動(dòng)，實(shí)際學(xué)習(xí)效果不如現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)[6]。微信作為一種即時(shí)通訊工具，可以在教學(xué)中增加溝通的途徑，提高溝通的效果。也有一些基于微信開發(fā)的小程序，有問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)等功能，但專業(yè)度較差。計(jì)算機(jī)考核系統(tǒng)是針對(duì)醫(yī)學(xué)教育的專門系統(tǒng)，更注重于考核學(xué)員掌握專業(yè)知識(shí)的水平。

此外，自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)可以幫助學(xué)習(xí)者復(fù)習(xí)已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的知識(shí)，這可以提高認(rèn)知和應(yīng)用能力，并減少達(dá)到熟練程度所需的時(shí)間[7]。自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)還允許學(xué)習(xí)者犯錯(cuò)并追究誤解，從而模擬現(xiàn)實(shí)世界中的認(rèn)知情況，讓學(xué)習(xí)者能夠更好地過(guò)渡到臨床工作中。基于自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)的教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)點(diǎn)得到體現(xiàn)。

新興的教學(xué)模式不斷地對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式提出挑戰(zhàn)。通過(guò)本研究結(jié)果初步顯示，此種自適應(yīng)學(xué)習(xí)教學(xué)模式效果優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)培帶教式教學(xué)，尤其是在臨床操作能力提升及學(xué)員自信心提升方面。這種自適應(yīng)學(xué)習(xí)技術(shù)可以與多種教學(xué)方法結(jié)合運(yùn)用，如我院與導(dǎo)師制結(jié)合提高教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用推廣。