陳 婭 周 平 張 英

婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容包括理論診療知識和臨床技能培訓(xùn)，因疾病涉及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，對于疾病的處理不僅會影響患者本身同時還可能對家庭幸福及社會人口素質(zhì)產(chǎn)生一定影響，因此婦產(chǎn)科學(xué)對醫(yī)學(xué)生的教育包括分析臨床問題能力、完成臨床操作以及溝通能力的培養(yǎng)目標(biāo)要求都很高。在這種前提下，將理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的臨床實習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量在婦產(chǎn)科顯得至關(guān)重要，并且教學(xué)難度勢必增加。

本研究在臨床實習(xí)階段，采用“對分課堂”結(jié)合“博弈式”角色扮演的方式進(jìn)行教學(xué)探索。“對分課堂”最早在2014年由專家提出[1]，教學(xué)形式一改往日的全盤灌輸?shù)慕虒W(xué)模式，將課堂時間一分為二，一部分為教師傳統(tǒng)教學(xué)，另一部分由學(xué)生自主討論學(xué)習(xí)，這種方法在其他學(xué)科的教學(xué)實踐中取得了一定成果[2-4]。在婦產(chǎn)科實習(xí)帶教中，除理論教學(xué)外，剩余學(xué)習(xí)時間用以搭建醫(yī)、患、家屬三種角色腳本，從各自角色角度出發(fā)、以疾病為中心，進(jìn)行“博弈式”的角色演繹模式。教師引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自身理論知識、人文思維和角色特點，階進(jìn)式博弈以提供或獲取更多的疾病診療相關(guān)信息，進(jìn)而達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。這種婦產(chǎn)科臨床教學(xué)方法在實踐中取得一定成果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月-5月于我院婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共59人（婦科產(chǎn)科各兩周實習(xí)時間），以實習(xí)組為單位隨機分配至實驗組和對照組，其中實驗組學(xué)生共29人，對照組學(xué)生共30人。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、入科考試成績等基本教育背景差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 實習(xí)生進(jìn)駐科室后，每周安排三個課時的臨床培訓(xùn)教學(xué)時間。實驗組在入科培訓(xùn)時選用“對分課堂”結(jié)合“博弈式”角色扮演的臨床教學(xué)方法。對照組選用傳統(tǒng)理論授課方法。教學(xué)內(nèi)容為實習(xí)過程中需要掌握的本科室常見疾病的臨床特征和診治。

1.2.1 實驗組采用“對分課堂”結(jié)合“博弈”角色扮演的教學(xué)方式 培訓(xùn)時間初始由帶教老師進(jìn)行幻燈片展示教學(xué)，復(fù)習(xí)和回顧理論知識，并對臨床病史采集和診療過程中需要關(guān)注的要點進(jìn)行梳理。剩余時間將實習(xí)同學(xué)分為醫(yī)生、患者、家屬三個角色扮演組，以疾病為中心，從接診時間開始演繹。醫(yī)生角色負(fù)責(zé)采集病史，并基于個人的理論知識和教育背景預(yù)測患者和家屬可能會提出或顧慮的問題?！安┺摹钡哪繕?biāo)是以個人知識背景為患者及家屬解惑答疑，進(jìn)而獲得信任和認(rèn)可，并做出病情溝通和治療方案的選擇。患者和家屬的角色扮演者，需拋棄既定的醫(yī)學(xué)生思維，以無醫(yī)學(xué)背景的普通群眾身份配合醫(yī)生的病史信息采集，并根據(jù)自身對疾病的有關(guān)知識匱乏的前提，提出切合實際的問題和疑惑，為醫(yī)生設(shè)立“考點”，通過設(shè)立難題考驗醫(yī)生的醫(yī)療水平，在溝通交流過程中獲取診療信息。各角色扮演方為相應(yīng)的立場進(jìn)行“博弈”式角色扮演，在扮演過程中體現(xiàn)知識應(yīng)用能力。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)方式 臨床教學(xué)培訓(xùn)采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，即由授課教師利用幻燈片進(jìn)行理論教學(xué)，結(jié)合教學(xué)查房帶教，回顧既往學(xué)習(xí)的常見病臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診療過程及預(yù)后等相關(guān)知識。

1.2.3 教學(xué)效果的評價 考評內(nèi)容包括測試評分和教學(xué)反饋。①測試評分內(nèi)容包括綜合理論測試和臨床水平評測，滿分為100分，其中臨床基礎(chǔ)知識理論測試總分50分，提供臨床情景由帶教老師對學(xué)生的病史采集、臨床診療水平進(jìn)行綜合評測計50分。②教學(xué)方法的滿意度反饋包括以下幾部分：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；鞏固理論知識；提升醫(yī)患溝通能力；提高臨床實踐水平；培養(yǎng)團(tuán)體合作精神。采用匿名問卷調(diào)查形式，在結(jié)束本科實習(xí)時發(fā)放調(diào)查表，當(dāng)場回收及時反饋，并評估各項指標(biāo)的滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，使用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生出科成績比較 實驗組學(xué)生的理論成績和綜合測評水平均高于對照組，實驗組學(xué)生兩項考評指標(biāo)的綜合統(tǒng)計得分明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生出科成績比較（，分)

表1 兩組學(xué)生出科成績比較（，分)

項目 實驗組(n=29)對照組(n=30) t P理論成績 47.51±1.38 44.17±3.18 5.27 ＜0.01綜合評測 44.17±2.75 39.73±3.50 5.40 ＜0.01總分 91.69±2.58 83.90±4.73 7.89 ＜0.01

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度的比較 調(diào)查問卷的反饋結(jié)果具體見表2，教學(xué)方法改革對鞏固理論知識的滿意率在兩組間無明顯差異（P＞0.05），但是實驗組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通能力、臨床實踐能力和團(tuán)隊合作精神的教學(xué)滿意度上明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度的比較 例(%)

3 討 論

婦產(chǎn)科的患者性別單一，診療對象包括產(chǎn)婦以及各個年齡階段的女性患者，急診突發(fā)情況多、各種內(nèi)外科合并癥發(fā)生率均較高。要求實習(xí)學(xué)生既要有?？扑季S，又要兼?zhèn)湔w意識和其他系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，運用牢固的臨床基礎(chǔ)以應(yīng)對各種臨床情景。同時，因為一些疾病或妊娠狀態(tài)的特殊性，疾病涉及隱私部位，醫(yī)生在診療操作過程和溝通環(huán)節(jié)需考慮隱私保護(hù)、病史中敏感內(nèi)容如何獲取，這對于男性醫(yī)務(wù)人員是一個重大挑戰(zhàn)，造成部分男性醫(yī)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)機會受限[5]，采用新的臨床教學(xué)方法有望能解決這些難題。

“對分課堂”在教學(xué)過程中重新定位了師生在教學(xué)過程中的關(guān)系，顛覆了既往“老師教、學(xué)生學(xué)”的被動學(xué)習(xí)狀態(tài)。分配部分時間由學(xué)生自由主動學(xué)習(xí)，并根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)需求調(diào)整相應(yīng)的比重，在教師的引導(dǎo)下能夠在相同的時間內(nèi)獲取更多的相關(guān)知識和技能，在一次課上完成“講授”“吸收”“討論”三個環(huán)節(jié)，明顯提高了學(xué)生的主動性、效率和知識掌握能力。尤其是對于臨床實踐學(xué)習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)生，因其既往已經(jīng)具備一定的理論知識基礎(chǔ)，合理的臨床實踐教學(xué)目標(biāo)是進(jìn)一步的理論知識梳理和臨床應(yīng)用。

“對分課堂”后的角色扮演，重在“博弈”，目的在于解決問題。作為醫(yī)生、患者、患者家屬，即使對于相同的疾病，各自關(guān)注的重點內(nèi)容和治療傾向性可能存在明顯差異。在醫(yī)患溝通和治療的過程中，如何在不違反治療原則的前提下，充分與各個角色進(jìn)行有效的溝通，獲取理解和支持，并實現(xiàn)治療效果和目標(biāo)利益的最大化，是對醫(yī)生的挑戰(zhàn)，尤其是對于初出茅廬、初次在臨床實踐中與病患及家屬溝通的醫(yī)學(xué)生。我們采用分組學(xué)習(xí)，將學(xué)生分為醫(yī)生、患者、家屬三個群體，設(shè)計各自角色的臺本，讓學(xué)生從各自的角色立場和利益出發(fā)，按角色將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行博弈式演繹，目標(biāo)在于為對應(yīng)角色相互設(shè)定門檻?！安┺氖健钡慕巧缪葜?，在各群體組內(nèi)部通過討論回顧獲得的理論知識，結(jié)合生活常識和情景帶入感，在教師的引導(dǎo)下提前預(yù)測可能出現(xiàn)的臨床情景，層層遞進(jìn)，通過突破困難進(jìn)一步加強對臨床理論知識的掌握和臨床實踐、醫(yī)患溝通能力的提升。通過相互“博弈”的方式，“難倒”對方，獲得最大教學(xué)成效。有學(xué)者采用情景模擬[6-7]或角色扮演[8]的方法進(jìn)行教學(xué)改革已取得一定成效。我們的研究將這兩種教學(xué)方法緊密地結(jié)合在一起應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，并具體規(guī)定角色扮演的目的，證實可以明顯提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，提高醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊合作精神。

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的多項技能，包括臨床、創(chuàng)新、分析解決問題的能力[9]。在實現(xiàn)知識轉(zhuǎn)換成臨床實踐能力的臨床教學(xué)階段，我們需要不斷地嘗試新的教學(xué)方法，既要注重基礎(chǔ)理論知識的掌握、臨床思維的培養(yǎng)，又要注重動手能力、醫(yī)患溝通能力的教育，并及時接受教學(xué)反饋，持續(xù)完善教學(xué)方法改革，提高教學(xué)效率。