李 曄，劉曉寧，章鑫麗，沙 巍，衛(wèi) 衛(wèi)，尤青海

結(jié)核病(tuberculosis，TB)是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的以呼吸道為主要傳播途徑的慢性傳染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康。最新全球結(jié)核病報(bào)告[1]顯示，2019年全球估計(jì)有1 000萬(wàn)人感染MTB，我國(guó)新發(fā)TB患者數(shù)約為83.3萬(wàn)，約占全球的8.4%，僅次于印度和印度尼西亞。研究[2]顯示，我國(guó)結(jié)核病病死率雖有明顯下降，但肺結(jié)核仍居我國(guó)甲、乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的前列。有研究[3-4]顯示，30.0%的肺結(jié)核患者會(huì)發(fā)生合并結(jié)核性胸膜炎，在肺外結(jié)核中其發(fā)生率僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎在發(fā)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生、胸膜黏連、干酪樣壞死灶，最后局部病變被吸收，濃縮成被纖維組織包裹的干酪性團(tuán)塊，即胸膜結(jié)核瘤[5-6]。胸膜結(jié)核瘤在影像學(xué)檢查中多呈現(xiàn)為胸膜下的類圓形或圓形陰影，但在臨床表現(xiàn)中缺乏特異性，常難以與胸膜間皮瘤、結(jié)核球、肺內(nèi)腫瘤等疾病區(qū)分，故為臨床診斷治療帶來(lái)諸多困難[7]。因此，該研究深入分析結(jié)核性胸膜炎患者中胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的影響因素，為制定合適的治療措施提供科學(xué)依據(jù)，降低胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的可能性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年12月—2021年6月在安徽省胸科醫(yī)院和上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科門(mén)診和住院部接受治療的結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委最新發(fā)布《肺結(jié)核診斷》新行標(biāo)WS288-2017中的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸片、胸部CT、胸腔B超、痰或胸水涂片、痰或胸水培養(yǎng)、痰或胸水分子生物學(xué)檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸水常規(guī)生化檢查，確診病例符合下列其中之一：具備結(jié)核性胸膜炎胸部影像學(xué)特點(diǎn)及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核改變；具備結(jié)核性胸膜炎胸部影像學(xué)特點(diǎn)及胸水病原學(xué)檢查有涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。臨床診斷病例符合具備結(jié)核性胸膜炎胸部影像學(xué)特點(diǎn)、胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性、結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性任何一條者。根據(jù)是否伴發(fā)胸膜結(jié)核瘤將所有研究對(duì)象分為病例組(胸膜結(jié)核瘤患者)和對(duì)照組(無(wú)胸膜結(jié)核瘤患者)。

1.2 調(diào)查方法通過(guò)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，經(jīng)專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容和預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查后定稿。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本資料、臨床表現(xiàn)(是否初治、胸腔積液部位、積液量等)以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[病原學(xué)檢查結(jié)果、有核細(xì)胞數(shù)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、蛋白含量等]。在獲得研究對(duì)象的知情同意后，由臨床醫(yī)師對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料本研究共納入了276例結(jié)核性胸膜炎患者，年齡(39.22±18.12)歲。其中，病例組84例，男性58例，女性26例；對(duì)照組192例，男性151例，女性41例。兩組研究對(duì)象的基本信息見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象的基本特征

2.2 胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的單因素分析對(duì)結(jié)核性胸膜炎伴發(fā)胸膜結(jié)核瘤患者與不伴發(fā)胸膜結(jié)核瘤患者之間的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組研究對(duì)象之間的積液量分布、注入尿激酶比例、糖皮質(zhì)激素使用情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的單因素分析(n)

2.3 胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的多因素分析以是否發(fā)生胸膜結(jié)核瘤為因變量(1=發(fā)生，0=否)，以單因素分析結(jié)果有意義的變量為自變量(積液量、注入尿激酶、使用糖皮質(zhì)激素)進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，積液量(OR=1.717，P=0.003)、注入尿激酶(OR=0.246，P<0.001)、是否使用糖皮質(zhì)激素(OR=0.371，P=0.001)與結(jié)核性胸膜炎患者中結(jié)核性胸膜瘤的發(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。見(jiàn)表3。

表3 胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的多因素分析結(jié)果

3 討論

胸膜結(jié)核瘤屬于胸膜腔內(nèi)局限性病灶，可發(fā)生在壁層或臟層胸膜，是結(jié)核性胸膜炎重要的臨床和病理學(xué)特征之一，也是結(jié)核性胸膜炎發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要過(guò)程[8]。目前其形成機(jī)制尚不明確，大多學(xué)者認(rèn)為胸膜結(jié)核瘤的形成與結(jié)核性胸膜炎患者不規(guī)范使用抗結(jié)核藥物或糖皮質(zhì)激素有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎在吸收過(guò)程中，過(guò)敏性滲出性病變?cè)谥委熁驒C(jī)體免疫防御機(jī)制的作用下逐漸被吸收，而含有MTB的增殖性或干酪性病變?cè)谖唇?jīng)規(guī)范治療的情況下逐漸增大，形成纖維包裹的干酪樣壞死團(tuán)塊[9]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他肺部疾病混淆，由于胸膜增厚與胸膜瘤的發(fā)生密切相關(guān)，胸膜瘤的病灶部位伴隨明顯的局部胸膜增厚。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]發(fā)生胸膜增厚的患者多為男性、年長(zhǎng)者，胸腔積液LDH與血液中LDH的比值高于未發(fā)生胸膜增厚的患者。但也有研究[11]認(rèn)為，患者年齡、癥狀及胸腔積液各項(xiàng)指標(biāo)均與胸膜增厚無(wú)關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生胸膜結(jié)核瘤的患者多為男性，年齡(39.22±18.12)歲且多出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液。胸膜結(jié)核瘤其影像學(xué)表現(xiàn)酷似惡性腫瘤，CT增強(qiáng)掃描提示病灶中央密度較低，邊緣強(qiáng)化，是其最具特征的影像學(xué)表現(xiàn)[12]。近年來(lái)有研究[13]認(rèn)為，測(cè)量患者抗結(jié)核治療后2周內(nèi)X線胸片所顯示的胸腔積液吸收的比例與療程結(jié)束后胸膜增厚的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。也有研究[14]認(rèn)為，胸膜增厚與C反應(yīng)蛋白、胸腔積液中葡萄糖水平及ADA水平可能有關(guān)。最近有研究[15]發(fā)現(xiàn)胸腔積液中IFN-γ、TGF-β及蛋白含量與胸膜增厚的發(fā)生具有相關(guān)性，其相關(guān)細(xì)胞因子水平升高，有理由認(rèn)為發(fā)生胸膜增厚、包裹與胸膜局部免疫反應(yīng)的強(qiáng)烈程度有關(guān) 。

本研究結(jié)果顯示，胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生與尿激酶和糖皮質(zhì)激素的使用以及積液量有關(guān)，可能是影響胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的因素之一。這與其他課題[16]研究結(jié)果存在一定差異，可能是由于患者來(lái)源、疾病活動(dòng)度、臨床治療方案等之間差異有關(guān)。因此還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，胸腔積液MTB病原陽(yáng)性率、ADA水平、LDH水平、葡萄糖及蛋白含量與胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生并無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)，與以往研究結(jié)果并不完全一致，可能受制于樣本數(shù)量、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件等因素，還有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。