黎譯勵(lì) 何芝蘭 王彩芳

1.東莞廣濟(jì)醫(yī)院生殖科 (廣東 東莞 523690)

2.東莞廣濟(jì)醫(yī)院婦科 (廣東 東莞 523690)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，是育齡婦女的常見(jiàn)病，70%～80%EMT患者有不同程度的盆腔疼痛[1]，40%～50%的患者合并不孕[2-3]。1%會(huì)發(fā)生癌變。EMT會(huì)對(duì)卵巢產(chǎn)生侵犯，在卵巢內(nèi)膜形成異位囊腫。研究發(fā)現(xiàn)，所有良性腫瘤女性中，卵巢EMT囊腫占8%～12%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在不孕癥者中20%～35%患者均由卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫引起[4]，給女性生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重不良影響[5-6]，是臨床治療的難題之一。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡)已得到廣泛應(yīng)用， 腹腔鏡手術(shù)具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療卵巢 子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的首選[7]。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，可影響卵巢功能，對(duì)術(shù)后妊娠會(huì)造成一定不良影響[8]，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高[9]，有研究表明其術(shù)后復(fù)發(fā)率為19%～50%[10]。若不加予干預(yù)， 大部分患者短時(shí)間內(nèi)就會(huì)復(fù)發(fā)，而反復(fù)手術(shù)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，也嚴(yán)重影響卵巢功能，故術(shù)后須采取措施防止復(fù)發(fā)，避免反復(fù)手術(shù)操作給患者帶來(lái)身心巨大創(chuàng)傷。促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropinreleasing hormone analogue，GnRH-a)能夠抑制促性腺激素，使機(jī)體處于低雌激素狀態(tài)，促使病灶萎縮，可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶術(shù)后復(fù)發(fā)率，是治療子宮內(nèi)膜異位癥的主流藥物，常用于腹腔鏡手術(shù)后輔助治療，優(yōu)化治療效果[3-4]。醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明中醫(yī)藥治療在本病有獨(dú)特的療效。本研究選取2020年1月到2021年6月的EMT囊腫不孕患者62例，采用不同治療方案對(duì)效果予以分析，如下為獲得的研究結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取收治于2020年1月至2021年6月的62例腹腔鏡術(shù)后EMT囊腫不孕患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，具體為發(fā)放隨機(jī)信封，信封中從1～62隨機(jī)放置數(shù)字卡片，分組依據(jù)每人數(shù)字卡片奇偶數(shù)的不同，均31例。

觀察組年齡20～40歲，平均年齡(28.7±6.9)歲，單側(cè)囊腫20例，雙側(cè)囊腫11例，囊腫直徑(6.63±1.87)cm，不孕年限(2.55±0.78)年，雙側(cè)竇卵泡總數(shù)(8.56±5.44)個(gè)。對(duì)照組年齡21～40歲，平均年齡(28.6±6.3)歲，單側(cè)囊腫19例，雙側(cè)囊腫12例，囊腫直徑(6.76±1.81)cm，不孕年限2.47±0.63年，雙側(cè)竇卵泡數(shù)(8.61±5.41)個(gè)。兩組患者的基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷顯示卵巢囊腫，均行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后超聲、MRI診斷確診為EMT囊腫不孕；無(wú)避孕正常性生活1年以上未妊娠，且配偶生育功能無(wú)異常；年齡20～40歲月經(jīng)周期較為規(guī)律；術(shù)后接受GnRH-a治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近三個(gè)月應(yīng)用過(guò)激素藥物；伴隨重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂者；合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、一般卵巢囊腫及生殖器惡性腫瘤者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ九R床觀察藥物過(guò)敏者；伴隨免疫系統(tǒng)疾病或代謝障礙。研究前為患者及家屬介紹目的與意義，在知情并了解的基礎(chǔ)上征得患者同意，簽署知情同意書(shū)，醫(yī)學(xué)倫理會(huì)查閱申請(qǐng)及相關(guān)項(xiàng)目表示認(rèn)可，并予以支持。

1.2 方法所有患者均行腹腔鏡下卵巢EMT囊腫剔除術(shù)。兩組患者術(shù)后采用不同方案治療。(1)對(duì)照組：月經(jīng)來(lái)潮1～3d給予達(dá)菲林注射治療，藥物來(lái)源廠家為Pharma Biotech，國(guó)藥準(zhǔn)字X20000428，每次3.75mg，治療3個(gè)月經(jīng)周期。(2)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，使用定坤丹(山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國(guó)藥有限公司)水蜜丸，每次7g，每天2次，腹腔鏡術(shù)后第5日開(kāi)始服，每月服用3周，連服4個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察術(shù)前和術(shù)后注射達(dá)菲林后第1個(gè)月、第4個(gè)月、第7個(gè)月血清雌二醇(E2)、AMH、糖類抗原125(CA25)變化及盆腔超聲的情況。

(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者術(shù)前及治療后疼痛程度予以評(píng)估，選擇無(wú)分割的標(biāo)尺，分別于左右兩端標(biāo)記0分、10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛最高級(jí)別。＜3分表示伴隨輕微痛感，可耐受；4～6分表示疼痛明顯對(duì)睡眠會(huì)產(chǎn)生一定的影響，但仍可以忍受；7～10分表示疼痛劇烈，無(wú)法耐受，食欲及睡眠均受到影響，需要鎮(zhèn)痛治療。

(3)Kman更年期評(píng)分用于對(duì)患者絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估，其中＞35分為重度，20～35分為中度，6～19分為輕度。

(4)觀察兩組患者腹腔鏡術(shù)后10個(gè)月內(nèi)的妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及檢驗(yàn)均在SPSS 22.0軟件包上完成，研究涉及的計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料表示方法分別為(%)、(±s)，檢驗(yàn)時(shí)前者用χ2，后者用t檢驗(yàn)，結(jié)果評(píng)估以0.05為衡量界限，P＜0.05表示組間差異大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者注射第一針達(dá)菲林術(shù)后第1個(gè)月、第4個(gè)月、第7個(gè)月E2、AMH、CA125變化及盆腔超聲情況比較兩組患者E2水平在治療后1個(gè)月、4個(gè)月差異不顯著(P＞0.05)，治療后第7個(gè)月雌激水平波動(dòng)范圍較大，由于恢復(fù)排卵時(shí)間的不一，處于月經(jīng)各個(gè)時(shí)期者均有，此時(shí)無(wú)可比性。

治療后第1個(gè)月、第4個(gè)月、第7個(gè)月兩組病例的AMH值均低于術(shù)前，兩組患者AMH水平比較觀察組較對(duì)照組高，差異顯著(P＜0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者治療后1個(gè)月、4個(gè)月、7個(gè)月CA125水平均降低，觀察組治療1個(gè)月后CA125低于對(duì)照組，其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1～表3所示。

表1 兩組術(shù)后E2變化比較

表2 兩組術(shù)后AMH變化比較

表3 兩組術(shù)后CA125變化比較

2.2 兩組患者疼痛情況比較對(duì)比兩組VAS評(píng)分在治療后的差異，觀察組明顯較低，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疼痛評(píng)分(VAS)比較(分)

2.3 治療過(guò)程兩組患者絕經(jīng)期癥狀程度比較統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組間Kman評(píng)分進(jìn)行檢驗(yàn)顯示治療前差異不大，治療后觀察組較對(duì)照組降低明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者絕經(jīng)期癥狀評(píng)分(Kman)比較(分)

2.4 兩組患者妊娠率、復(fù)發(fā)率及竇卵泡數(shù)比較觀察組妊娠例數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)分別為14(45.16%)、3例(9.68%)，均較對(duì)照組低，但差異不明顯(P＞0.05)，對(duì)比兩組竇卵泡數(shù)，觀察組較對(duì)照組多，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者妊娠率比較

3 討 論

作為臨床常見(jiàn)的婦科疾病，卵巢EMT囊腫以下腹痛、痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂為主要臨床特征，是不孕的主要原因之一，在育齡期女性有著較高的發(fā)病率，且隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、環(huán)境的變化其發(fā)病率逐年攀升，呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。若治療不及時(shí)或治療方案不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化，甚至發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，降低女性生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用EMT囊腫治療中，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，能夠提供清晰的手術(shù)視野，受到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可。但手術(shù)為有創(chuàng)操作，會(huì)影響卵巢功能，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，而術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。故術(shù)后須采取措施防止復(fù)發(fā)，避免反復(fù)手術(shù)操作給患者帶來(lái)身心巨大創(chuàng)傷。GnRH-a能夠抑制促性腺激素，有利于雌激素水平降低，使得患者機(jī)體處于低雌激素狀態(tài)，加快病灶萎縮，大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。但使用GnRH-a患者也會(huì)因垂體降調(diào)節(jié)雌激素水平明顯降低而產(chǎn)生潮熱、盜汗、情緒改變、陰道干燥、血管舒縮、致骨質(zhì)丟失等一系列不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)將卵巢EMT囊腫歸屬為“痛經(jīng)”“積聚”范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐認(rèn)為其主要病機(jī)為患者氣血虧虛、血瘀阻滯聚集于胞絡(luò)、胞宮和下焦而成囊腫，而定坤丹是一個(gè)品牌老藥，始創(chuàng)于清代乾隆四年(公元1739年)，京師太醫(yī)院廣集全國(guó)名醫(yī)，集思廣益，匯集奇方而成的中成藥，被列為“宮幃專用圣藥”，定坤丹由多種名貴藥材組成，組方獨(dú)特，配伍得宜，以補(bǔ)腎為主，輔以養(yǎng)血、疏肝、健脾，全方寓補(bǔ)于行，補(bǔ)而不滯，從本研究結(jié)果看，盡管兩組治療后VAS評(píng)分均有改善，但觀察組改善更為顯著，且Kman評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示定坤丹聯(lián)合治療能夠有效緩解患者的疼痛、有效改善患者絕經(jīng)期癥狀。觀察組患者治療后血清雌二醇(E2)及治療后第4個(gè)月、第7個(gè)月CA125水平與對(duì)照組對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)。經(jīng)過(guò)治療患者AMH指標(biāo)在第1個(gè)月、4個(gè)月、7個(gè)月均較對(duì)照組高，提示聯(lián)合定坤丹對(duì)患者臨床指標(biāo)改善效果更好。檢測(cè)患者CA125指標(biāo)兩組在治療后第1個(gè)月差異顯著，觀察組較對(duì)照組好，體現(xiàn)了該治療方案的優(yōu)勢(shì)。

子宮內(nèi)膜異位癥患者往往合并不孕，可能與局部微環(huán)境失衡、卵巢子宮炎性改變、盆腔局部解剖異常等有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠率較對(duì)照組高，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異不顯著，說(shuō)明其對(duì)患者妊娠結(jié)局影響不大。但在竇卵泡數(shù)方面觀察組較對(duì)照組多，提示治療有效性。定坤丹可以調(diào)節(jié)胞宮、天癸、肝腎，理氣疏郁，活血化於，滋補(bǔ)氣血。從而改善盆腔內(nèi)微環(huán)境，有免疫調(diào)節(jié)作用，可以促進(jìn)子宮發(fā)育，提高竇卵泡數(shù)，增強(qiáng)細(xì)胞免疫的功能，緩解子宮平滑肌收縮，提高妊娠的成功率。但基于研究時(shí)間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進(jìn)一步大規(guī)模研究，且觀察指標(biāo)相對(duì)單薄，應(yīng)加強(qiáng)后續(xù)隨訪及遠(yuǎn)期效果評(píng)估，挖掘其臨床價(jià)值，更好地服務(wù)于臨床。

綜上，EMT囊腫不孕患者腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合采用定坤丹與GnRH-a，在改善患者臨床癥狀、緩解疼痛方面效果顯著，有利于提高妊娠率，可予以推廣。