錢艷云，陳塑宇，李婭，王燕

【摘 要】 鄭欽安為清代著名醫(yī)家，其重視人身真陽，并以此為核心解釋人之生理、病理，提出了“萬病一氣”的發(fā)病思想，因此臨證重視對真陽之氣盛衰的識別，強調明辨陰陽，糾偏扶正。類風濕關節(jié)炎發(fā)病與外感邪氣和正氣虛損密切相關，本病病程長，遷延難愈，用鄭欽安“重真氣、辨陰陽”的思想指導其診治能以簡馭繁，抓住疾病的主要矛盾，辨證論治，具有重要的指導意義。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;萬病一氣;痹證;陰陽;辨證論治;鄭欽安

鄭壽全，字欽安，四川邛崍人，清代著名醫(yī)家，中醫(yī)“火神派”的開山鼻祖。其重視人身真陽之氣，提出“萬病一氣”學說，臨證講究明辨陰陽，用藥旨在糾陰陽之偏盛，固真陽之根基，理法方藥頗具特色。鄭欽安從“萬病一氣”角度出發(fā)，執(zhí)簡馭繁，闡發(fā)痹證的辨證綱領，指導臨證處方用藥，其理論及經驗對中醫(yī)辨治類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）有重要參考價值。

RA是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]，目前暫無根治辦法，治療目的是控制癥狀，延緩病情，提高生活質量等。RA的發(fā)生是由于人體正氣不足，風寒濕熱邪氣侵襲機體，痹阻經脈而成[2-4]。就中醫(yī)對本病的辨治而言，借鑒鄭欽安“萬病一氣”理論，以陰陽為綱，從疾病的根本著手，調整患者偏陰偏陽病變狀態(tài)的應對思路清晰明了，簡潔實用，值得臨床學習。

1 一氣盈縮為發(fā)病之源

鄭欽安認為，人身真元一氣的盈縮是疾病發(fā)生的根源，《醫(yī)法圓通·萬病一氣》言：“病有萬端，發(fā)于一元。一元者，二氣渾為一氣也。一氣盈縮，病即生焉。有余即火，不足即寒?！盵5]271可見他論病診疾常從一氣之陰陽虛實入手，《醫(yī)法圓通·敘》曰：“以病參究，一病有一病之虛實，一病有一病之陰陽?！盵5]149此法提綱挈領，頗為簡便明了，又較為實用。鄭欽安所說一氣指的就是人體真陽之氣，他非常重視真陽之氣的保存，認為生理上真陽之氣是一身陽氣之根，是推動和維系生命的原動力，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぷ疽娊狻吩唬骸胺蛉松砹⒚?，本乾元一氣，落于坤宮，二氣合一，化生六子，分布上、中、下，雖有定位，確是死機，全憑這一團真氣運行周流不已。”[6]124《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧芬蔡岬剑骸叭松硪粓F血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命?！盵6]15對于這團真氣，他還有著更為深刻的認識，認為這一氣周流化生三焦、布運六經，指出三焦、六經不過是真氣在人體上、中、下和表、里、內、外不同層次運行分布的外在表現(xiàn)形式，故而《醫(yī)法圓通·敘》云：“始明仲景之六經還是一經，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中?！盵5]149正是基于對真陽之氣為人身立命之根的生理認識，所以病理上化繁為簡，從一氣因感邪氣而顯現(xiàn)出的盛衰盈縮狀態(tài)入手，作為辨證論治之機栝。如他以脈象之數(shù)遲、浮沉、有力無力，面色之有神、無神，聲音之洪大、細小，飲食之食健食少、飲滾飲冷等辨真氣之盈縮，識百病之陰陽。

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，痹之為患，以痛為主，究其痛因，有外感風寒濕熱等邪氣阻滯經脈，有內生痰瘀之邪痹阻氣機，有氣血不足失于濡煦等，擇其要而言之，無非邪氣阻滯經脈，真氣運行不通，不通則痛，氣之盈也;真氣羸弱失職，筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，氣之縮也。真氣的盛衰盈縮，是痹證發(fā)生及證候虛實傳變的關鍵內在因素。若真氣充盛，流轉無礙，則無發(fā)病的前提條件，如《素問·評熱病論篇》說：“風雨寒熱，不得虛，不能獨傷人。”一旦痹證形成，真氣與邪氣勢必出現(xiàn)交爭之勢，如真氣尚能奮起抗邪，則表現(xiàn)出來的證候以“不通則痛”的實證為主;反之真氣虛衰，抗邪無力，便可出現(xiàn)“不榮則痛”的虛證為主。可見，掌握鄭欽安“萬病一氣”思想用以辨識痹證，大可提綱挈領，謹守根本。

2 明晰陰陽是辨證之機

鄭欽安說：“醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。陰陽化生五行，其中消長盈虛，發(fā)為疾病。”[6]3他從“萬病一氣”角度出發(fā)，重視對一氣陰陽的辨識，百病皆以陰陽為辨證總綱。臨床上通過對病情“有神”“無神”的提煉來判斷真陽之氣的有余與不足，《醫(yī)理真?zhèn)鳌け嬲J諸癥法》曰：“氣有余，所現(xiàn)脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切有神。氣不足，所現(xiàn)脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切無神?！盵6]135他提出氣屬于陽，因此把實證和熱證歸結為氣有余，把虛證和寒證歸結于氣不足。把這一觀點落實于臨床，具有實在的指導意義。鄭欽安從患者精神狀態(tài)疲倦與否，聲音高低，氣息短粗，寒熱偏好，津液滿溢或者干涸，飲水多寡、飲暖飲涼，口淡無味亦或口臭氣粗，自汗肢冷或者潮熱盜汗，睡眠倦臥或者難眠，二便清利與否，舌苔清白滑潤以及干燥芒刺，脈象細微無力還是長大有力等諸多方面劃分了陽虛病和陰虛病的范疇。

這一方法也被他應用到了痹證的辨識上來，

《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば?、腹、脅、背、腰、肘、胯、膝，痛、腫》[6]134指出：“各部腫與痛，而不喜手按者，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，惡寒喜冷，舌黃、便赤、脈息有神，乃為氣血壅滯，皆有余之候。宜活血、行氣、清涼之品。各部或腫或痛，而喜手按者，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，舌青，喜熱飲，二便清長，脈息無神，人困極者，乃陽衰不能運行，皆為不足之候。宜溫中行氣之品?！苯Y合RA一病來看，中醫(yī)稱之為“尪痹”，以四肢關節(jié)的對稱性疼痛、僵硬、腫脹、關節(jié)畸形等為主癥，圍繞這一癥候群，用鄭欽安心法，根據(jù)“有神”“無神”等辨明虛實，喜暖、喜涼等分清寒熱，以陰陽為綱進行論治，精簡實用，頗具臨床指導價值?！皩侗浴币徊⊥〕梯^長，病情遷延，很多患者常常出現(xiàn)或虛或實、或寒或熱的情況，給臨床辨證帶來諸多困惑和疑慮，這時候就需要用到鄭欽安對于陰陽疑似證的辨識心法，他認為，“凡陽虛之人、陰氣自然必盛”“凡陰虛之人，陽氣自然必盛”，這是常態(tài)，但陽虛之人也有近似實火處，陰虛之人也有貌似虛寒狀，鑒別的要點就在“有神”“無神”上下功夫，如一個患病日久的痹證患者，平素緩解期有少氣，乏力，身重，畏寒，食少，喜暖飲之情，關節(jié)炎急性發(fā)作時出現(xiàn)關節(jié)腫脹熱痛，局部膚溫增高，但以上病形仍在，舌清滑有津液，脈虛無力者，其主要矛盾仍在陽虛一邊，此火為陽氣外發(fā)之征，切不可一見熱痛便當實火投以清熱之品。反之亦然，不能一見寒象而不察其神清神倦、聲高聲低、喜涼喜暖、舌干舌潤、脈虛脈實就投以辛溫之品。掌握鄭欽安明辨陰陽的方法，能在繁雜的癥狀中抓住重點，找出主要矛盾，施以精準治療。gzslib202204011805

3 陰盛扶陽、陽盛扶陰是治病之旨

鄭欽安在以陰陽兩綱為辨證基礎的前提下，提出了陰盛扶陽、陽盛扶陰的治療總則?！夺t(yī)法圓通·卷之四》有言：“萬古一陰陽耳。陰盛者，扶陽為急，陽盛者，扶陰為先。此二語實治病金針，救生寶箋。”[5]285他對這一法則的應用圓通靈活，也十分有特色。強調無論男女老少，所患何病，病處何位，均要依據(jù)陽虛、陰虛的辨證結果。但凡出現(xiàn)陽虛證的病情，就在扶陽抑陰上找治法;只要出現(xiàn)陰虛證的病情，便在保存真陰上想療法。他自己形容用這種方法處方用藥治療疾病“百發(fā)百中”，這一處方風格也延續(xù)了他化繁為簡的一貫作風。這種治病求本，簡潔明了的用藥方式也很值得痹證一門借鑒參考。

在RA的中醫(yī)臨床診治中，我們尤需注意，不能因其病灶集中在四肢關節(jié)筋骨，用藥便一味在祛風濕、通筋絡、強筋骨、止痹痛等諸藥中打轉，漸而形成習慣，丟了辨證的宗旨。鄭欽安在《醫(yī)法圓通·兩手膀背痛》中就針砭了這種風氣：“近來市習，一見兩手膀痛，每以五積散、流氣飲，與夫羌活、荊、防、伸筋、舒筋草、蘇木、靈仙、松節(jié)之類，亦多獲效。總不若辨明外感內傷，陰陽虛實為要。”[5]191這一現(xiàn)象放之當下仍然值得我們警惕提防。馬勇[7]總結鄭欽安學術觀點，提出以“陰陽為綱，氣血為本，陽氣為先”的思想指導骨傷科疾病的臨床診治，經臨床實踐后認為此法相較于傳統(tǒng)活血化瘀、祛風濕寒等“見病醫(yī)病”的治法，更能抓住疾病的主要矛盾。

總之，鄭欽安倡導，痹證的辨治不能一味緊盯局部癥狀，更應該以整體為主，注意到全身狀態(tài)和一些重要的伴隨癥狀，如精神的困倦亢奮、飲食胃口的多寡強弱、寒熱的偏好、脈象的虛實等，從而以陰陽為綱，緊扣疾病本質，辨證出陽虛陰盛與陰虛陽盛二證，陽虛者投以生姜、桂枝、附子等辛溫藥扶陽消陰，陰虛者則予芍藥、黃芩、知母、地黃等苦寒藥清燥養(yǎng)陰。

4 病案舉例

患者，女，26歲，2021年5月11日初診。以四肢多關節(jié)對稱性腫痛1年余，加重半個月為主訴?；颊咦杂X骨間灼熱，伴有惡風怕冷，神疲乏力，飲食可，眠差，二便正常，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷為尪痹，陽虛寒凝證。處方附子桂枝湯加減：附子30 g、桂枝15 g、干姜15 g、炙甘草10 g、細辛5 g、茯苓20 g、淫羊藿15 g、黃芪20 g、羌活12 g、獨活12 g、海桐皮10 g、海風藤10 g、伸筋草15 g、白芍12 g。5劑，水煎服。服藥后，患者關節(jié)腫痛明顯減輕，惡風怕冷緩解，精神好轉，睡眠改善。

按：患者以關節(jié)腫痛、骨間灼熱為主訴，若僅以局部癥狀為辨證依據(jù)，則多考慮為風濕熱證，當給予祛風濕清熱藥等治療。遵鄭欽安“萬病一氣說”，凡病當從整體入手，先辨氣之盈縮，以分陰陽。此患者雖見骨間灼熱，但反怕冷，且神疲、乏力、脈沉細等均反映出氣之縮的陽虛狀態(tài)，陽虛則運化失司，既容易內生寒濕，又易感受外來風寒濕邪，從而痹阻經脈，不通則痛，出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛?；颊咦杂X骨間灼熱是陽虛不足以通利關節(jié)，郁而化熱的表現(xiàn)，故而治療應以溫陽散寒除濕、通利關節(jié)為法。方中附子、干姜、細辛辛溫散寒以化寒濕，黃芪益氣健脾，淫羊藿補腎健骨，合桂枝、茯苓溫補兼施以壯陽氣，是為治本;少佐羌活、獨活、海桐皮、海風藤、伸筋草散邪、通絡、止痛，是為治標。全方溫補并用，標本兼顧，切合病機，故能收獲良效。

5 小 結

鄭欽安“萬病一氣”學說從生理病理、識病辨證到處方用藥等方面都緊扣人體真陽一氣入手，講求明辨陰陽，要點突出，以簡馭繁，將辨證論治、治病求本的宗旨貫穿始終，頗具特色，具有極高的實用價值，是中醫(yī)臨證不可多得的寶貴指南。應用其思想指導中醫(yī)對RA的認知、辨證和治療，能夠增強我們的臨床辨治水平，提高臨床療效，降低醫(yī)療負擔，從而使社會和患者獲益。

參考文獻

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