黃 夢

（鄭州黃河護理職業(yè)學院,河南 鄭州 450066）

“因病致貧”“因病返貧”不但直接影響農(nóng)村家庭幸福，而且影響農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展。目前，隨著城市職工和居民社會醫(yī)療保障制度的建立，我國城市的醫(yī)療資源出現(xiàn)了不斷向大醫(yī)院集中的傾向，導致醫(yī)療資源分布不平衡的現(xiàn)象產(chǎn)生，新型冠狀病毒肺炎疫情的暴發(fā)使得我們對于公共衛(wèi)生、疾病預防的重要性有了新的認識。在這次防疫中各地都有舉措，例如新加坡充分應用強大的基層醫(yī)療體系，由800個私人診所構成的社區(qū)醫(yī)療防控體系成為疫情防范的第一道防線。2021年初始，河北、黑龍江、吉林接連出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例，并暴發(fā)于鄉(xiāng)村一級，暴露出農(nóng)村防控的薄弱，由此看來第一道防線存在缺失。作為傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)與人口大省的河南，當前正處于脫貧攻堅的決勝時期，構建與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，對河南省經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定、提升農(nóng)村基本公共服務水平、夯實鄉(xiāng)村振興的民生根基具有重大意義。

1 河南省農(nóng)村實施“醫(yī)防融合”調研原則及研究內容的設立

1.1 典型性原則

務必確保調研內容具有一定的典型代表性，盡可能準確反映出特定區(qū)域結構內環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生、社會變化的綜合特征，即使在減少指標數(shù)量的情況下，也要便于數(shù)據(jù)計算和提高結果的可靠性。

1.2 動態(tài)性原則

生態(tài)-醫(yī)療衛(wèi)生-社會效益的互動發(fā)展需要通過一定時間尺度的調研結果反映出來。因此，調研的選擇要充分考慮到動態(tài)的變化，應該收集若干年度的變化數(shù)值。

1.3 簡明科學性原則

調研的設計及評價的選擇必須以科學性為原則，能客觀真實地反映結構環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生、社會發(fā)展的特點和狀況，能客觀全面反映出它們之間的真實關系。

1.4 可比、可操作、可量化原則

在指標選擇上，應特別注意總體范圍的一致性，體系的構建是為區(qū)域政策制定和科學管理服務的，調研選取的計算量度和計算方法必須一致統(tǒng)一，盡量簡單明了、微觀性強、便于收集，且應該要具有很強的現(xiàn)實可操作性和可比性。

1.5 “醫(yī)防融合”評價原則

對“醫(yī)防融合”的綜合評價應達到審查工作、肯定成績、發(fā)揮效益的目的，對“醫(yī)防融合”工作應進行多層次、多角度、多方位的綜合分析評估。堅持定性分析與定量分析相結合，做到既能反映類別的水平，又能確定界限，以便對不同類別進行量的對比。

1.6 研究方法和調研內容的設立

主要采取文獻調查法、歸納法、比較法、調查交談法、問卷調查法、實地調研法、訪談調查法7種研究方法通過統(tǒng)計學進行總結歸納[1]。

統(tǒng)計學（statistics）是應用數(shù)學的一個分支，主要通過利用概率論建立數(shù)學模型，收集所觀察系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，進行量化分析、總結，做出推斷和預測，為相關決策提供依據(jù)和參考。

2 河南省農(nóng)村與城市的醫(yī)療資源分配比較

以理論為根據(jù)，將價值觀分為工具性價值觀（實現(xiàn)人生價值的手段）和終極性價值觀（實現(xiàn)人生價值的目的），設計開放性問題，做試探性的小規(guī)模調查。

2.1 河南省農(nóng)村衛(wèi)生室情況

在我國，村衛(wèi)生室屬于村辦的集體醫(yī)療性質的醫(yī)療機構，在運行上大多數(shù)村衛(wèi)生室為公辦民營，也就是鄉(xiāng)村醫(yī)生自主經(jīng)營、自負盈虧。條件好的村會提供工作場地、免費水電，條件差的村除了提供名義上執(zhí)業(yè)許可的支持外概不負責。從業(yè)人員一般是鄉(xiāng)村醫(yī)生，少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。每個村衛(wèi)生室從業(yè)的人數(shù)都很少，提供的服務主要是基本醫(yī)療和部分公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療服務能力弱?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是實現(xiàn)“醫(yī)防融合”的重要支撐。為更好地研究、推動此項研究課題，筆者重點對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構進行調研，此次調研組對河南省農(nóng)村衛(wèi)生室的情況進行了文獻查閱及調研，河南省共有57 003所村衛(wèi)生室，其中村辦衛(wèi)生室為33 997所，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點衛(wèi)生室為931所，聯(lián)合辦衛(wèi)生室為2 753所，私人辦衛(wèi)生室15 830所，其他衛(wèi)生室為3 492所。

從調查數(shù)據(jù)可看出，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點數(shù)量最少，鄉(xiāng)衛(wèi)生院下屬設點的衛(wèi)生室相對村設點衛(wèi)生室醫(yī)療水平、技術比較高，其醫(yī)療設備也相對齊全，因此對農(nóng)村居民的看病、就診一系列的情況，精準度把握嚴格，但其數(shù)量最少，而村辦衛(wèi)生室數(shù)量最多，其次為個人私辦衛(wèi)生室。

當前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著一個值得關注的問題：基層醫(yī)療機構人才短缺，缺乏高學歷專業(yè)人才。此問題一直是被熱議且尚未解決、完善的問題。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，人才隊伍是核心要素。城市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構——社區(qū)衛(wèi)生服務中心相對好一些，很多農(nóng)村的鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構甚至面臨著人員斷檔局面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失嚴重（大多流入民營或上級醫(yī)院），村級衛(wèi)生室人員嚴重老齡化。導致農(nóng)村基層衛(wèi)生人員短缺，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源與農(nóng)村居民人均比例發(fā)展不平衡，醫(yī)療條件無法跟進、完善。研究小組針對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏問題，圍繞河南省的衛(wèi)生人員做了統(tǒng)計。

2.2 河南省衛(wèi)生人員統(tǒng)計

調研組人員對河南省衛(wèi)生人員的情況進行文獻查閱、統(tǒng)計，河南省共有衛(wèi)生人員706 795人，其中助理醫(yī)師276 390人，占比15.68%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師211 830人，占比12%；注冊護士304 335人，占比17.26%；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員加一起只有90 405人，占比5.1%；其他技術人員、管理人員、工勤技能人才分別為39 491人、38 572人、65 228人[9]。從這組數(shù)據(jù)足見鄉(xiāng)村醫(yī)療人員的匱乏，河南省是農(nóng)業(yè)大省、人口大省，農(nóng)村人口占比高，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員只占全省衛(wèi)生人員5.1%，醫(yī)療資源分配嚴重不平衡，加劇了農(nóng)村居民看病難的問題。

婦女兒童健康狀況在一定程度上反映了一個地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平。研究組對全省兒童及孕產(chǎn)婦死亡率進行了調查研究，進一步剖析城市與農(nóng)村地區(qū)兒童及孕產(chǎn)婦死亡率的差異，分析差異產(chǎn)生的原因，調查數(shù)據(jù)如下。

2.3 河南省監(jiān)測地區(qū)兒童和孕產(chǎn)婦死亡率

調研組在對河南省監(jiān)測地區(qū)兒童和孕產(chǎn)婦死亡率情況查閱文獻及調研統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率都很高（見表1），農(nóng)村新生兒死亡率是城市的2.5倍，農(nóng)村嬰兒死亡率是城市的2倍，農(nóng)村5歲以下兒童死亡率是城市的2.5倍，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是城市的0.5倍，表明農(nóng)村婦幼衛(wèi)生服務依舊薄弱，對農(nóng)村建設和發(fā)展的投入份額過低，尤其是對農(nóng)村衛(wèi)生的投入長期嚴重不足。

表1 河南省監(jiān)測地區(qū)兒童和孕產(chǎn)婦死亡率

3 河南省農(nóng)村“醫(yī)防融合”發(fā)展的對策建議

3.1 強化農(nóng)村醫(yī)療機構整合和政府協(xié)調，構建醫(yī)療環(huán)境和諧的保障體系

在加快華夏歷史文明傳承創(chuàng)新示范區(qū)發(fā)展的歷史要求下，河南省要堅持醫(yī)療深化改革，借助國家政策支持和河南省境內三甲及城鎮(zhèn)先進醫(yī)療水平的帶動，不斷破解體制機制難題，拓展新的發(fā)展空間。各地區(qū)政府應打破體制束縛和思想上的隔離，消除區(qū)域之間、部門之間的障礙，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調作用，建立合作機制與平臺，建立長期有效的協(xié)調機制，構建區(qū)域聯(lián)動發(fā)展新機制。

3.2 推進改革，構建協(xié)調發(fā)展保障體系

堅持農(nóng)村醫(yī)防融合改革方向，建立健全保障科學發(fā)展的體制機制，消除不利于發(fā)揮基礎性作用、不利于轉變農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展方式、不利于社會和諧穩(wěn)定的體制機制障礙，為推動農(nóng)村醫(yī)防融合模式轉型注入動力和活力。建立政府領導下的緊密型管理機制，形成部門協(xié)同、上下貫通的組織構架，統(tǒng)一人財物的調配，構建起協(xié)同高效的預防和救治體系。

3.3 擴大輻射，構建農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機構整合體系

河南省俗稱農(nóng)業(yè)大省、人口大省，農(nóng)業(yè)用地、農(nóng)村居民較多，分布較廣，行政村比較零散，可以在3～4個行政村的中心點，設置一所固定的醫(yī)防診療中心，上接政府部門、下接醫(yī)療部門，統(tǒng)籌分管，協(xié)調統(tǒng)一，將新農(nóng)合納入醫(yī)防診療中心，實現(xiàn)“有病可醫(yī)”“醫(yī)時可報銷”“醫(yī)后可隨訪”，從而減輕農(nóng)民看病的經(jīng)濟壓力，縮短就診時間，打造方便快捷的醫(yī)療就診體系。

3.4 推進多功能化建設，構建“醫(yī)防融合”一體化服務保障體系

積極探索多網(wǎng)融合、多點互通的“醫(yī)防融合”一體化服務體系建設，推行“互聯(lián)網(wǎng)+”線上線下智慧服務，實施“醫(yī)療服務”到村、“健康管理”到家，“醫(yī)護人員”入戶，努力打造“防、管、治”融合一體、保障健康全過程的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式，實現(xiàn)群眾常見病、多發(fā)病、慢性病隨診隨治，節(jié)約群眾看病就醫(yī)時間、經(jīng)濟、人力成本，極大滿足群眾多樣化、個性化健康服務需求[2]。

3.5 突出優(yōu)質化服務，構建民生保障體系

急救、重病救治實現(xiàn)優(yōu)“效”。將“云醫(yī)療”廣泛運用于院前急救、重病會診全過程，多?？凭€上線下隨時融合；常見病、多發(fā)病診療實現(xiàn)優(yōu)“治”。通過“云醫(yī)療”系統(tǒng)，推進遠程醫(yī)療入駐鎮(zhèn)村、家庭、患者，滿足不同人群醫(yī)療服務需求；公共衛(wèi)生服務實現(xiàn)優(yōu)“管”。將醫(yī)院“搬”到群眾家門口，真正促使醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)“醫(yī)”“防”結合；保障群眾健康需求實現(xiàn)優(yōu)“享”。

3.6 強化建設項目，提升醫(yī)療環(huán)境，構建農(nóng)村醫(yī)療管理體系

首先，提高服務和監(jiān)管水平，加強對農(nóng)村醫(yī)療的監(jiān)管、培訓、扶持，按照“核定任務、人員核定、績效考核”的管理辦法，界定鄉(xiāng)村農(nóng)村機構的服務功能，核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的編制，推行績效考核的管理制度。其次，建立農(nóng)村醫(yī)生資格認證和考核制度，確保農(nóng)村醫(yī)生待遇穩(wěn)定。同時，制定和完善稅收政策，減免相關稅費，減輕農(nóng)村醫(yī)療機構的負擔。最后，建立大型醫(yī)院分片包干扶持制度，建立以縣級醫(yī)療機構為依托、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為主體、村級衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)生三級培訓體系，強化服務流程管理，改善就醫(yī)等待體驗[3]。

3.7 促進長效機制，構建人才下鄉(xiāng)服務保障體系

習近平總書記提出，發(fā)展是第一要務，人才是第一資源，創(chuàng)新是第一動力。實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，必須改變長期以來農(nóng)村建設中農(nóng)民各自為戰(zhàn)、村莊建設缺乏科學統(tǒng)籌管理的現(xiàn)象，需要一大批懂知識、有經(jīng)驗、會管理的人才“上山下鄉(xiāng)”，解決當前和今后一段時期鄉(xiāng)村存在的突出問題。通過強化政策支持、全鏈條式扶持、強化示范引領、持續(xù)推進培育活動、強化載體建設、積極推行人才下鄉(xiāng)工程、強化服務保障等舉措，推進農(nóng)村醫(yī)療服務保障工作制度化常態(tài)化精準化。加快以人才下鄉(xiāng)、能人返鄉(xiāng)、技術興鄉(xiāng)為主要內容的“人才下鄉(xiāng)工程”建設，積極運用社會力量，破除要素流動障礙，推動更多人才、技術、先進醫(yī)療設備等資源要素向農(nóng)村匯聚，助推農(nóng)村全面振興，建設美好新農(nóng)村[4]。

3.8 筑牢防控屏障，建立應急處理聯(lián)動機制保障體系

應急處理聯(lián)動機制體系建設事關人民群眾身體健康和生命安全，事關經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。加強應急處理聯(lián)動機制體系現(xiàn)代化建設，是提高疫情防控能力的必由之路，也是有效預防和及時化解突發(fā)重大疫情的重要保障。應進一步建立健全健康教育體系，通過網(wǎng)絡、廣播、電視、新媒體等載體，廣泛宣傳和普及疾病防控知識，推動疾控安全理念和健康生活方式進農(nóng)村、進學校、進家庭，引導群眾樹立正確健康觀念，夯實疾控應急管理的社會基礎[5]。堅持預防為主、分類管理，依法做好疫情預防、報告、預警和發(fā)布工作，按照法定的內容、程序、方式和時限，及時準確地公布疫情信息，結合實際，細化完善應急處理聯(lián)動機制體系相關制度，強化公共安全保障，規(guī)范處罰程序，盡快從制度體系層面筑起疾病防控“防火墻”。深化疾控體制機制改革，圍繞“全人群、全生命周期”優(yōu)化疾控資源要素配置，加快推進分級、分層、分流的疾控機制，真正形成“醫(yī)防融合、職能互補、上下聯(lián)動”的聯(lián)防聯(lián)控局面[6]。

重視補齊農(nóng)村疾控衛(wèi)生服務設施短板，以編制“十四五”規(guī)劃為契機，把加強農(nóng)村疾控衛(wèi)生與防疫基礎設施、運營體系等方面的投資與管理納入規(guī)劃，加快建立健全鄉(xiāng)村疾控衛(wèi)生管理長效體制和疾控設施運營維護機制。完善落實疾控工作組織領導機制，明確相應職權范圍和有關要求，強化疾控工作統(tǒng)籌協(xié)調，推動形成分工履責、密切配合、通力協(xié)作的疾控工作局面。切實加強疾控人才隊伍建設，有效解決疾控機構崗位吸引力相對不足、基層疾控機構存在人員“招不進、留不住”以及年齡老化等問題，進一步研究制定引進疾控專業(yè)人才優(yōu)惠政策，吸引事業(yè)心強、技術精湛、學歷高的專業(yè)人員充實到疾控隊伍，不斷增強疾控機構“主力軍”專業(yè)防控能力。要進一步完善績效考核辦法，根據(jù)專業(yè)技術以及管理、工勤等崗位的不同特點，實行分類考核，形成與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的考核分配機制。采取挖潛創(chuàng)新、內部調劑、分步實施等措施，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制總量，足額配備公共衛(wèi)生專業(yè)技術人員，不斷提高醫(yī)療機構“前哨兵”監(jiān)測報告能力。要以農(nóng)村醫(yī)學、全科醫(yī)學為主要專業(yè)，定向培養(yǎng)或委托培養(yǎng)一批沉得下去、留得下來、有專業(yè)技能的農(nóng)村醫(yī)生隊伍，筑牢基層農(nóng)村疾病防控的網(wǎng)底，不斷增強基層疾控工作“守門人”的一線處置能力[7]。

在財政支持方面，要不斷加大財政投入和信息化建設力度。政府應加大疾控事業(yè)資金投入，全額或足額安排疾控基本建設、設備購置等各類業(yè)務經(jīng)費。要進一步提高農(nóng)村公共衛(wèi)生領域資金投入使用效率，建立健全績效評價結果與資金分配掛鉤機制，實施全過程預算績效管理，確保資金投入和使用更為科學、更加規(guī)范、更有效率。加快推進疾控信息化建設，要以需求為導向，堅持“一盤棋”思維，推進標準統(tǒng)一、接口開放、結構合理、互聯(lián)互通的疾控系統(tǒng)大數(shù)據(jù)平臺建設，促進各類疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)的連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范收集。積極推進平戰(zhàn)結合的防疫醫(yī)院建設，以縣（市、區(qū)）為單位，按人口比例和傳染病隔離救治等要素，選擇基本設施完備、相對獨立、交通便捷的人防工程、體育場館、學校、廠區(qū)等生活設施完備、便于隔離、交通方便的場所，規(guī)劃建設一批平戰(zhàn)結合的防疫醫(yī)院，做到有備無患、隨征隨用。建立完善疾控應急物資保障體系，分層建立應急物資儲備庫，強化儲備物資動態(tài)管理，健全物資儲備和調用制度，鼓勵建設智能物流設施，不斷提高供應鏈智能化水平。充分保障防控物資的儲備和梯次更換，規(guī)范指揮流程、職責分工、力量融合和動員補償?shù)裙ぷ?，統(tǒng)一調撥和配送，確保疾控應急物資安全可控、供應充足。

3.9 發(fā)揮緊密型管理機制優(yōu)勢，建立協(xié)同高效救治體系

公共衛(wèi)生服務是當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設的短板，要盡快將疾病預防控制中心等公共衛(wèi)生機構納入服務體系之中。重視對“平戰(zhàn)結合，防治結合”機制的長期投入。通過發(fā)揮醫(yī)防整體效應和資源優(yōu)勢，完善醫(yī)防協(xié)同的公共衛(wèi)生管理體系，有力推進公共衛(wèi)生和醫(yī)療隊伍的融合，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務。推動醫(yī)療健康服務從以治療為中心向以健康為中心轉變[8]。

根據(jù)群眾健康的需要，將健康促進、疾病預防、診斷治療、護理康復、臨終關懷等各種醫(yī)療衛(wèi)生服務及其管理整合在一起，協(xié)調各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構為人民群眾提供終身連貫的服務。利用網(wǎng)絡信息資源使村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市“四位一體、貫穿一線”，打通各部門的割裂情況，使多部門協(xié)同、緊密、高效運作，縮短患者救治時間，建立有效轉診制度，做到患者信息相關部門可共享、可查，將新農(nóng)合醫(yī)療冊轉變?yōu)獒t(yī)?？ǎ罐r(nóng)民在河南境內任意就醫(yī)刷卡無障礙，可同等報銷等。

4 結語

后疫情時代，應構建“醫(yī)防融合”機制并發(fā)揮其優(yōu)勢，整合好可用醫(yī)療資源，建立起能應對突發(fā)傳染病同時兼疾病救治的工作體系。要圍繞健康中國建設和行動計劃，發(fā)揮醫(yī)療平臺的共建、共享、共治作用，促進全民健康。