李海玲，董陸玲，楊秀紅，張貴山

(河北省張家口市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 張家口 075000)

代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)以肝組織內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征，糖尿病(diabetes mellitus，DM)、肥胖、高脂血癥等為其主要病因[1]。臨床資料顯示，DM患者中MAFLD發(fā)生率高達(dá)57%～80%，發(fā)生后不僅可直接導(dǎo)致失代償期肝硬化及干細(xì)胞癌，而且可參與2型DM發(fā)病過程，影響患者預(yù)后[2]。故提高DM合并MAFLD的防治效果至關(guān)重要。研究指出，肝臟及脂肪組織分泌的Chemerin因子與內(nèi)臟脂肪可能存在相關(guān)性；且其可結(jié)合受體Chemerin趨化巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[3-4]。另據(jù)文獻(xiàn)報道，Chemerin脂肪因子可對脂肪細(xì)胞分泌瘦素進(jìn)行調(diào)控，影響機(jī)體能量代謝，參與DM合并MAFLD致病過程[5]。但臨床關(guān)于Chemerin與DM合并MAFLD患者糖脂代謝、內(nèi)臟脂肪、氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)的關(guān)系研究尚少。基于此，本研究探討DM合并MAFLD患者外周血Chemerin與糖脂代謝、內(nèi)臟脂肪、氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)的關(guān)系，并分析其的臨床預(yù)測價值，以期為臨床防治提供參考。結(jié)果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年10月-2020年10月我院診治的DM患者(DM組)84例，DM合并MAFLD患者(DM合并MAFLD組)124例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①DM及DM合并MAFLD分別符合《2010年美國糖尿病協(xié)會糖尿病治療指南》[6]、《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤78歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者；②DM急慢性并發(fā)癥；③心律失常者；④惡性腫瘤者；⑤免疫系統(tǒng)疾??；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦無飲酒史或飲酒量男性<140 g/周、女性<70 g/周者；⑧毒性肝炎、藥物及毒性引起的肝炎。DM合并MAFLD組男性68例，女性56例；年齡56～75歲，平均(64.27±6.68)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)19～28，平均23.45±3.23。DM組男性45例，女性39例；年齡58～76歲，平均(64.98±6.85)歲；BMI 18～29，平均23.19±3.36。另選取同期體檢健康者(健康對照組)62例，男性35例，女性27例；年齡55～78歲，平均(63.57±6.79)歲；BMI 18～29，平均23.61±3.52。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1Chemerin與糖脂代謝、氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)檢測 采集受試者空腹肘靜脈血6 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，取上層血清-80 ℃保存?zhèn)錅y。外周血Chemerin、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、丙二醛(malonaldehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽(glutathione，CSH)均采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測(試劑供自武漢博士德生物工程公司)；高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)采用散射比濁法檢測(試劑)；總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-level level of lipoprotein cholesterol，HDL-C)均采用比色法測定；空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2 h plasma glucose，2 hPG)、空腹血清胰島素濃度(fasting insulin,FINS)采用化學(xué)發(fā)光法檢測； 糖化血紅蛋白(glucated haemoglobin A1c，HbA1c)采用高效液相色譜法檢測；胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。上述操作均遵循試劑說明嚴(yán)格進(jìn)行。

1.2.2內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)測定 所有受試者空腹下使用螺旋CT行腹部掃描，掃描中受試者行仰臥位，掃描水平為平臍平面(L4～5節(jié)段)，將重建薄層數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行分析，選取脂肪組織CT值范圍-250～-50 Hu。由計算機(jī)自動計算出VFA。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，影響因素確定采用多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組糖脂代謝水平比較 3組HbA1c、FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C及LDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DM合并MAFLD組HbA1c、FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG水平高于對照組和DM組，HDL-C、LDL-C水平低于對照組和DM組，DM組HbA1c、FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG水平高于對照組，HDL-C、LDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組糖脂代謝水平比較Table 1 Comparison of glucolipid metabolism levels in three groups

2.23組Chemerin與炎癥指標(biāo)比較 3組外周血Chemerin、hs-CRP、TNF-α及IL-6差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DM合并MAFLD組外周血Chemerin、hs-CRP、TNF-α及IL-6水平高于對照組DM組，DM組外周血Chemerin、hs-CRP、TNF-α及IL-6水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.33組VFA及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 3組VFA、MDA、SOD及CSH差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DM合并MAFLD組VFA、MDA水平高于對照組和DM組，SOD及CSH水平低于對照組和DM組，DM組VFA、MDA水平高于對照組，SOD及CSH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組Chemerin與炎癥指標(biāo)比較Table 2 Comparison of Chemerin and inflammatory indicators in three groups

表3 3組VFA及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Table 3 Comparison of VFA and oxidative stress indexes in three groups

2.4外周血Chemerin與糖脂代謝、內(nèi)臟脂肪、氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，外周血Chemerin與TC、hs-CRP、IL-6、MDA、TG、TNF-α及VFA均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與HDL-C、CSH、LDL-C、SOD呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表4。

2.5多元逐步回歸分析 以DM合并MAFLD患者Chemerin(連續(xù)型變量)為因變量，TC(連續(xù)型變量)、TG(連續(xù)型變量)、HDL(連續(xù)型變量)、LDL(連續(xù)型變量)、hs-CRP(連續(xù)型變量)、TNF-α(連續(xù)型變量)、IL-6(連續(xù)型變量)、VFA(連續(xù)型變量)、MDA(連續(xù)型變量)、SOD(連續(xù)型變量)、CSH(連續(xù)型變量)均為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明，TC、TG、IL-6、VFA及SOD是DM合并MAFLD患者Chemerin的影響因素。見表5。

表4 外周血Chemerin與糖脂代謝、內(nèi)臟脂肪、 氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)的相關(guān)性Table 4 Correlation between peripheral blood Chemerin and glucolipid metabolism, visceral fat, oxidative stress and inflammatory indexes

表5 多元逐步回歸分析Table 5 Multiple stepwise regression analysis

3 討 論

DM患者中MAFLD發(fā)生率較高，DM、肥胖及代謝綜合征與之密切相關(guān)。研究顯示，DM患者胰島素抵抗可造成糖代謝障礙，增加血液中游離脂肪酸含量，且高胰島素血癥可加快肝臟對脂肪酸的合成，使脂肪酸大量積聚于肝臟中，超過肝臟負(fù)荷，最終導(dǎo)致MAFLD發(fā)生[8]。Chemerin是與肥胖及代謝綜合征相關(guān)的脂肪細(xì)胞因子，其在機(jī)體炎癥、脂肪細(xì)胞及代謝綜合征等中均具有重要作用。盧建文等[9]研究顯示，炎癥早期多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear leukocytes,PMNs)在炎癥組織中的浸潤早于抗原提呈細(xì)胞，且PMNs釋放的蛋白酶活化Chemerin前體，提示Chemerin在炎癥早期產(chǎn)生，可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。另DM患者中脂肪及肝臟組織可分泌大量炎性因子(hs-CRP、TNF-α、IL-6)，造成DM患者胰島素抵抗，進(jìn)而增加脂肪肝發(fā)生風(fēng)險，參與MAFLD的發(fā)生及發(fā)展過程[10]。同時，Chemerin具有趨化旁分泌途徑作用，促使巨噬細(xì)胞向肝臟細(xì)胞聚集，進(jìn)而促使大量炎癥因子釋放，增強(qiáng)肝臟炎性反應(yīng)，并進(jìn)一步加重胰島素抵抗。本研究結(jié)果顯示，DM合并MAFLD組患者Chemerin、hs-CRP、TNF-α及IL-6水平高于對照組和DM組，相關(guān)性分析顯示，hs-CRP、TNF-α及IL-6均與血漿Chemerin呈正相關(guān)，且IL-6是血漿Chemerin水平的影響因素。提示，DM患者炎癥的發(fā)生與MAFLD的發(fā)展過程相關(guān)，而血漿Chemerin在此過程中起重要作用，可進(jìn)一步介導(dǎo)DM患者M(jìn)AFLD發(fā)生。

活性氧及氧化應(yīng)激損傷是造成DM患者發(fā)生的另一重要原因[11]。而Chemerin除可調(diào)節(jié)脂類和葡萄糖代謝外，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，促進(jìn)前脂肪細(xì)胞分化為成熟脂肪細(xì)胞，影響機(jī)體能量代謝。因此明確DM合并MAFLD發(fā)病過程中氧化應(yīng)激狀態(tài)與Chemerin的關(guān)系具有重要意義。SOD及GSH均具有維持機(jī)體氧化還原穩(wěn)態(tài)平衡的作用，而MDA過度表達(dá)可造成肝臟細(xì)胞DNA損傷。已有研究指出，SOD及GSH水平降低可造成機(jī)體氧化-還原狀態(tài)失衡，加重氧化損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，DM合并MAFLD組患者SOD及GSH水平均低于對照組和DM組，MDA水平高于對照組和DM組，Chemerin與SOD、GSH呈負(fù)相關(guān)，與MDA呈正相關(guān)。提示，DM引起的氧化損傷及脂肪因子代謝異常與肝臟脂肪病變關(guān)系密切。原因可能為：脂肪病變過程中，活性氧損傷可引起下游脂質(zhì)代謝紊亂及Chemerin水平升高，釋放炎癥因子，導(dǎo)致肝臟損傷。

DM患者糖脂代謝異常發(fā)生后，其脂質(zhì)毒性可同時對肝臟及胰島細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p害，打破機(jī)體代謝免疫平衡，降低胰島素與組織中受體結(jié)合，促使胰島素敏感性下降，削弱其對血糖的調(diào)節(jié)作用[13]。另腹型肥胖可增加DM發(fā)生風(fēng)險，且VFA含量越高，DM風(fēng)險越大。已有研究指出，腹型肥胖患者VFA含量高，可分泌更多TNF-α、Chemerin等脂肪細(xì)胞因子，干擾胰島素傳導(dǎo)信號通路并對其正常生物學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生影響[14]。同時VFA堆積可導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪中β腎上腺素能受體表達(dá)高于皮下脂肪，促進(jìn)脂肪分解，產(chǎn)生更多脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，進(jìn)而脂代謝異常，促進(jìn)胰島素抵抗。且VFA除脂代謝影響外，還可分泌多種脂肪因子[15]。而Chemerin為新型脂肪細(xì)胞因子，具有炎癥調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等多種作用。本研究結(jié)果顯示，DM合并MAFLD組患者HOMA-IR、TC、TG、VFA水平高于對照組和DM組，多元回歸分析顯示，VFA是血漿Chemerin水平的影響因素。提示DM合并MAFLD患者內(nèi)臟脂肪與Chemerin相關(guān)，且可對MAFLD的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。

綜上所述，Chemerin與IL-6、VFA及SOD關(guān)系密切，參與DM合并MAFLD的病理生理過程。本研究的不足為樣本量偏小，仍有待進(jìn)一步行大樣本研究檢驗。