王學(xué)博，任紅娟，李松，陳芳，李英霞，渣盈冰，鈕冬

作者單位：南陽市中心醫(yī)院，a婦產(chǎn)科，b兒科，河南 南陽473000

卵巢癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，早期多無明顯癥狀，發(fā)病隱匿，多因惡性腹水等腫瘤轉(zhuǎn)移征象就診而獲得診斷［1］。卵巢癌的早期診斷率低、病情進(jìn)展多較為迅速，預(yù)后極差。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是臨床治療卵巢癌的常用方法，可切除肉眼可見病灶、縮小腫瘤體積，但由于晚期卵巢癌存在腹膜擴(kuò)散，細(xì)胞減滅術(shù)后仍存在微小殘余病灶、游離腫瘤細(xì)胞，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，需要在術(shù)后結(jié)合化療進(jìn)行輔助治療［2］。常規(guī)全身化療時腹腔局部藥物濃度低，對腫瘤細(xì)胞的殺滅作用差，可導(dǎo)致細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)［3］。腹腔熱灌注化療是近年來發(fā)展起來的一項局部化療技術(shù)，對易發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤效果較好。腹腔熱灌注化療是將化療藥物直接灌注于腹腔，大大提高局部藥物濃度，增強殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，并通過局部加溫以增加細(xì)胞膜通透性，有利于化療藥物滲透入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，起到良好的抗腫瘤作用［4］。本研究分析了腹腔熱灌注化療與細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌對機(jī)體血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平、T淋巴細(xì)胞亞群影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽市中心醫(yī)院2015 年8 月至2018年6月收治的晚期卵巢癌病人86例，按治療方法分為觀察組和對照組。對照組43 例，年齡（60.25±8.11）歲，范圍為35～70 歲；病程（1.28±0.33）年，范圍為5 個月至5 年；病理分型：漿液腺腺癌26例，黏液腺腺癌13 例；混合性囊腺癌4 例。觀察組43 例，年齡（60.28±8.41）歲，范圍為35～70 歲；病程（1.31±0.35）年，范圍為5 個月至5 年；病理分型：漿液腺腺癌22 例，黏液腺腺癌16 例；混合性囊腺癌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷確診為卵巢癌；（2）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)之后殘余病灶<1 cm；（3）病人一般情況能耐受手術(shù)及化療；（4）臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；（5）預(yù)計生存期≥12 個月，且卡諾夫斯凱計分（KPS）≥60分；（6）病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能或腎功能不全；（2）腹腔內(nèi)粘連、有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者；（3）造血功能障礙、精神類疾病。兩組晚期卵巢癌病人年齡、病理分型、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法兩組均行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療，取劍突至恥骨聯(lián)合切口，切除卵巢原位腫瘤，行壁層腹膜行區(qū)域性剝脫術(shù)，累及腸道者行病變腸管切除術(shù)，與重要器官粘連嚴(yán)重而無法切除者行超聲吸引法。對照組病人常規(guī)放置盆腔引流管，術(shù)后第1 天給予紫杉醇175 mg/m2靜脈化療，術(shù)后第2 天給予順鉑75 mg/m2腹腔化療（1 000 mL 生理鹽水+順鉑75 mg/m2），腹腔灌注后關(guān)閉引流管2 h 后放出化療藥液。之后每3 周采用紫杉醇+順鉑靜脈化療1 次，靜脈化療共6周期。

觀察組腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后關(guān)腹前留置4根硅膠管、固定，術(shù)后第1 天給予紫杉醇175 mg/m2靜脈化療，術(shù)后第2 天采用BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀進(jìn)行熱灌注化療，溫度43 ℃，治療過程中實時監(jiān)測溫度變化，并及時調(diào)整溫度穩(wěn)定。首先采用43 ℃生理鹽水沖洗腹腔，化療藥物順鉑（順鉑劑量為75 mg/m2+生理鹽水3 000～4 000 mL）腹腔熱灌注化療，流速250 mL/min，每次循環(huán)60～90 min，治療完畢后采用平衡鹽溶液1 000～1 500 mL 清洗腹腔，密切監(jiān)測腹腔灌注液量，保持出入平衡，未發(fā)生病人不耐受。之后每3 周采用175 mg/m2紫杉醇靜脈化療1次，共3 次，每3 周順鉑75 mg/m2腹腔熱灌注化療1次，共3 次，然后175 mg/m2紫杉醇+順鉑75 mg/m2靜脈化療3次，共計靜脈化療6周期。

1.3 觀察指標(biāo)記錄病人術(shù)中出血量、住院時間及1 年內(nèi)病人復(fù)發(fā)和死亡情況?；熃Y(jié)束后評估兩組臨床療效，檢測兩組治療前后血清VEGFA、VEGFB、VEGFC水平及靜脈血CD3+、CD4+、CD8+水平。

1.4 檢測方法分別于治療前、治療后30 d 抽取病人外周靜脈血5 mL，分為兩份，一份以8 cm 半徑3 500 r/min 離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血管內(nèi)皮生長因子VEGFA、VEGFB、VEGFC 水平（儀器：邁瑞MR-96T酶標(biāo)儀），試劑盒購自上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司。另一份血標(biāo)本加入淋巴細(xì)胞分離液，梯度離心，分離淋巴細(xì)胞，采用流式細(xì)胞術(shù)測定T 細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+，CD 細(xì)胞標(biāo)記抗體購自南京建成生物工程研究所（儀器：美國貝克曼-庫爾特Cyto?FLEX流式細(xì)胞儀）。

1.5 療效評估療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全緩解：經(jīng)治療，腫瘤完全消失，且無新病灶出現(xiàn)；（2）部分緩解：經(jīng)治療，腫瘤尺寸縮小>50%，且無新病灶出現(xiàn)；（3）穩(wěn)定：經(jīng)治療，腫瘤增大<25%，且無新病灶出現(xiàn)；（4）進(jìn)展：經(jīng)治療，腫瘤的直徑增大>25%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?完全緩解+部分緩解。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 處理，計量資料采用±s描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組等級資料比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療情況比較觀察組住院時間短于對照組，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)中出血量、1 年內(nèi)病死率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組晚期卵巢癌病人治療情況比較

2.2 兩組病人臨床療效比較觀察組整體療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組總有效率亦明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組晚期卵巢癌病人臨床療效比較

2.3 兩組病人VEGF 水平比較兩組治療前VEG?FA、VEGFB、VEGFC 水平差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后各指標(biāo)均較治療前明顯降低（P<0.001）。觀察組治療后VEGFA、VEGFB、VEGFC 水平低于對照組（P<0.001）。見表3。2.4 兩組病人T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較兩組治療前T 淋巴細(xì)胞亞群水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平及對照組治療后CD4+/CD8+水平均較治療前明顯升高（P<0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組（P<0.05）。見表4。

表3 兩組晚期卵巢癌病人血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較/（μg/L，± s）

表3 兩組晚期卵巢癌病人血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較/（μg/L，± s）

注：①與同組治療前比較，P<0.001。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)43 43 VEGFA治療前289.63±38.99 294.12±40.14 0.53 0.600治療后186.36±21.55①102.33±16.89①20.13<0.001 VEGFB治療前368.96±35.88 364.89±44.11 0.47 0.640治療后291.22±23.05①142.85±20.80①31.34<0.001 VEGFC治療前231.23±38.66 225.88±41.12 0.62 0.536治療后189.96±24.78①91.33±20.64①20.06<0.001

表4 兩組晚期卵巢癌病人T淋巴細(xì)胞亞群水平比較/± s

表4 兩組晚期卵巢癌病人T淋巴細(xì)胞亞群水平比較/± s

注：CD3+為CD3陽性細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比值，CD4+為CD4陽性細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比值。①與同組治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)43 43 CD3+CD4+治療后1.45±0.20①1.69±0.25①4.92<0.001治療前0.52±0.12 0.54±0.14 0.71 0.479治療后0.55±0.11 0.62±0.15①2.47 0.016治療前0.42±0.11 0.40±0.15 0.71 0.483治療后0.41±0.13 0.51±0.15①3.30 0.001 CD4+/CD8+治療前1.25±0.18 1.24±0.19 0.25 0.803

3 討論

卵巢癌大多數(shù)病人確診時已至晚期階段，手術(shù)和化療是目前臨床治療卵巢癌的常用方法。由于晚期卵巢癌具有腹腔種植轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征，因此在實施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后需結(jié)合化療［5］。鉑類、紫杉醇是其常用的化療藥物，常規(guī)的靜脈化療方法不能很好地處理殘余病灶及清除游離腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致卵巢癌復(fù)發(fā)［6］。

腹腔熱灌注化療是基于腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞對溫度的耐受不同這一理論，腫瘤細(xì)胞對高溫的耐受較差，43 ℃是臨界溫度，可抑制腫瘤細(xì)胞DNA 復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，對腫瘤細(xì)胞造成不可逆損害［7］。熱療可增強化療藥物活性，增加腫瘤細(xì)胞膜通透性，促進(jìn)藥物在組織間滲透，干擾腫瘤細(xì)胞代謝［8］。腹腔灌注化療藥物可提高局部藥物濃度，增強化療藥物的治療作用［9］。此外，通過大容量腹腔灌注可去除盆腹腔游離腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險［10］。

本研究中兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組手術(shù)創(chuàng)傷情況一致。采用腹腔熱灌注化療者住院時間短于對照組，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組。這提示腹腔熱灌注化療與細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。這是由于腹腔熱灌注化療通過持續(xù)循環(huán)熱灌注對腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞進(jìn)行機(jī)械性沖刷；熱效應(yīng)可引起腫瘤細(xì)胞膜蛋白變性，干擾蛋白質(zhì)、DNA、RNA合成有關(guān)［11-12］。但兩組1年內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔熱灌注化療與細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌并不能顯著降低死亡風(fēng)險。

隨訪發(fā)現(xiàn)，采用腹腔熱灌注化療者總有效率高于對照組。這一結(jié)果提示，腹腔熱灌注化療與細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌可更好地控制卵巢癌病情進(jìn)展。這是由于腹腔熱灌注化療可大大增加化療藥物的組織穿透性，提高其抗腫瘤效果［13］；并可殺滅對熱敏感的G0期細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生臨床獲益［14］。

VEGF是一種糖蛋白，包括多個亞型，VEGFA和VEGFB 具有較強的誘導(dǎo)新生血管形成的作用，為腫瘤細(xì)胞的存活、增殖提供營養(yǎng)支持，其血清水平可反映腫瘤細(xì)胞的活躍程度［15-16］。VEGFC在誘導(dǎo)新生血管形成作用較弱，但能夠誘導(dǎo)淋巴管的生成，能夠為腫瘤細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移提供條件。本研究中采用腹腔熱灌注化療者治療后VEGFA、VEGFB 及VEGFC 水平低于對照組。這一結(jié)果提示，腹腔熱灌注化療與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌可更好地抑制腫瘤新生血管和腫瘤局部淋巴管的形成，進(jìn)而阻止其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。這是由于熱效應(yīng)和化療藥物可協(xié)同抑制腫瘤組織新生血管形成，同時能夠增加腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性，使腫瘤組織發(fā)生缺氧、酸中毒、營養(yǎng)障礙而變性、壞死［17-18］。

T細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞，T細(xì)胞的分化與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，CD4 是Th2 細(xì)胞的表面標(biāo)志分子，而CD8是Th1細(xì)胞的表面標(biāo)志分子，在免疫抑制狀態(tài)下呈現(xiàn)CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比值降低［19-20］，自體免疫向Th1細(xì)胞方向漂移，而Th1 細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，Th1 細(xì)胞水平增高能夠引起免疫逃逸，降低免疫細(xì)胞對腫瘤的識別作用。Th2 細(xì)胞具有細(xì)胞毒作用，能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞進(jìn)行識別和殺傷，本研究中采用腹腔熱灌注化療者治療后CD3+T 淋巴細(xì)胞亞群、CD4+T 淋巴細(xì)胞亞群、CD4+/CD8+水平高于僅采用細(xì)胞減滅術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，腹腔熱灌注化療與細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌可更好地提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能。這是由于熱效應(yīng)可增強機(jī)體免疫功能，刺激特異性免疫反應(yīng)，進(jìn)而增強自身抗腫瘤作用［20］。

綜上所述，腹腔熱灌注化療與細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合用于卵巢癌可抑制VEGF 亞型的表達(dá)，提高T 淋巴細(xì)胞免疫功能，具有較好的臨床治療效果。