張夢凱

作者單位：廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院超聲科，廣東 廣州510000

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）又稱為首次化療、術前化療及誘導化療，是指通過阿霉素、米托蒽醌等細胞毒性藥物治療局部非轉移性腫瘤的一種全身性、系統(tǒng)性輔助治療手段［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，NAC 可有效降解乳腺癌病人病灶及區(qū)域淋巴結，且能顯著抑制腫瘤細胞的轉移活性，對提高病人保乳根治手術成功率及遠期存活率均具有積極意義［3］。同時據(jù)報道經(jīng)NAC 治療后，約有78.9%乳腺癌病人的腫瘤分期出現(xiàn)下降，腫瘤總體緩解率可達40%～94%［4］。但結合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，NAC預后仍有少數(shù)病人病情呈進行性惡化，嚴重者可出現(xiàn)局部復發(fā)或急劇死亡。因此如何對NAC 療效進行精準評價成為學術界研究的重點課題。目前病理學檢查是評價NAC 療效的金標準［5］，但穿刺活檢結果具有嚴重滯后性，因此對臨床決策的指導價值不大。而觸診則存在缺乏量化評價指標，且易受經(jīng)驗誤導，難以評估深層病灶等缺陷，導致臨床誤診多發(fā)。另外乳腺鉬靶、MRI 等影像學檢查方法對病灶大小的測量精度欠佳，且加之檢查費用相對高昂、重復使用率低等因素影響，導致臨床推廣應用受限。近年來超聲檢查評價NAC 療效受到臨床高度關注。其中據(jù)最新研究指出彩色多普勒超聲檢查與病理學檢查評價NAC 療效的符合程度較高，評價特異度及準確度也尚佳，現(xiàn)已被眾多學者推薦為評價乳腺癌病人化療療效的首選方案。但國內(nèi)關于利用彩色多普勒超聲檢查的聲像學及血流學特征評價NAC 療效還鮮有報道。故筆者就此展開研究，旨在為臨床提升多普勒超聲檢查的化療評價效果提供指導，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年4 月至2018 年4 月在廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院接受NAC 的乳腺癌病人68例。納入標準［6-7］：①全部病例均經(jīng)穿刺病理活檢證實；②治療全程均采取CEF NAC 方案治療；③均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并心內(nèi)科、腎內(nèi)科等嚴重基礎內(nèi)科疾病及其他腫瘤科疾病者；②腫瘤遠處轉移至肺、肝臟及全身骨骼者；③化療所用藥物嚴重過敏史者；④超聲監(jiān)測資料及活檢病理資料缺失及不全者。病人年齡（37.18±4.24）歲，范圍為24～65 歲；病程（4.11±0.87）年，范圍為2～7 年；TNM Ⅱ/Ⅲ期病人例數(shù)比值為5.45（24/44）；所有病人乳腺癌均為單側單病灶。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1化療方案 病人均采取CEF NAC 方案（靜脈滴注500 mg/m2環(huán)磷酰胺+50 mg/m2表柔比星+500 mg/m2氟尿嘧啶）治療3 個療程，1 周/療程。治療結束后1 d內(nèi)適時開展彩色多普勒超聲檢查。

1.2.2 超聲檢查方法 病人取平臥位，部分乳房豐滿病人在掃查乳房外側緣時可取側臥位。病人脫去上衣后平臥，充分暴露雙側乳房，同時雙側上肢上舉使腋窩暴露充分。切換機器探頭至線陣探頭，探頭頻率至7.0～11.0 MHz，采用直接掃查法，采用從上至下連續(xù)縱行掃查，然后再從內(nèi)至外連續(xù)橫行掃查，縱橫交叉以免遺漏，在掃查過程中依據(jù)病人乳房豐滿程度適當調(diào)整頻率、深度等，將聚焦調(diào)至掃查視野中部腺體層，在發(fā)現(xiàn)病灶后再調(diào)整聚焦，使病灶顯示更清晰。在三維成像下觀察并記錄病人的乳腺腫瘤的體積、邊界、惡暈征等聲像學特征。同時測定腫塊血流情況如血流分級、血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值速度（PSV）等血流動力學特征。

1.2.3 判斷標準 腫瘤體積通過長×寬×高×0.52 的橢圓體公式計算。血流豐富率參考Adler 分級標準［8］，以0 級和Ⅰ級記為血流不豐富，以Ⅱ級和Ⅲ級記為血流豐富。同期開展空芯針穿刺病理學檢查，病人NAC 療效參考RECIS 指南標準［9］，以完全緩解（CR）和部分緩解（PR）記為有效組，以疾病穩(wěn)定（PD）和疾病進展（PD）記為有效組。彩色多普勒超聲檢查與空芯針穿刺病理學檢查均由同一組人員嚴格按照相關流程及設備說明分先后完成。研究所用多普勒超聲儀（Philips iU22 型）由廣州志恒醫(yī)療科技有限公司提供。

1.3 觀察指標①比較兩組病人化療前后乳腺腫瘤體積、邊界、惡暈征等聲像學特征；②比較兩組病人化療前后血流豐富率、RI、PSV 等血流動力學特征；③彩色多普勒超聲檢查評價乳腺癌病人NAC 療效的特異度、靈敏度、準確度分析。

1.4 統(tǒng)計學方法由SPSS 21.0 統(tǒng)計，計量資料以±s表示，方差齊的兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人化療前后的乳腺腫瘤聲像學特征比較有效組化療后腫瘤體積小于無效組（P<0.05），惡暈征減輕率、邊界清晰率均高于無效組（P<0.05），見表1。

表1 兩組乳腺癌病人化療前后的乳腺腫瘤聲像學特征比較

2.2 兩組病人化療前后的乳腺腫瘤血流動力學特征比較有效組化療后乳腺腫瘤血流豐富率、PSV、RI均低于無效組，見表2。

表2 兩組乳腺癌病人化療前后的乳腺腫瘤血流動力學特征比較

2.3 彩色多普勒超聲檢查對NAC 療效的評價價值分析以空芯針穿刺病理學檢查為金標準，彩色多普勒超聲檢查評價乳腺癌NAC 療效的特異度、靈敏度、準確度分別為86.49%（32/37）、51.61%（16/31）、71.64%（48/67），詳情見表3。

表3 彩色多普勒超聲檢查對乳腺癌NAC療效的評價價值分析/例

3 討論

目前隨著對乳腺癌生物學行為認知的深入，臨床已從既往放療、根治性手術等局部治療快速發(fā)展并形成了局部及全身治療并重的綜合治療模式［10］，其中NAC 應用最為廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，NAC 可對局部區(qū)域性腫瘤細胞增殖進行抑制并誘導其凋亡，從而可使轉移灶處于休眠狀態(tài)，并降低病人腫瘤分期，現(xiàn)已成為局部晚期乳腺癌的標準治療方案［11］之一。當前關于NAC 治療乳腺癌的有效率國內(nèi)暫無官方數(shù)據(jù)支撐。臨床研究發(fā)現(xiàn)，病人預后乳腺癌化療病理學緩解率（PCR）在30%上下浮動，由此可見仍有相當部分病人經(jīng)NAC 治療后病情未得到改善甚至出現(xiàn)進行性加重［12］。而影響PCR 的具體因素學術界迄今尚無確切定論，據(jù)現(xiàn)有研究指出人表皮生長因子受體-2（HER2）陽性、乳腺癌臨床分子分型及臨床分期、紫杉醇或拉帕替尼或卡鉑等化療藥物類型及組合等與病人預后療效均存在密切關系［13］。我國每年確診為乳腺癌病人人數(shù)正逐年上升，NAC 的臨床使用率也隨之增長。目前對NAC 療效評價方法應用較多有空芯針穿刺病理學檢查、CTMRI鉬靶等影像學檢查、臨床觸診等。但出于對評價安全性、客觀性、準確性、滯后性及檢查成本等因素的考量，并據(jù)大量病例資料顯示，彩色多普勒超聲檢查評價NAC 療效的綜合優(yōu)勢顯著，但臨床關于彩色多普勒超聲檢查乳腺癌病灶的影像學指標尚存在一定爭議。近年來研究發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤聲像學及血流動力學特征用于評價病人NAC 療效具有較高靈敏度、特異度，且療效評價結果與病理學檢查高度一致［13］，筆者也就此展開研究。

彩色多普勒超聲檢查通過對乳房和腋窩及鄰近區(qū)域行多切向、多角度、高頻率連續(xù)掃查后，可將乳腺腫瘤的空間位置、形態(tài)大小等影像學信息以立體、直觀的灰階圖像顯現(xiàn)，并且成像清晰度、圖像分辨率均較為理想。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腫瘤二維聲像學特征表現(xiàn)為病灶蟹足樣或液化或細簇樣鈣化改變，導致病灶邊界結構紊亂，同時造成腫瘤內(nèi)部回聲間斷、離散，后方回聲衰減［14］。而據(jù)相關藥理研究，NAC 細胞毒性藥物可經(jīng)由腫瘤血管到達深層病灶直接降解淋巴結，并破壞癌細胞增殖并予以滅活殺傷［15］，化療敏感性信息表現(xiàn)為病人乳腺腫瘤呈多灶性退縮［16］，并伴有間質水腫、炎性浸潤等，在超聲成像下直觀反映為腫瘤軟化壞死，體積進行性減小、邊界逐漸清晰，周圍惡暈征逐漸減輕直至消失。同時彩色多普勒超聲還可對乳腺癌血流分布、阻力指數(shù)等血流動力學信息進行鑒別及定量分析的功能。對乳腺癌生物學行為研究發(fā)現(xiàn)，其是一種高度依存于豐富血供的惡性腫瘤［17］。在病理鏡下可見病灶內(nèi)部分布著眾多的粗大血動脈，并成密集網(wǎng)狀分布，且隨腫瘤生物學變化。而在NAC 治療后，化療敏感性佳的病人腫瘤新生血管會出現(xiàn)大范圍萎縮，閉塞，從而導致血運受阻，血管受壓減弱，進而導致血供不足、腫瘤增殖放緩，超聲成像表現(xiàn)為血流Adler 級Ⅱ級及Ⅲ級減少，RI和PSV 激增［18-20］。目前彩色多普勒超聲檢查的聲像學及血流動力學特征評價NAC 療效，臨床研究還未完全成熟。而筆者旨在提高彩色多普勒超聲檢查的臨床評價效果進行本次研究。首先對兩組病人聲像學特征比較，結果顯示有效組病人除腫瘤體積外，惡暈征減輕率、邊界清晰率均明顯高于無效組，并聯(lián)合兩組病人血流動力學特征比較，結果顯示有效組病人乳腺腫瘤血流豐富率、PSV、RI 均明顯低于無效組，綜合看來超聲檢查乳腺癌病人的聲像學特征及血流動力學特征有助于評價NAC 療效，且可行性及可操作性較強。其次對彩色多普勒超聲檢查的對NAC 療效的具體價值分析，結果顯示超聲評價的特異度、靈敏度、準確度分別為86.49%、51.61%、71.64%，提示超聲檢查的學流動力學特征及聲像學特征評價NAC療效的臨場價值確切，且橫向比較國內(nèi)其他檢查方法的療效評價效果，本研究結果更接近于病理學檢查，評價符合率較高。

綜上所述，通過彩色多普勒超聲檢查乳腺腫瘤的聲像學特征與血流動力學特征可準確、客觀地對乳腺癌病人NAC 療效進行評價，具有較大的臨床推廣應用價值。