黃穹瓊

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU，黑龍江 哈爾濱150001

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneu?monia，VAP）是臨床常見的醫(yī)院獲得性肺炎之一，發(fā)病后可延長病人住院時間，增加病人死亡率［1］。目前，仍缺少高效診斷VAP 的生物標(biāo)志物，因此，尋找可早期診斷VAP 且具有較高診斷價值的指標(biāo)，對提高病人生存率具有重要意義［2］。中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對感染類疾病具有早期診斷價值，其在膿毒癥急性肺損傷中呈高水平，有望成為膿毒癥急性肺損傷的潛在診斷指標(biāo)［3］。有文獻(xiàn)報道，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophils-lymphocytes ratio，NLR）在VAP 病人血液中水平升高，其有可能是影響VAP病人30 d 死亡率的危險因素，有助于臨床醫(yī)生有效評估VAP，并改善VAP 預(yù)后［4］。此外，黃夢等［5］發(fā)現(xiàn)白介素-6（IL-6）在VAP 病兒中過表達(dá)，其可能參與VAP 疾病的發(fā)生發(fā)展，IL-6 有利于VAP 病情評估。但外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 聯(lián)合診斷VAP 的研究尚未見相關(guān)報道。基于此，本研究通過初步觀察CD64指數(shù)、NLR、IL-6在VAP 病人外周血中的水平，探究三者診斷VAP 的效能，以期為臨床盡早診療VAP提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014 年5 月至2019 年4 月診治的行機(jī)械通氣重癥監(jiān)護(hù)室病人進(jìn)行研究，參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》［6］有關(guān)VAP判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)本研究最終納入149 例重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣病人進(jìn)行研究，其中7 d 內(nèi)發(fā)生VAP 的62例病人作為VAP組，年齡范圍為37～70歲。以7 d內(nèi)未發(fā)生VAP 的87 例病人為非VAP 組，年齡范圍為38～69 歲。VAP 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床病理檢查資料齊全；（3）病人或其近親屬自愿參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣不耐受，終止治療者；（2）合并嚴(yán)重免疫抑制、免疫功能缺陷、免疫低下者；（3）合并社區(qū)獲得性肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌或其他感染等基礎(chǔ)疾病者；（4）合并其他部位感染者。

非VAP 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查資料齊全；（2）病人或其近親屬自愿參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：VAP病人，其他同VAP組排除標(biāo)準(zhǔn)。

另選取該院同期70例體檢健康者為對照組，年齡范圍為37～69歲。此外，收集各組白細(xì)胞計數(shù)、體溫、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）等臨床資料。本研究獲得了所有病人近親屬知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 主要試劑與儀器CD64-FITC（貨號CD64014）購于上海浩然生物技術(shù)有限公司；人IL-6 酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒（貨號CSB-E16524h-1）購于上海恒斐生物科技有限公司。

流式細(xì)胞儀（型號CytoFLEX）購于貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司；全自動血細(xì)胞分析儀（型號RT-7600）購于上海中庸檢驗設(shè)備有限公司。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集及預(yù)處理 采集對照組、VAP 組及非VAP組清晨空腹外周血6 mL，分成兩份。一份經(jīng)肝素抗凝，進(jìn)行CD64 指數(shù)、NLR 及血常規(guī)檢查；另一份自然凝集，4 ℃3 250 r/min 離心8 min，收集上層血清于1.5 mL 凍存管中，于?20 ℃冰箱中保存，用于檢測IL-6水平。

1.3.2 檢測各組CD64 指數(shù) 向流式管中加10 μL CD64-FITC 抗體，加“1.3.1”法抗凝處理后的全血50μL，將每管細(xì)胞個數(shù)調(diào)至10 000以上，混勻，避光孵育15 min，將淋巴細(xì)胞作為內(nèi)部陰性對照，測定中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的CD64 平均熒光強度，求CD64指數(shù)。

1.3.3 檢測各組NLR 利用全自動血細(xì)胞分析儀檢測中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，記錄兩種細(xì)胞絕對值，計算NLR。

1.3.4 ELISA 檢測各組IL-6 水平 取保存于?20 ℃冰箱的血清樣本，解凍，后續(xù)檢測步驟，嚴(yán)格按照IL-6 ELISA說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計。計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗，三組比較采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義者，再利用SNK 法進(jìn)行多組間的兩兩比較；計數(shù)資料以“例”表示，行χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)性分析探索VAP 病人外周血CD64 指數(shù)、NLR 及IL-6 與CPIS 的關(guān)系；采用logistic 回歸分析VAP 發(fā)生的影響因素；采用ROC 曲線評估外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 及CPIS 對VAP 的診斷效能，并且利用Binary Logistic進(jìn)行逐步logistic 回歸分析診斷效能較高指標(biāo)產(chǎn)生各個體預(yù)測概率的新變量PRE，以PRE 為檢驗變量，診斷結(jié)果為狀態(tài)變量，以ROC 曲線評價其診斷效能。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基本資料比較各組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。與對照組相比，VAP 組白細(xì)胞計數(shù)、體溫均明顯升高（P<0.05）；與非VAP組相比，VAP組白細(xì)胞計數(shù)、體溫及CPIS均明顯升高（P<0.05）。見表1。

表1 各組基本資料比較

2.2 各組外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 水平比較與對照組及非VAP 組相比，VAP 組CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 各組外周血CD64指數(shù)、NLR、IL-6水平比較/± s

表2 各組外周血CD64指數(shù)、NLR、IL-6水平比較/± s

注：CD64 為中性粒細(xì)胞表面CD64，NLR 為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，IL-6為白介素-6，VAP為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。①與對照組比較，P<0.05。②與非VAP組比較，P<0.05。

IL-6/（ng/L）14.97±3.35 15.10±3.39 30.53±5.42①②323.96<0.001組別對照組非VAP組VAP組F值P值例數(shù)70 87 62 CD64指數(shù)2.62±0.75 2.78±0.82 6.75±1.92①②244.19<0.001 NLR 4.67±1.32 4.84±1.43 9.67±2.58①②164.71<0.001

2.3 VAP 病人外周血CD64 指數(shù)、NLR 及IL-6 與CPIS 的關(guān)系Pearson 相關(guān)性分析顯示，VAP 病人外周血CD64指數(shù)、NLR、IL-6與CPIS均呈正相關(guān)（r=0.487，P=0.008；r=0.567，P<0.001；r=0.559，P<0.001）。

2.4 影響VAP 發(fā)生的單因素及多因素分析單因素分析顯示，白細(xì)胞計數(shù)、體溫、CPIS、CD64 指數(shù)、NLR、IL-6是影響VAP發(fā)生的危險因素，多因素分析顯示，CPIS、CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 為是影響VAP 發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表3 單因素及多因素logistic回歸分析VAP發(fā)生的影響因素

2.5 外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 及CPIS 對VAP的診斷價值以臨床研究較多的VAP 指標(biāo)CPIS 為對照，ROC 曲線顯示，外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6對VAP有較高診斷效能，利用Binary Logistic 進(jìn)行逐步logistic 回歸分析CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 產(chǎn)生的新變量PRE，以PRE 為檢驗變量，診斷結(jié)果為狀態(tài)變量，以ROC 曲線評價三者聯(lián)合診斷效能，結(jié)果顯示，外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 聯(lián)合檢測VAP 的曲線下面積（AUC）為0.936，此時對應(yīng)靈敏度、特異度分別為90.3%、87.9%。詳見表4。

表4 各項指標(biāo)對VAP的診斷價值

3 討論

VAP 是機(jī)械通氣過程中一種最為常見的并發(fā)癥，以醫(yī)院獲得性感染為主要發(fā)病因素，且其發(fā)病率及病死率極高，對病人預(yù)后造成嚴(yán)重影響［7］。微生物檢查及白細(xì)胞等實驗室指標(biāo)檢測診斷效能不高，因此，尋找有效診斷VAP 的方法對提高病人生存率具有重要臨床意義。

CD64 是一種屬于免疫球蛋白家族的跨膜糖蛋白，可識別免疫球蛋白IgG，在正常生理狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞CD64 處于較低水平，但當(dāng)機(jī)體受脂多糖入侵或細(xì)菌感染時，CD64 表達(dá)水平升高［8］。有學(xué)者通過比較CD64 與白細(xì)胞等常規(guī)檢查指標(biāo)對新生兒感染的診斷價值，結(jié)果顯示CD64 指數(shù)對新生兒感染的早期診斷具有較高價值，CD64指數(shù)與常規(guī)指標(biāo)聯(lián)合可能為早期診治新生兒感染奠定基礎(chǔ)［9］。另外，有研究顯示CD64 指數(shù)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染病人外周血中水平異常，其與病人病情相關(guān)，有望成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染和病情程度的指標(biāo)［10］。以上研究表明，CD64指數(shù)異常與感染性疾病發(fā)展進(jìn)程有關(guān)，且CD64 指數(shù)有助于診斷、評估感染疾病程度。本研究中VAP 組CD64 指數(shù)呈高水平，對照組及非VAP 組CD64 指數(shù)呈低水平，提示外周血中性粒細(xì)胞CD64 可能在VAP 發(fā)病過程中起一定作用，CD64 指數(shù)有可能成為診斷VAP 的潛在指標(biāo)。分析可能原因，機(jī)體受抗原刺激后，中性粒細(xì)胞CD64 水平升高，CD64 與IgG 發(fā)生特異性結(jié)合后產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而影響中性粒細(xì)胞在VAP 發(fā)展進(jìn)程中的殺菌及吞噬作用［11］。

NLR 是外周血中性粒細(xì)胞絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值的比值，是機(jī)體在生理應(yīng)激及炎癥情況下產(chǎn)生的整合數(shù)據(jù)指標(biāo)，在早期診斷肺結(jié)核中具有重要價值，其與肺結(jié)核病情嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系緊密，其可作為感染疾病的生物指標(biāo)［12-13］。已有文獻(xiàn)報道NLR 可能是老年重癥肺炎發(fā)生不良預(yù)后的危險因素，具有一定診斷老年重癥肺炎的價值，且可較準(zhǔn)確評估病人預(yù)后及疾病嚴(yán)重程度［14-15］。以上研究表明，NLR 在炎癥類疾病中水平異常，其有利于診斷、評估炎癥性疾病的病情及預(yù)后情況。本研究中VAP 組NLR 水平明顯高于對照組及非VAP 組，提示中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞可能參與并影響VAP 的發(fā)生發(fā)展。推測中性粒細(xì)胞凋亡延遲、黏附性降低等使其在VAP 病人外周血中比例增高，而淋巴細(xì)胞凋亡加速、附壁增加使其在外周血中比例降低，兩種細(xì)胞共同促使NLR 水平升高，從而參與并影響VAP的非特異性炎癥反應(yīng)及適應(yīng)性免疫反應(yīng)。

IL-6主要是由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞所產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)，與局部炎癥反應(yīng)及機(jī)體免疫應(yīng)答密切相關(guān)，參與并影響炎癥損傷過程［16］。有關(guān)研究顯示IL-6在肺炎病人中存在差異表達(dá)，IL-6 是診斷細(xì)菌性肺炎的良好生物指標(biāo)［17-18］。本研究中VAP 組IL-6水平明顯高于對照組及非VAP 組，提示IL-6可能在VAP 發(fā)展過程發(fā)揮一定作用，其水平可能有助于診斷VAP。推測機(jī)體受到抗原刺激后，巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生大量IL-6，通過血液循環(huán)使血清IL-6 水平較高，進(jìn)而通過影響免疫、炎癥反應(yīng)促進(jìn)VAP 的發(fā)生發(fā)展。

CPIS 是一種臨床常用的VAP 診斷及病情評估指標(biāo)［19］。本研究顯示VAP 病人外周血CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 與CPIS 均呈正相關(guān)，提示VAP 病人外周血CD64指數(shù)、NLR、IL-6可能影響CPIS，可一定程度反映VAP 病人肺部感染情況。進(jìn)一步研究顯示，CPIS、CD64指數(shù)、NLR、IL-6是影響VAP 發(fā)生的獨立危險因素，提示CPIS、CD64 指數(shù)、NLR 及IL-6 水平增高均可能增加VAP 患病風(fēng)險，及時進(jìn)行CPIS，監(jiān)察CD64 指數(shù)、NLR 及IL-6 水平有助于早期診治VAP。本研究最后探究CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 及CPIS 對VAP 的診斷價值，結(jié)果顯示，CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 診斷VAP 的AUC 分別為0.853、0.882、0.818 均明顯高于CPIS的0.752，當(dāng)CD64 指數(shù)>4.75或NLR>7.69或IL-6>19.78 ng/L時，發(fā)生VAP的概率增加，提示CD64指數(shù)、NLR、IL-6對VAP診斷具有一定參考價值，且診斷價值高于CPIS。為了更好診斷VAP，本研究考察CD64 指數(shù)、NLR、IL-6 聯(lián)合診斷VAP 的價值，結(jié)果顯示，三者聯(lián)合診斷VAP 的AUC為0.936，靈敏度、特異度分別為90.3%、87.9%，提示三者聯(lián)合診斷VAP 的價值高于單獨診斷價值，三者聯(lián)合可大幅度提高VAP診斷效能。

綜上所述，VAP 病人CD64指數(shù)、NLR、IL-6水平均上調(diào)，CD64指數(shù)、NLR、IL-6可能與VAP 病情進(jìn)展密切相關(guān)，均具有一定診斷VAP 價值，三者聯(lián)合可有效提高VAP 的診斷價值。但本研究有一定不足，樣本較少，結(jié)果可能存在一定偏頗，后續(xù)將擴(kuò)大樣量進(jìn)行深入探究。