劉凌云 呂云芬 劉周一聰 韓偉黎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127

奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言系統(tǒng)，是基于社區(qū)護(hù)理實(shí)踐的一項(xiàng)綜合系統(tǒng)［1］，以解決問題程序?yàn)榭蚣?。奧馬哈系統(tǒng)是由三部分組成，分別是問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)［2］。問題分類系統(tǒng)又包含環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為4 個(gè)領(lǐng)域，包含42 個(gè)健康問題［3］。干預(yù)系統(tǒng)有四大范疇，包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測［4］。奧馬哈系統(tǒng)已得到多個(gè)官方組織和學(xué)術(shù)團(tuán)體的采納和認(rèn)可,目前已使用于多個(gè)國家和地區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu)［5-6］。被證實(shí)不僅在社區(qū)延續(xù)護(hù)理有較高的實(shí)用度，在臨床護(hù)理和臨床帶教方面也得到廣泛的應(yīng)用［7-10］。

脊髓栓系綜合征［11-12］是小兒神經(jīng)外科較為常見的一種先天性疾病，其和椎管閉合不全密切相關(guān)，脊髓尾端的牽拉和損傷，導(dǎo)致脊髓發(fā)生病理生理的改變［13］，從而使神經(jīng)功能產(chǎn)生障礙和畸形［14-15］。脊髓栓系綜合征術(shù)后，患兒因年齡較小、組織薄、哭吵頻繁，術(shù)后易引起腦脊液漏，故術(shù)后需俯臥位至少1周［16-17］?；純后w位的改變會(huì)影響患兒的舒適度及生活習(xí)慣，亦會(huì)增加護(hù)理及照護(hù)的難度。另外，由于脊髓栓系疾病的原因，可能會(huì)有神經(jīng)損傷所致的雙下肢肌力減退［18］、大小便異常［19］等癥狀，出院后需要家長延續(xù)性的進(jìn)行居家照護(hù)［20］。奧馬哈系統(tǒng)已在社區(qū)延續(xù)護(hù)理得到廣泛的應(yīng)用［21］，本研究嘗試將奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用于脊髓栓系綜合征的住院患兒中，旨在通過引入該系統(tǒng)探尋其對(duì)提高脊髓栓系綜合征住院患兒生活質(zhì)量的效果，為脊髓栓系患兒居家護(hù)理質(zhì)量打好基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2018-03—2019-12 在上海兒童醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科行脊髓栓系松解術(shù)的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脊髓栓系綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［22］，接受脊髓栓系松解術(shù)治療的患兒；（2）年齡2個(gè)月～6 歲；（3）圍手術(shù)期患兒的主要照護(hù)者為其父母。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒照護(hù)者學(xué)歷為小學(xué)及以下者；（2）合并有肛門閉鎖、肛門狹窄等肛腸疾病行腸造瘺術(shù)后的患兒。所有患兒照護(hù)者均知情同意，將158 例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組78例，男39 例，女39 例；年齡（25.91±19.2）個(gè)月。觀察組80 例，男33 例，女47 例；年齡（20.09±13.4）個(gè)月。對(duì)照組和觀察組患兒從疾病診斷、年齡、照護(hù)者學(xué)歷等比較，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組采取一般常規(guī)護(hù)理，住院期間給予飲食指導(dǎo)，圍術(shù)期健康宣教，以及一般體位護(hù)理（術(shù)后6 h 內(nèi)取平臥位，6 h 后取俯臥位，傷口拆線后可適當(dāng)下床活動(dòng)［23］）。

觀察組患兒在住院期間，入院后對(duì)其及照護(hù)者使用奧馬哈語言系統(tǒng)，從環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康行為四個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估?？偨Y(jié)統(tǒng)計(jì)患兒及照護(hù)者的護(hù)理問題分布結(jié)果。根據(jù)干預(yù)子系統(tǒng)的4 個(gè)分類下的75 個(gè)護(hù)理導(dǎo)向，針對(duì)不同問題進(jìn)行有針對(duì)的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及研究工具比較2 組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分以及患兒照護(hù)者對(duì)護(hù)理的滿意度?；純撼鲈呵埃兆o(hù)者的滿意度調(diào)查采用“患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”，此滿意度表是由：“A Patient Satisfaction Instrument：precision by replication”［24］漢化后制作而成。該問卷的Cronbach’s α=0.847,效度指數(shù)是0.89，由此可見，此問卷有較高的信度和效度［25］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法抽取符合條件的158 例患兒，采用IBM SPSS Statistics 20.0 和Microsoft Office Excel 2016 進(jìn) 行 統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)患兒和家長的一般資料進(jìn)行描述性分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、總數(shù)、百分比描述患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分以及患兒照護(hù)者對(duì)護(hù)理的滿意度，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本采用t 檢驗(yàn)，比較2 組患兒照護(hù)者對(duì)護(hù)理的滿意度差異；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)比較患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組數(shù)據(jù)分析及護(hù)理措施觀察組入院后患兒及主要照護(hù)人引入奧馬哈評(píng)估系統(tǒng)，結(jié)果顯示脊髓栓系患兒住院期間主要出現(xiàn)11 個(gè)護(hù)理問題，其中心理領(lǐng)域3 個(gè)問題，生理領(lǐng)域6 個(gè)問題，健康相關(guān)行為領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域各1項(xiàng)。80例患兒累計(jì)護(hù)理問題502項(xiàng)，平均每人6.275項(xiàng)。見表1。

表1 脊髓栓系患兒住院護(hù)理問題頻率Table 1 Frequency of inpatient nursing problems in children with tethered spinal cord

2.2 干預(yù)具體措施針對(duì)上述護(hù)理問題，根據(jù)奧馬哈干預(yù)子系統(tǒng)的4 個(gè)類型和52 個(gè)干預(yù)導(dǎo)向，對(duì)患兒提出了干預(yù)措施。見表2。

表2 干預(yù)具體措施Table 2 Specific Intervention Measures

2.3 效果評(píng)價(jià)術(shù)后對(duì)患兒家屬的滿意度、患兒住院時(shí)間、是否發(fā)生并發(fā)癥及術(shù)后疼痛程度進(jìn)行了比較。觀察組家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，患兒住院時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)和疼痛程度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組術(shù)后患兒護(hù)理效果比較Table 3 Comparison of nursing effects of 2 groups of postoperative children

3 討論

脊髓栓系松解術(shù)作為脊髓栓系綜合征治療的主要手段，其作用已得到公認(rèn)［26］。對(duì)于沒有皮膚覆蓋的脊髓外翻和脊髓脊膜膨出患兒，為了降低其感染風(fēng)險(xiǎn)，一般在患兒急診收治入院后會(huì)即刻行缺損關(guān)閉術(shù)［27］。對(duì)于處在快速生長發(fā)育期的嬰幼兒，為了降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，目前專家共識(shí)認(rèn)為：在出生半年內(nèi)應(yīng)盡早手術(shù)［28-31］。故本研究納入樣本的患兒

多為嬰幼兒。陳月香等［32］在脊髓栓系綜合征患兒圍術(shù)期照護(hù)者心理感受的質(zhì)性研究中指出脊髓栓系綜合征患兒的絕大部分照護(hù)者是缺乏照護(hù)知識(shí)技能的。脊髓栓系患兒術(shù)后需要強(qiáng)迫俯臥位，以防止腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥［33］，但由于術(shù)后體位的突然改變會(huì)降低患兒的舒適度［34-35］、引起家長的擔(dān)心、焦慮［36］，故臨床護(hù)理對(duì)患兒家屬的關(guān)注尤為重要［37］。

根據(jù)術(shù)前提出的潛在護(hù)理問題，本研究對(duì)觀察組患兒家長提前進(jìn)行了體位干預(yù)宣教。幫助患兒在術(shù)前提前習(xí)慣俯臥位和不同場景下的體位更替。腦脊液漏是脊髓栓系松解術(shù)后較常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。而俯臥位可避免新鮮傷口長期受壓，可減輕術(shù)后傷口的局部張力，能預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生［38］。且術(shù)后不同場景下的體位更替能便于照護(hù)者觀察患兒的面色、呼吸、胃納情況等，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等可及時(shí)處理，避免窒息的發(fā)生，同時(shí)也能避免患兒長期俯臥位所致的皮膚破損［39］。觀察組圍手術(shù)期多次體位宣教及合作性照護(hù)加強(qiáng)了照護(hù)者對(duì)于留置尿管及會(huì)陰部清潔的重視程度，患兒的照護(hù)者對(duì)術(shù)后體位的認(rèn)知度相對(duì)較高，體位更替也較嫻熟。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組發(fā)生尿路感染9 例，發(fā)生窒息1 例，觀察組僅2 例尿路感染、無窒息，2組均未發(fā)生腦脊液漏。

本研究中觀察組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)檩^對(duì)照組而言，護(hù)理人員對(duì)照護(hù)者宣教頻率更高，照護(hù)者接受的宣教內(nèi)容更多，對(duì)患兒的術(shù)后照顧更加有把握。而對(duì)照組照護(hù)者較晚才接受術(shù)后健康宣教，由于照護(hù)者對(duì)體位變換不夠熟練，可能導(dǎo)致患兒處于不恰當(dāng)?shù)捏w位，增加患兒的不適，以至于導(dǎo)致患兒傷口疼痛加劇。留置導(dǎo)尿管也是造成患兒疼痛的重要因素之一，提到觀察組照護(hù)者對(duì)患兒導(dǎo)尿管留置及會(huì)陰清潔更加重視，家長對(duì)患兒導(dǎo)尿管的正確維護(hù)可緩解留置導(dǎo)尿所造成的不適。所以觀察組疼痛評(píng)分較對(duì)照組更低。

本研究最后對(duì)2 組患兒照護(hù)者進(jìn)行了滿意度調(diào)查，觀察組整體滿意度遠(yuǎn)高于對(duì)照組。原因可能是通過引入奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)，護(hù)理人員對(duì)觀察組患兒及家屬進(jìn)行了詳細(xì)的護(hù)理評(píng)估和干預(yù)。如觀察組患兒傷口拆線后，在護(hù)理人員的監(jiān)督和引導(dǎo)下早期便開始下床活動(dòng)。照護(hù)者在照料患兒的同時(shí)，接受來自護(hù)理人員的健康教育及能力評(píng)估［40］，為患兒出院后的居家護(hù)理獲取最大程度的照護(hù)能力。直觀地體現(xiàn)出了護(hù)理人員人文關(guān)懷素質(zhì)，且減少了患兒的不適和并發(fā)癥，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。

奧馬哈系統(tǒng)在脊髓栓系綜合征患兒的圍手術(shù)期應(yīng)用良好，可降低患兒術(shù)后的疼痛,促進(jìn)患兒康復(fù)，并提高患兒照護(hù)者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。神經(jīng)系統(tǒng)疾病多需要患兒照護(hù)者掌握居家護(hù)理技能，以協(xié)助患兒生理功能的康復(fù)，本研究為奧馬哈系統(tǒng)在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，但本研究病種單一，若要應(yīng)用于小兒神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病，還需進(jìn)一步研究。