張 敏 張清安

荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門 448001

失眠患者逐年增加，目前已成為我國一種常見疾病，發(fā)病率為6%～10%，嚴(yán)重影響人們的生活、工作和學(xué)習(xí)，并增加社會(huì)負(fù)擔(dān)［1-2］。青少年的發(fā)病率為4%～5%［3-4］，其常伴有學(xué)習(xí)困難、情緒低落、孤獨(dú)等癥狀，嚴(yán)重影響青少年的學(xué)習(xí)和生活［5］。

目前對(duì)青少年失眠的研究較少，治療方法主要是模仿成人的治療方法，如藥物治療、認(rèn)知行為療法等。但患者多為學(xué)生，白天需要集中精力學(xué)習(xí)，且藥物也存在依賴性、易復(fù)發(fā)等問題［6］。藥物治療的代表藥品如苯二氮類，其主要原理是作用于γ-氨基丁酸受體，增加氯離子通道開放，氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多，引起細(xì)胞膜的超級(jí)化，使神經(jīng)興奮性降低，從而調(diào)節(jié)患者的睡眠，起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用。但有關(guān)研究表明，苯二氮類藥物可降低患者的注意力、警覺性、認(rèn)知能力，從而影響患者的學(xué)習(xí)［7］。因而找到一種有效的不良反應(yīng)小的治療方法迫在眉睫。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種有效物理治療睡眠的方法［21-22］，其通過脈沖磁場(chǎng)作用于大腦皮質(zhì)從而對(duì)腦功能產(chǎn)生影響，如影響神經(jīng)功能的傳導(dǎo)或者突觸，從而影響5-HT、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙增加，進(jìn)而患者睡眠-覺醒周期改善，睡眠障礙得到緩解［8］。rTMS在抑郁、焦慮和腦梗死患者中均得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)于青少年失眠患者少有研究。本研究主要是探討rTMS 聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療青少年失眠患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-03—2021-09 于湖北荊門市第一人民神經(jīng)內(nèi)科就診的120 位青少年失眠患者，患者意愿加入本研究，并簽署倫理同意書。研究組60例，對(duì)照組60例，2組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《中國失眠障礙診斷和治療指南》［9］確診為慢性失眠障礙；（2）年齡12～18歲；（3）認(rèn)知功能正常，能配合實(shí)驗(yàn)完成相關(guān)量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)疾病或繼發(fā)性睡眠障礙；（2）需長期服用其他影響睡眠藥物的患者；（3）3個(gè)月內(nèi)服用過苯二氮類藥物。

表1 2組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

1.2 方法將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60例。對(duì)照組采用行為認(rèn)知療法和偽刺激治療4周，實(shí)驗(yàn)組采用行為認(rèn)知療法和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激4 周。治療前及治療4 周后均行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢測(cè)。

1.3 認(rèn)知行為療法（1）睡眠衛(wèi)生教育：建立健康的生活方式，適當(dāng)鍛煉，不抽煙，飲酒，喝茶等，建立對(duì)失眠的正確認(rèn)知，接納失眠，不恐懼失眠；（2）刺激控制療法：不困不臥床，床上不玩手機(jī)及其他物品，如臥床20 min后仍是清醒狀態(tài)，起床活動(dòng)，有困意再臥床休息；（3）睡眠限制療法：白天不能睡覺，固定患者起床時(shí)間，09：00 點(diǎn)后有困意才能臥床；（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，全身肌肉放松，幫助入睡，經(jīng)心理治療師進(jìn)行在心理治療室對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一面談，1次/周，50～60 min/次，持續(xù)治療4周。

1.4 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激儀是武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為NS3000，選用深部線圈治療，治療頻率為低頻1 Hz，重復(fù)脈沖模式，刺激強(qiáng)度峰值刺激為1.2，磁感應(yīng)強(qiáng)度500 Gs，患者坐位或半臥位，帶上線圈帽，治療靶點(diǎn)為右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，1次/d，每次持續(xù)20 min，連續(xù)5 d后休息2 d，持續(xù)4周。

1.5 偽刺激患者治療同低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激患者，患者臥位或坐位予經(jīng)顱磁刺激儀旁，打開機(jī)器，帶上線圈帽，但是未給與脈沖刺激，治療時(shí)間及頻率同研究組患者。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表是目前通用的睡眠測(cè)評(píng)量表，其總分分?jǐn)?shù)范圍在0～21 分，分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高，表示睡眠質(zhì)量越差。記錄總分及日間功能障礙項(xiàng)目的得分，量表要求被測(cè)試患者應(yīng)在5～10 min內(nèi)完成。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）：患者夜間進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，從21：00 監(jiān)測(cè)至07：00，監(jiān)測(cè)患者的睡眠狀態(tài)，當(dāng)日禁止服用興奮類物質(zhì)，如酒精、咖啡等。根據(jù)患者監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄睡眠總時(shí)間（total sleep time，TST）、醒覺次數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，基線期2 組間計(jì)量資料比較采用Z 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后量表評(píng)分的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；2 組間治療后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較2 組患者治療后PSQI 總分及日間功能障礙得分，多導(dǎo)睡眠圖的睡眠時(shí)間，覺醒次數(shù)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of various indicators before and after treatment in the two groups of patients

2.2 2組患者治療后各指標(biāo)減分率比較實(shí)驗(yàn)組減分平均數(shù)比對(duì)照組高，2組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，提示實(shí)驗(yàn)組PSQI、日間功能障礙評(píng)分、多導(dǎo)睡眠圖中的睡眠總時(shí)間、覺醒次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 2組患者治療后各指標(biāo)減分率比較 （%）Table 3 Comparison of the reduction rate of each index in the two groups after treatment （%）

2.3 不良反應(yīng)2 組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組有1位患者出現(xiàn)頭暈，30 min后好轉(zhuǎn)。

3 討論

慢性失眠是目前睡眠障礙中最常見的一種類型，在精神障礙癥狀中第二常見［11］。失眠可造成神經(jīng)元細(xì)胞的損傷、凋亡、變性［12］，長期失眠還可影響機(jī)體的免疫功能，使機(jī)體出現(xiàn)慢性炎癥，增加感染概率［13］，引起神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，如褪黑素、乙酰膽堿等，造成學(xué)習(xí)障礙及情緒紊亂［14］。青少年的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)均需要足夠的睡眠。睡眠不足影響患者的身高、日間學(xué)習(xí)能力，導(dǎo)致患者注意力不集中、精神萎靡、學(xué)習(xí)積極性下降，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量。青少年處于生長發(fā)育期，身高、學(xué)習(xí)能力相比于成人尤其重要。目前缺乏對(duì)青少年失眠患者治療有效方法的研究。成人常用的苯二氮類藥物影響患者的注意力，記憶力等，對(duì)患者的學(xué)習(xí)造成了嚴(yán)重影響［10］。認(rèn)知行為療法是目前公認(rèn)的有效無創(chuàng)治療失眠的方法之一，其可改善患者對(duì)睡眠的認(rèn)知、改善睡眠質(zhì)量，療效持久不易反復(fù)，是目前國內(nèi)外公認(rèn)有效的方法［15］。但其需要患者的依從性高，治療師的工作量大，有時(shí)療效也欠佳。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可分為高頻刺激和低頻刺激，高頻刺激為頻率＞1 Hz，低頻刺激為頻率≤1 Hz。研究表明高頻刺激對(duì)大腦起興奮作用，低頻刺激對(duì)大腦起抑制作用［16-17］。重復(fù)經(jīng)顱刺激在抑郁癥患者中有效，不僅改善了患者的抑郁癥狀，而且對(duì)患者的睡眠也有幫助［18-19］。也有研究表明低頻rTMS對(duì)于失眠安全有效［21-22］。本研究采用低頻經(jīng)顱磁刺激刺激右側(cè)背外側(cè)，改善患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而調(diào)節(jié)患者的睡眠節(jié)律［20-38］。本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表明低頻rTMS是安全的。

本研究采用了PSQI、日間功能障礙來評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量及對(duì)日間生活的影響，同時(shí)采用PSG 的客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)患者的真實(shí)睡眠，從主觀感覺及客觀事實(shí)兩方面來評(píng)價(jià)患者的睡眠，結(jié)果顯示，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療對(duì)改善青少年失眠有明顯療效，無明顯不良反應(yīng)，患者的日間功能障礙明顯好轉(zhuǎn)。

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是目前一種有效、安全的治療青少年失眠的方法，本研究停止治療后未進(jìn)行隨訪，觀察患者失眠有無反復(fù)，后期可進(jìn)行相關(guān)研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)低頻rTMS的療效。