王 坤 孔小行 成芳芳 田健美 周衛(wèi)芳

肺炎是兒童時期最常見的疾病之一，是5歲以下兒童最常見的死亡原因，引起肺炎的病原體較多，而細菌及肺炎支原體是較為常見的兩種病原體[1，2]。胸腔積液是肺炎常見肺內(nèi)并發(fā)癥之一,其可加重肺炎患兒的癥狀及導致肺炎患兒恢復時間延長，尤其是中至大量胸腔積液患兒，其治療更加困難，給患病兒童帶來更大的身心負擔[3]。細菌感染、肺炎支原體感染所致的肺炎合并中至大量胸腔積液患兒臨床并不罕見，但關(guān)于兩種不同病原菌感染所致的肺炎合并中至大量胸腔積液患兒臨床特征及早期預測指標的研究報道較少。因此，本研究回顧性分析比較此兩種不同病原菌感染患兒的在臨床特點及實驗室檢查等方面的差異，尋找相關(guān)的預測指標，為臨床醫(yī)生早期識別、規(guī)范診治該病提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象：選取2015年6月～2020年6月在蘇州大學附屬兒童醫(yī)院住院治療的55例肺炎合并中至大量胸腔積液患兒。根據(jù)致病病原菌不同，分為細菌性肺炎合并中至大量胸腔積液組(23例，細菌組)及肺炎支原體肺炎合并中至大量胸腔積液組[32例，肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)組]。

肺炎合并中至大量胸腔積液納入標準：①胸部X線片或胸部CT檢查表現(xiàn)為肺炎；②伴有胸腔積液，中量胸腔積液(液面上緣在第4肋骨與第2肋骨前段之間)，大量胸腔積液(液面上緣在第2肋前段以上)[4,5]。排除標準：患有先天性心臟病、原發(fā)性免疫缺陷病、腎病、腫瘤、支氣管哮喘等基礎(chǔ)疾病者。

細菌感染的納入標準：痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)和(或)血培養(yǎng)(其中一種或多種方式)鑒定出明確的細菌。排除標準：入院后經(jīng)病原學檢測發(fā)現(xiàn)合并其他病原感染者。

肺炎支原體感染的納入標準：①鼻咽吸出物和(或)支氣管肺泡灌洗液MP-DNA陽性；②單份血清特異性MP-IgM抗體陽性；③起病4周內(nèi)雙份血清MP-IgG抗體滴度有4倍或以上升高；符合其中2項陽性可確診為MP感染。排除標準：入院后經(jīng)病原學檢測發(fā)現(xiàn)合并其他病原感染者。

2.研究方法：回顧性分析比較兩組患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等。

結(jié) 果

1.一般資料：細菌組患兒23例，其中男患兒12例，女患兒11例，患兒年齡11.37～132.00月齡(56.66±38.49月)；MP組患兒32例，其中男患兒17例，女患兒15例，患兒年齡49.00～174.00月齡(100.28±34.71月)；細菌組患兒年齡明顯小于MP組(P<0.001)，而兩組在性別方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，且兩組大量胸腔積液患兒所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義。23例細菌組患兒中，肺炎鏈球菌15例，金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌2例，流感嗜血桿菌1例。55例患兒既往均健康，均無基礎(chǔ)疾病(表1)。

2.癥狀、體征：55例患兒均有發(fā)熱癥狀，細菌組發(fā)熱時間為15.61±9.36天，MP組發(fā)熱時間為13.13±4.25天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。55例患兒中24例出現(xiàn)呼吸急促，其中細菌組15例(65.22%)明顯高于MP組9例(28.13%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)；而兩組患兒發(fā)生壞死性肺炎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩種病原菌感染所致中至大量胸腔積液患兒臨床特征比較

3.肺外系統(tǒng)損害：細菌組14例(60.9%)患兒出現(xiàn)肺外系統(tǒng)損害，其中消化系統(tǒng)受累8例，主要表現(xiàn)為肝功能異常、肝脾大、腹腔積液及中毒性腸麻痹，出現(xiàn)心肌損傷者7例，出現(xiàn)腎損傷者2例，血液系統(tǒng)受累4例，主要表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板計數(shù)減少；5例(21.7%)患兒同時出現(xiàn)2種及以上的肺外系統(tǒng)損害。MP組15例(46.9%)患兒出現(xiàn)肺外系統(tǒng)損害，其中消化系統(tǒng)受累12例，主要表現(xiàn)為肝功能異常、肝脾大及腹腔積液，出現(xiàn)心肌損傷者6例，4例(15.6%)患兒同時出現(xiàn)兩種及以上的肺外系統(tǒng)損害。兩組患兒肺外系統(tǒng)損害發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.305)。

4.實驗室檢查結(jié)果：(1)外周血檢查:與MP組患兒比較，細菌組患兒白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、CRP、PCT、纖維蛋白原明顯升高；而CD3+淋巴細胞百分比、CD3+CD8+淋巴細胞百分比較MP組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。(2)胸腔積液檢查：細菌組23例患兒，15例(65.22%)行胸腔閉式引流，MP組32例患兒，7例(21.88%)行胸腔閉式引流，兩組胸腔閉式引流比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001，表1)。比較細菌組與MP組患兒胸腔積液檢查，結(jié)果顯示細菌組患兒的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、乳酸脫氫酶明顯高于MP組，而葡萄糖低于MP組(P<0.05，表3)。

表2 兩種病原菌感染所致中至大量胸腔積液患兒外周血檢查比較

表3 兩種病原菌感染所致中至大量胸腔積液患兒胸腔積液檢查比較

5.治療與轉(zhuǎn)歸：所有患兒在住院期間均以抗菌藥物治療(萬古霉素、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物)，根據(jù)病情需要，部分患兒行吸氧、支氣管鏡檢查及肺泡灌洗等治療。細菌組吸氧患兒例數(shù)明顯高于MP組(P<0.001)，而支氣管鏡檢查顯示，MP組患兒形成痰栓的比例明顯高于細菌組(P=0.033)。細菌組中有3例患兒，因肺部炎癥、胸腔積液吸收欠佳行手術(shù)治療，后均體溫正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院，而細菌組患兒住院時間明顯長于MP組(P<0.001)。出院后患者定期門診隨診，其中4例患者因再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、門診隨訪影像學檢查顯示肺部炎癥長期未完全吸收等情況再次入院，其中細菌組1例，MP組3例(表1)。

6.細菌性肺炎合并中至大量胸腔積液各相關(guān)因素的臨界值：經(jīng)單因素分析后，應用兩組差異有統(tǒng)計學意義的指標繪制ROC曲線，其中胸腔積液白細胞計數(shù)、胸腔積液乳酸脫氫酶、胸腔積液葡萄糖及C反應蛋白AUC值提示存在一定的診斷價值,當胸腔積液白細胞計數(shù)≥10070.00×106/L，胸腔積液乳酸脫氫酶≥4542.20U/L，胸腔積液葡萄糖≤3.42mmol/L，C反應蛋白≥63.9mg/L時，提示該患兒肺炎旁中大量胸腔積液系細菌感染所致(表4)。

表4 細菌性肺炎合并中至大量胸腔積液預測指標的ROC臨界值

討 論

胸膜腔是由壁層胸膜和臟層胸膜形成的完全封閉的潛在性腔隙，其內(nèi)含有少量液體，該液體處于動態(tài)吸收及生成的代謝平衡中，各種病因破壞了該動態(tài)平衡，可產(chǎn)生胸腔積液[6]。胸腔積液是肺炎常見并發(fā)癥，各種病原菌均可引起，最常見的為細菌或MP感染[2]。因此，早期診斷患兒胸腔積液病因，及時進行有效治療，對于改善患兒預后、降低手術(shù)率及病死率至關(guān)重要[7]。病原學檢查為感染性胸腔積液診斷的常用方法，但臨床上陽性率常較低。因此，尋找新的預測指標至關(guān)重要。

在納入本研究病原菌明確的患兒中，MP感染居多，考慮可能與肺炎疫苗接種，患兒早期抗菌藥物的使用導致細菌培養(yǎng)的陽性率降低有關(guān)，也可能與近幾年MP感染率較高及重癥病例增多有關(guān)。在細菌組患兒中，肺炎鏈球菌感染最為多見，其次為金黃色葡萄球菌，與既往相關(guān)研究一致[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，細菌組患兒年齡明顯小于MP組，差異有統(tǒng)計學意義，而在性別方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與MP感染易發(fā)生于年長兒，另外年幼兒免疫力偏低，更易發(fā)生細菌侵襲有關(guān)[9]。細菌組患兒呼吸急促的例數(shù)和需要氧療的比例明顯高于MP組，考慮可能是因為細菌感染以肺實質(zhì)受累為主，導致肺泡壁充血水腫及肺泡腔內(nèi)炎癥滲出明顯，從而影響肺部換氣和通氣功能[10]。肺炎合并少量胸腔積液一般不需胸腔閉式引流治療，經(jīng)治療后多可自行吸收。中量以上胸腔積液經(jīng)保守治療后部分患兒吸收欠佳，如若出現(xiàn)積液量進行性增多、體溫持續(xù)不退、呼吸困難及病程遷延等，需行胸腔閉式引流治療，引流效果欠佳者需行手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，細菌組行胸腔閉式引流例數(shù)明顯多于MP組，且細菌組中有3例患兒因胸腔積液吸收欠佳行手術(shù)治療。因此，臨床上中至大量胸腔積液患兒如考慮細菌感染引起，可考慮早期行胸腔閉式引流治療。既往研究指出，MP肺炎更易形成痰栓，考慮可能與病原菌入侵后宿主發(fā)生過度的免疫炎性反應有關(guān)，本研究亦有相同的發(fā)現(xiàn)[11]。

在實驗室檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)細菌組患兒外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、PCT、CRP均高于MP組，表明細菌感染后相關(guān)炎性指標升高更加明顯。病原菌及其毒素的直接入侵可激活凝血系統(tǒng)形成高凝狀態(tài)，纖維蛋白原參與機體的凝血及血栓形成，其功能與炎性反應密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，細菌組纖維蛋白原高于MP組，故該指標在今后臨床上可用于分析不同病原菌感染。T淋巴細胞亞群在人體的免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著重要的作用，CD3+代表了外周血成熟T細胞的水平，CD4+T細胞主要是輔助T淋巴細胞，其在抗病原體感染的過程中發(fā)揮重要作用，CD8+T細胞主要為細胞毒T淋巴細胞，其通過釋放穿孔素及顆粒酶B殺傷寄生病原菌的靶細胞發(fā)揮作用；但同時其對外界抗原誘發(fā)的免疫應答反應具有抑制作用，可抑制B淋巴細胞抗體的產(chǎn)生[13]。病原菌感染人體后?？梢饳C體免疫功能紊亂，導致機體對抗原的殺傷力明顯降低，細胞免疫水平下降，無法很好地清除病原菌[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，細菌組CD3+淋巴細胞百分比、CD3+CD8+淋巴細胞百分比較MP組降低，既往研究亦有相似發(fā)現(xiàn)，考慮可能與MP感染后導致機體免疫功能處于抑制狀態(tài)有關(guān)[14,15]。在胸腔積液檢查結(jié)果方面，細菌組患兒白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、乳酸脫氫酶較MP組患兒明顯升高，而葡萄糖則明顯降低，此與既往相關(guān)研究結(jié)果基本一致[16,17]。因此，胸腔積液患兒早期行胸腔穿刺抽液相關(guān)檢查，有助于細菌和MP感染的鑒別診斷，以指導下一步治療。

對于肺炎合并中至大量胸腔積液患兒，應早期采取綜合措施積極治療。所有患兒在住院期間均以抗菌藥物足量、足療程治療(萬古霉素、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物1種或多種)，根據(jù)病情需要，部分患兒行吸氧、支氣管鏡檢查及肺泡灌洗等治療，對于考慮為難治性肺炎支原體肺炎患兒，給予使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，抑制全身過強的免疫炎性反應[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，細菌組患兒住院天數(shù)明顯多于MP組，但兩組之間的發(fā)熱時間、合并肺外系統(tǒng)損害及壞死性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。盡管病情嚴重、病程漫長，但經(jīng)綜合治療后，本研究的所有患兒均病情好轉(zhuǎn)出院。后期門診隨診，其中有4例患兒因再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促及影像學檢查示肺部炎癥長期未完全吸收等情況再次入院，其中細菌組1例，MP組3例，后均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

本研究發(fā)現(xiàn)當胸腔積液白細胞計數(shù)≥10070.0×106/L，胸腔積液乳酸脫氫酶≥4542.2U/L，胸腔積液葡萄糖≤3.42mmol/L，C反應蛋白≥63.9mg/L時，提示該患兒肺炎旁中大量胸腔積液系細菌感染所致，這為筆者在臨床中早期識別MP或細菌感染提供了一定的幫助，為早期的治療提供了指導。但該研究也有一些局限性，首先，因為本研究屬于回顧性研究，且樣本量較少，故選擇偏倚無法避免。因此，在后續(xù)的工作中，可進一步開展臨床多中心、大樣本量前瞻性研究來予以驗證，以進一步指導臨床工作。

綜上所述，與MP組比較，細菌組患兒住院時間更長，更易出現(xiàn)呼吸急促、低氧血癥，更多患兒需行胸腔閉式引流治療等。早期行胸腔穿刺抽液相關(guān)檢查，有助于細菌和MP感染的鑒別診斷，當患兒胸腔積液白細胞計數(shù)≥10070.0×106/L，胸腔積液乳酸脫氫酶≥4542.2U/L，胸腔積液葡萄糖≤3.42mmol/L，C反應蛋白≥63.9mg/L時，應高度警惕細菌感染可能，以期經(jīng)過合理的治療獲得良好的預后。