胡永鑫 馬馳 李紅雨(.延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院普通外科，陜西 延安 77400；2.陜西省寶雞市人民醫(yī)院普外肝膽胰脾外科，陜西 寶雞 72000)

急性膽囊炎主要是因膽囊管阻塞及細菌感染所導致的一種膽囊炎癥[1]。因起病迅速，并且對于患者生命安全產(chǎn)生嚴重威脅，因此在疾病確診后需采取有效措施進行治療。手術(shù)是目前臨床治療急性膽囊炎的重要方式，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)成為膽囊炎治療的重要方式，利用腹腔鏡開展手術(shù)治療，對患者機體損傷小，有利于手術(shù)后機體恢復。有研究[2]指出，在發(fā)病72 h內(nèi)(早期)開展手術(shù)治療，有利于提升治療效果。但也有研究[3]發(fā)現(xiàn)，開展延遲(發(fā)病72 h后)手術(shù)，在病情允許的情況下，對患者進行3 d以上藥物治療，當炎癥情況得到一定控制后再實施手術(shù)治療，可獲得滿意效果。本文旨在探討急性膽囊炎患者分別實施延遲腹腔鏡膽囊切除手術(shù)與早期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的急性膽囊炎患者100例，隨機分成實驗組及常規(guī)組，各50例。實驗組男23例，女27例；年齡(47.29±3.56)歲；常規(guī)組男22例，女28例；年齡(47.35±3.62)歲。納入標準：全部患者在實施臨床檢查后均被確診為急性膽囊炎[4]；存在手術(shù)適應癥者；患者及其家屬享有知情同意權(quán)，在全面掌握研究有關(guān)內(nèi)容后表示自愿簽署文書。排除標準：存在膽總管結(jié)石以及胰腺炎等疾病者；機體心肺功能較差，無法耐受手術(shù)治療者；存在手術(shù)禁忌癥者[5]；既往存在腹腔鏡手術(shù)史或是急性膽囊炎病史者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 全部患者在進入醫(yī)院后均完善相關(guān)檢查，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，均采用常規(guī)四孔法進行治療。常規(guī)組患者采取延遲(發(fā)病72 h后)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，在疾病早期患者存在嚴重炎癥或是有結(jié)石嵌頓情況存在，膽囊壁炎癥細胞浸潤和纖維組織增生，使得三角區(qū)纖維化，同時出現(xiàn)致密粘連，病情嚴重者還可出現(xiàn)三角區(qū)冰凍狀粘連，分離難度較大，利用吸引器在沖吸創(chuàng)面滲血的同時，鈍性刮除粘連。若創(chuàng)面出現(xiàn)大量滲血情況時，可使用腎上腺素混合液沖洗創(chuàng)面，發(fā)揮良好的止血效果；對于解剖結(jié)構(gòu)不清晰的患者，采用順逆結(jié)合方式將膽囊切除，若膽囊床嵌入肝臟程度較深，可將部分膽囊切除；利用電凝對殘留內(nèi)膜或是膽囊床實施地毯式灼燒，避免出血或是迷走膽管漏。實驗組患者采取早期(發(fā)病72 h內(nèi))腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，手術(shù)過程中首先對粘連進行分離，對于伴有膽囊頸部位結(jié)石嵌頓的患者，可首先使用電凝鉤進行電灼戳孔減壓治療，將膽汁充分吸出，在三角區(qū)利用鈍銳結(jié)合前后三角分離及匯合；早期炎癥三角區(qū)疏松程度尚可，因此分離難度不大，可游離出膽囊管，在游離過程中，避免電凝過度或是力量過大，防止對血管、右側(cè)肝管以及膽總管造成損傷；對于有膽囊管結(jié)石嵌頓情況者，需要將遠端膽囊切開，在取出結(jié)石后將膽囊管結(jié)扎。全部患者在手術(shù)過程匯總均依據(jù)實際情況開展對癥治療，如必要可中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)后依據(jù)病情需要決定是否置入腹腔引流管。術(shù)后48～72 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預防感染，指導患者術(shù)后早期下床活動以及進食；術(shù)后次日可予以低脂半流質(zhì)飲食，隨后逐漸恢復普食，若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐，需合理延遲進食時間。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術(shù)過程中出血量、手術(shù)時間及手術(shù)后恢復工作時間；分別于手術(shù)后1 h、12 h及24 h使用視覺模擬評分法(VAS)[6]對兩組患者疼痛感進行評估；比較兩組并發(fā)癥總出現(xiàn)率及中轉(zhuǎn)開腹率，常見并發(fā)癥有呼吸道感染、腹水、傷口感染。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標比較 常規(guī)組患者手術(shù)過程中出血量高于實驗組，手術(shù)時間及手術(shù)后恢復工作時間均長于實驗組(t=33.197、42.005、8.816，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2兩組患者術(shù)后各時期VAS評分比較 常規(guī)組患者術(shù)后術(shù)后1 h、12 h的VAS得分均高于實驗組(t=10.100、11.004、1.056，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時期VAS評分比較分]

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率比較 常規(guī)組患者出現(xiàn)呼吸道感染1例、腹水1例、傷口感染1例，發(fā)生率為6.00%；中轉(zhuǎn)開腹率為12.00%(6/50)。實驗組患者出現(xiàn)呼吸道感染1例、傷口感染1例，發(fā)生率為4.00%；中轉(zhuǎn)開腹率為10.00%(5/50)。兩組患者并發(fā)癥總出現(xiàn)率及中轉(zhuǎn)開腹率比較無明顯差異(χ2=0.211、0.102，P>0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認為，當發(fā)生急性膽囊炎時，膽囊壁會充血水腫，并且有滲出物，四周組織極易粘連，在腹腔鏡下對其進行分離，極易損傷肝臟組織、膽囊血管以及膽總管等，對患者機體損傷較大[7]。另外，還認為急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，因此傳統(tǒng)觀念認為對急性膽囊炎，需在控制炎癥后才可實施手術(shù)治療[8]。在鮑景國等[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期實施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)干預急性膽囊炎能夠減少術(shù)中出血后，有利于患者術(shù)后機體恢復。

本文結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量方面，實驗組低于常規(guī)組；在手術(shù)時間及術(shù)后恢復工作時間方面，實驗組短于常規(guī)組(P<0.05)。在術(shù)后1 h、12 h的VAS得分方面，實驗組均低于常規(guī)組(P<0.05)。表明早期開展手術(shù)可降低術(shù)中出血量，改善術(shù)后早期疼痛感，有利于患者機體恢復，可獲得良好效果。分析可知，開展延期手術(shù)治療，存在以下幾點不足：(1)抗炎藥物使用時間較長，部分患者病情可在短時間內(nèi)發(fā)生改變，因此需要在預期內(nèi)實施手術(shù)治療，可能會延長其住院時間，對其家庭經(jīng)濟造成一定壓力；(2)在使用藥物控制炎癥過程中，可能會發(fā)生膽汁性腹膜炎、膽漏、穿孔以及膽囊破裂等情況，增加疾病風險性；(3)開展延遲手術(shù)，炎癥滲出會改變成增生期，導致三角區(qū)纖維組織發(fā)生增生，進而出現(xiàn)致密粘連，增加手術(shù)操作難度，并且也極易發(fā)生并發(fā)癥；(4)對于伴有結(jié)石存在的患者，在藥物控制炎癥期間，結(jié)石可能會進入膽總管，進而誘發(fā)膽源性胰腺炎、膽管炎以及膽總管梗阻等情況，增加后續(xù)治療難度。

綜上所述，急性膽囊炎患者實施早期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)干預，能夠縮短其術(shù)后恢復時間，獲得更佳的治療效果。