施華 夏從容 陶俊(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 00040)

流行病學(xué)研究[1]表明，腦梗死的發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，目前已成為我國(guó)全部疾病死亡的首位原因。各國(guó)指南對(duì)急性腦梗死的推薦治療方案為靜脈溶栓，可應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶，但均具有一定的時(shí)間依賴性，要求在發(fā)病4.5～6 h內(nèi)應(yīng)用，溶栓開(kāi)展的越早，治療效果越理想[2]。如何通過(guò)急救流程的優(yōu)化提升急性腦梗死患者的搶救成功率，改善預(yù)后，是臨床醫(yī)務(wù)工作人員亟待解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2019年12月本院急診搶救室收治的急性腦梗死患者，隨機(jī)選取接受溶栓治療的患者90例，將2019年1—6月收治的患者設(shè)為對(duì)照組，將2019年7—12月收治的患者設(shè)為研究組，各45例。對(duì)照組男28例，女17例；年齡45～77歲，中位年齡56(50～65)歲。研究組男27例，女18例；年齡44～78歲，中位年齡55(51～64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中急性腦梗塞的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合溶栓治療指征[4]；發(fā)病6 h內(nèi)就診；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后因各種原因未能按照研究方法接受管理者；合并嚴(yán)重其他重要臟器疾患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)臨床?？萍膊」芾砺窂降牧鞒踢M(jìn)行疾病的診治及管理。研究組患者接受優(yōu)化后的急診管理方案：(1)成立24 h急性腦梗死應(yīng)急小組，以臨床護(hù)理人員、急救醫(yī)師為主，以檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科、后勤工勤為輔，定期(每個(gè)月)強(qiáng)化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范護(hù)理、醫(yī)療操作及轉(zhuǎn)運(yùn)配合等行為，并召開(kāi)1次急性腦梗死急救質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議。(2)建立急性腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑：為急性腦梗死患者建立專用的綠色通道；通過(guò)設(shè)置專用標(biāo)識(shí)指引患者進(jìn)行檢查；為患者佩戴電子識(shí)別腕帶，搜集臨床路徑各節(jié)點(diǎn)耗時(shí)情況；明確醫(yī)務(wù)人員在搶救過(guò)程中的職責(zé)分工；為患者家屬提供費(fèi)用一次性結(jié)算的通道。(3)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立信息化平臺(tái)，開(kāi)放院前、院內(nèi)雙通道。院前通道，與120指揮中心保持時(shí)時(shí)聯(lián)系，由轉(zhuǎn)運(yùn)120急救車(chē)內(nèi)同行醫(yī)生，上傳患者發(fā)病前后及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情進(jìn)展情況，最大限度為院內(nèi)人員配備到位及綠色通道開(kāi)啟提供準(zhǔn)備的時(shí)間窗；院內(nèi)通道則可通過(guò)輸入患者相關(guān)信息在線評(píng)估病情，并實(shí)時(shí)通過(guò)信息化平臺(tái)調(diào)取既往病歷，以最快的方式更全面的了解患者病情。同時(shí)通過(guò)信息化平臺(tái)在線預(yù)約影像學(xué)檢查、生化檢查等，并在線獲取檢查報(bào)告。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的入院至接診時(shí)間、入院至確診時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間。比較兩組患者溶栓前、溶栓24 h后神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度；使用Barthel指數(shù)量表[6]評(píng)價(jià)日常生活能力；使用Fugl-Meyer量表[7]評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能。比較兩組患者從入院到接受治療期間的腦血管再通率、病死率、致殘率，以及對(duì)分診流程、?？谱o(hù)理、服務(wù)態(tài)度的滿意度。

2 結(jié) 果

2.1兩組急救時(shí)間比較 研究組入院至接診時(shí)間、入院至確診時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(t=40.932、31.429、29.484，P<0.05)。

表1 兩組急救時(shí)間比較

2.2兩組溶栓前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分比較 兩組溶栓24 h后的NIHSS評(píng)分顯著低于溶栓前，Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分均顯著高于溶栓前(P<0.05)。溶栓24 h后，研究組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(t=17.980、8.719、7.133，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組溶栓前、溶栓后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分比較分，n=45]

2.3兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較 研究組腦血管再通率35.56%(16/45)、病死率2.22%(1/45)、致殘率2.22%(1/45)，對(duì)照組腦血管再通率28.89%(13/45)、病死率4.44%(2/45)、致殘率6.67%(3/45)。研究組腦血管再通率高于對(duì)照組，病死率和致殘率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.458、0.001、0.262，P>0.05)。

2.4兩組患者滿意度評(píng)價(jià) 研究組患者對(duì)分診流程、專科護(hù)理、服務(wù)態(tài)度滿意度分別為95.56%、95.56%、95.56%，對(duì)照組患者對(duì)分診流程、?？谱o(hù)理、服務(wù)態(tài)度滿意度分別為80.00%、77.78%、86.67%。研究組患者對(duì)分診流程、?？谱o(hù)理的總滿意度均顯著高于對(duì)照組(χ2=5.075、6.154，P<0.05)。兩組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度的滿意度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.235，P>0.05)。

3 討 論

相關(guān)研究數(shù)據(jù)[8]表明，我國(guó)國(guó)內(nèi)目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，導(dǎo)致急救過(guò)程中院內(nèi)延遲發(fā)生的因素主要來(lái)自于醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬方面。從醫(yī)院方面來(lái)講，就醫(yī)流程的繁瑣、醫(yī)師資源的不足、團(tuán)隊(duì)配合不佳、信息傳遞方式單一、基礎(chǔ)設(shè)施落后等因素均是導(dǎo)致的院內(nèi)流程延誤的重要原因。從醫(yī)務(wù)工作者方面來(lái)看，仍有部分臨床醫(yī)師對(duì)急性腦梗死溶栓治療的適應(yīng)征缺乏清晰的認(rèn)知，從而使患者錯(cuò)過(guò)了急救的最佳時(shí)間窗?；颊呒凹覍俜矫?，高齡、意識(shí)狀態(tài)、血壓、其他基礎(chǔ)疾病等均與急性腦梗死急救的預(yù)后效果密切相關(guān)。從管理學(xué)方面來(lái)講，醫(yī)務(wù)人員獲取知情同意的時(shí)間延遲也是造成急救過(guò)程中院內(nèi)延遲的重要因素?？梢?jiàn)，急性腦梗死的治療結(jié)局受患者、醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員等多種因素的共同影響。要通過(guò)管理流程的優(yōu)化提升急性腦梗死患者的救治效率及質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，從以上幾個(gè)方面來(lái)開(kāi)展。本院急診搶救室近年來(lái)在常規(guī)急性腦梗死急救流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的管理措施優(yōu)化。

本文結(jié)果顯示，研究組急性腦梗死患者的入院至接診時(shí)間、入院至確診時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間均明顯的縮短，說(shuō)明急救管理流程的優(yōu)化顯著加快了急性腦梗死患者的救治速度和搶救效率。研究組患者的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了優(yōu)化流程對(duì)急性腦梗死患者急救管理的必要性。然而，研究組腦血管再通率雖然高于對(duì)照組，病死率和致殘率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析為臨床入組病例數(shù)較少的因素，在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步增加樣本量再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩臐M意度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，研究組患者對(duì)分診流程、?？谱o(hù)理的總滿意度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明急診流程的優(yōu)化讓患者及其家屬感受到了急救資源管理的專業(yè)性和整體性，管理流程優(yōu)化后的每一項(xiàng)措施，都為縮短院內(nèi)急救時(shí)間、提升急救的?？乒芾硭桨l(fā)揮了積極的促進(jìn)作用。