張平 曹浩哲 曹晶 劉憲

(西安交大一附院生殖醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710061)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類以卵泡發(fā)育成熟障礙，卵子質(zhì)量差和不排卵為表現(xiàn)，常見于育齡期女性的內(nèi)分泌紊亂性疾病，也是造成無排卵性不孕癥的主要病因[1]。研究[2]顯示，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)標(biāo)準(zhǔn)，PCOS的發(fā)病率已達(dá)10%，患者多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、高雄激素血癥等臨床特征，且妊娠期合并癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群，嚴(yán)重影響女性的身體健康?？姑缋展芗に?AMH)是一種由竇前卵泡及早期竇狀卵泡產(chǎn)生的肽類生長(zhǎng)因子，在調(diào)控卵泡發(fā)育、輔助生殖等發(fā)面具有重要的調(diào)控作用，是衡量卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)之一[3]。已有研究[4]表明，AMH水平與PCOS的病理生理過程關(guān)系密切，可做為診斷PCOS的血清學(xué)標(biāo)志物。當(dāng)前有關(guān)AMH水平與PCOS患者排卵功能障礙的研究報(bào)道較多，但關(guān)于不同AMH水平的PCOS患者采用門診促排指導(dǎo)同房或人工授精治療后妊娠結(jié)局的研究較少。因此，本研究以因PCOS引起不孕的患者為對(duì)象，探討了PCOS患者AMH水平與雌激素水平及妊娠結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2019年5月本院收治的因PCOS引起不孕經(jīng)多囊門診促排卵指導(dǎo)同房或人工授精治療后妊娠的患者362例。根據(jù)AMH水平分將所有患者分為低水平組(n=121，AMH≤5.25 ng/mL)、中水平組(n=126，5.25 ng/mL10.56 ng/mL)。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≤40歲；臨床檢查符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)子宮輸卵管造影檢查證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢；在本院行門診促排卵指導(dǎo)同房或人工授精治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮發(fā)育畸形；存在其他內(nèi)分泌疾??；近3個(gè)月有接受排卵治療。

1.2方法 (1)誘導(dǎo)排卵：所有患者在月經(jīng)來潮第2～4天檢測(cè)基礎(chǔ)血清指標(biāo)睪酮(T)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)和AMH水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果在卵泡期使用來曲唑加促性腺激素(HMG)促進(jìn)排卵；從月經(jīng)第10天開始對(duì)卵泡的數(shù)目及大小、子宮內(nèi)膜類型及厚度進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)E2≥734 pmol/L、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U，并指導(dǎo)同房。(2)人工授精：行人工受精的患者每例均行2次，包括排卵前與排卵后。其中，排卵前受精：在注射HCG后24～36 h行人工授精；排卵后受精：經(jīng)B超確認(rèn)排卵后于24 h內(nèi)行人工授精。精液于無菌取精杯中在室溫下液化，對(duì)采集的精液進(jìn)行優(yōu)化，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10(106/mL的精液納入本研究，使用人工授精導(dǎo)管取優(yōu)化后的精子懸液0.30～0.50 mL，通過宮頸注入宮腔內(nèi)。術(shù)后口服地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家：Abbott Healthcare Products B.V.，H20170221，規(guī)格：10 mg)，10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用14 d。所有患者在指導(dǎo)同房或人工授精治療14 d后測(cè)定尿HCG或血HCG，HCG陽性者14 d天后行陰道超聲檢查，若宮腔內(nèi)存在孕囊或有原始心管搏動(dòng)即為臨床妊娠，并對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪跟蹤。

1.3觀察指標(biāo) 一般資料包括年齡、BMI、不孕年限及不孕類型等指標(biāo)；基礎(chǔ)激素水平包括T、LH、E2和FSH等指標(biāo)，使用電化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒對(duì)患者的基礎(chǔ)激素水平進(jìn)行檢測(cè)；子宮內(nèi)膜及排卵情況包括子宮內(nèi)膜厚度、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日E2水平和基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(AFC)等指標(biāo)；妊娠結(jié)局：比較三組臨床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排減胎情況；對(duì)影響COS患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1三組一般資料比較 不同AMH水平的PCOS患者間年齡、BMI、不孕年限和不孕類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F/χ2=1.2127、1.349、1.667、0.240，P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2三組基礎(chǔ)激素水平比較 高水平組血清T、LH、FSH水平高于低水平組和中水平組(P<0.05)；三組血清E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組基礎(chǔ)激素水平比較

2.3三組子宮內(nèi)膜及排卵情況比較 高水平組HCG日E2水平高于低水平組和中水平組(P<0.05)，AFC個(gè)數(shù)少于低水平組和中水平組(P<0.05)；三組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組子宮內(nèi)膜及排卵情況比較

2.4三組妊娠結(jié)局比較 不同AMH水平PCOS患者間臨床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排減胎情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.039、0.471、3.135，P>0.05)。見表4。

表4 三組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.5影響臨床妊娠的多因素Logistic回歸分析 年齡、AFC是影響PCOS患者臨床不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.100、2.568，P<0.05)。見表5。

表5 影響PCOS患者臨床妊娠的多因素Logistic分析

3 討 論

PCOS是臨床孕期女性常見的代謝紊亂性疾病，極易引發(fā)育齡女性的不孕不育。研究[6]表明，PCOS與下丘腦垂體軸的異常、胰島素抵抗、肥胖及卵巢相關(guān)酶的缺陷有關(guān)，但其病因病機(jī)尚未完全明確，仍待深入研究。AMH是臨床上評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，其與PCOS的關(guān)系是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。既往研究[7]顯示，排卵障礙的PCOS患者血清AMH是正常人的3～5倍，提示AMH與PCOS之間具有重要的聯(lián)系。因此，研究AMH水平與PCOS的關(guān)系，對(duì)PCOS的治療具有重要意義。

I.Cimino等[8]認(rèn)為AMH主要通過刺激下丘腦GnRH神經(jīng)元的活動(dòng)誘導(dǎo)LH的分泌，而LH的分泌也會(huì)反過來影響AMH的水平，通過引起顆粒細(xì)胞的功能紊亂導(dǎo)致AMH分泌異常。此外，AMH會(huì)通過抑制CYP19芳香化酶活性降低卵泡對(duì)FSH的敏感性，抑制雌激素產(chǎn)生，進(jìn)一步促進(jìn)代謝紊亂與排卵障礙的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，高水平組血清T、LH和FSH水平高于低水平組和中水平組，提示AMH水平與PCOS患者內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。三組血清E2水平無明顯差異，可能與AMH調(diào)節(jié)雌激素機(jī)制的復(fù)雜性有關(guān)，或存在其他分子調(diào)控機(jī)制[9]。對(duì)比三組患者的子宮內(nèi)膜及排卵情況可知，高水平組HCG日E2水平和AFC均高于低水平組和中水平組，表明AMH水平會(huì)影響PCOS患者的排卵情況。PCOS患者的卵巢一般由數(shù)量較多竇前卵泡和小竇狀卵泡構(gòu)成，數(shù)量過多的顆粒細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致PCOS患者的AMH水平異常，抑制卵泡的正常發(fā)育[10]，使得患者基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)減少。本研究中，三組患者的臨床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排減胎情況比較無明顯差異，提示AMH水平對(duì)PCOS患者的妊娠率無明顯影響，這與非PCOS患者AMH水平對(duì)妊娠率的影響不同，推測(cè)可能原因?yàn)镻COS患者AMH水平升高的程度與小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞功能受損程度相關(guān)[11]。劉盼等[12]研究了PCOS患者的內(nèi)分泌狀態(tài)對(duì)宮腔內(nèi)人工授精成功率的影響，發(fā)現(xiàn)高AMH組的妊娠率較低，低AMH組的妊娠率較高，但組間妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明AMH水平對(duì)人工授精的妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值有限。本研究對(duì)影響PCOS患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡和AFC是影響PCOS患者臨床不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清AMH和雌激素水平不是影響PCOS患者臨床不良妊娠的相關(guān)因素，進(jìn)一步表明血清AMH水平對(duì)PCOS患者妊娠結(jié)局無明顯影響。

綜上所述，AMH水平與PCOS患者的臨床癥狀相關(guān)，會(huì)影響PCOS患者的基礎(chǔ)激素水平與排卵情況，提高HCG日E2水平，降低AFC個(gè)數(shù)，但對(duì)臨床妊娠結(jié)局沒有明顯影響。