■ 李志錦 馬 昕 申志強(qiáng) 趙 琳

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足和布局不均衡是制約構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生服務(wù)體系的主要因素，也是影響人民群眾多樣化就醫(yī)需求的堵點(diǎn)和痛點(diǎn)。新一輪醫(yī)改以來，國(guó)家積極出臺(tái)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體等促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的政策措施，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享共用。新冠肺炎疫情的流行，使我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系受到嚴(yán)重沖擊，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過分中心化、急危重癥救治能力不足和基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱凸顯[1]，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和分布不均矛盾進(jìn)一步加劇，亟需加速推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉。

1 相關(guān)概念

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是指在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中質(zhì)量較高的資源[2]。參考醫(yī)療資源分類，按照資源形態(tài)可將優(yōu)質(zhì)資源分為優(yōu)質(zhì)人力資源、技術(shù)資源、設(shè)備設(shè)施資源、財(cái)務(wù)資源、信息資源、文化品牌資源、管理資源等。參考“國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃綱要”中“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，建設(shè)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，推動(dòng)省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支持縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展”等提法，按照區(qū)域范圍將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分為國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、省級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和市級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。筆者認(rèn)為，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉是指通過擴(kuò)大規(guī)模、幫扶基層等多種方式增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源規(guī)模、數(shù)量，并提高供給質(zhì)量和擴(kuò)大供給范圍。

2 研究背景

河南省人民醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)院公益屬性，積極落實(shí)醫(yī)改政策，立足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提出了建立“一院多區(qū)”集團(tuán)化和引領(lǐng)河南公益擔(dān)當(dāng)?shù)陌l(fā)展戰(zhàn)略，將推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局作為醫(yī)院未來的重點(diǎn)任務(wù)加以推進(jìn)，形成了上接國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、下聯(lián)基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，協(xié)同發(fā)展、服務(wù)同質(zhì)，線上線下同步聯(lián)合為特色的上下貫通、縱橫聯(lián)動(dòng)、一體發(fā)展的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉模式。本研究通過對(duì)河南省人民醫(yī)院醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉模式運(yùn)行方式、初步成效等方面進(jìn)行分析，研究其在提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性方面的效果和特點(diǎn)，并提出省級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的關(guān)鍵路徑，為衛(wèi)生健康部門和公立醫(yī)院提供參考依據(jù)。

3 河南省人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉模式

3.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉體系設(shè)計(jì)

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉堅(jiān)持以擴(kuò)大“增量”和提質(zhì)“存量”并重為原則，以差異化發(fā)展、質(zhì)量同質(zhì)、管理一體、線上線下融合發(fā)展等為重點(diǎn)[3]，以醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心為紐帶，采取多種形式，打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的堵點(diǎn)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給的廣度和深度。對(duì)接國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，引入品牌、技術(shù)、管理，合作共建阜外華中心血管病醫(yī)院；按照區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃籌劃建設(shè)“平急結(jié)合”為特色的新院區(qū)，與新鄉(xiāng)市平原示范區(qū)共建河南省人民醫(yī)院平原醫(yī)院，并推動(dòng)院本部與分院區(qū)一體化管理；建立互聯(lián)智慧分級(jí)診療體系，并按照托管醫(yī)院-緊密型醫(yī)聯(lián)體-遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行分級(jí)分類支持幫扶；成立河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧健康服務(wù)院（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，提高醫(yī)院服務(wù)價(jià)值與能力，擴(kuò)大服務(wù)輻射范圍。形成國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心-省醫(yī)學(xué)中心-省區(qū)域醫(yī)療中心-縣域醫(yī)療中心五級(jí)聯(lián)動(dòng)[4]，建立上下貫通、縱橫聯(lián)動(dòng)、一體發(fā)展的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉模式（圖1）。

圖1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉模式體系設(shè)計(jì)

3.2 運(yùn)行模式及效果分析

3．2．1 運(yùn)行模式。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉主要有建立分院、托管醫(yī)院、緊密型醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程協(xié)作、?？坡?lián)盟和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等形式。分院區(qū)實(shí)行一體化集中管理，按照學(xué)科共生發(fā)展、管理一體、互聯(lián)互通為重點(diǎn)，推動(dòng)院本部與分院區(qū)協(xié)同發(fā)展；托管醫(yī)院以品牌文化輸出、醫(yī)療技術(shù)幫扶和管理經(jīng)驗(yàn)輸出為重點(diǎn)，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；緊密型醫(yī)聯(lián)體以技術(shù)幫扶和人才培養(yǎng)為重點(diǎn)，提高基層醫(yī)療技術(shù)能力；遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)以遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)為基礎(chǔ)，以技術(shù)幫扶為重點(diǎn)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療幫扶；?？坡?lián)盟以?？茖２f(xié)作為紐帶，通過?？乒步?、遠(yuǎn)程醫(yī)療適宜技術(shù)推廣等多種方式，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)療服務(wù)能力；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容為重點(diǎn)，重塑和優(yōu)化線上線下醫(yī)療服務(wù)流程，構(gòu)建院內(nèi)院外、線上線下一體化的信息共享診療服務(wù)，提高醫(yī)院服務(wù)價(jià)值與能力，擴(kuò)大服務(wù)輻射范圍。

3．2．2 初步成效。（1）分院區(qū)。分院區(qū)主要包括華中阜外醫(yī)院、在建的平原醫(yī)院等，以投入運(yùn)營(yíng)的阜外華中心血管病醫(yī)院為例。阜外華中心血管病醫(yī)院是由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、國(guó)家心血管病中心與河南省人民政府合作共建，依托河南省人民醫(yī)院合建的三級(jí)甲等醫(yī)院，全面引入中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院品牌、技術(shù)、管理。自醫(yī)院開診以來，不斷填補(bǔ)省內(nèi)空白，診療水平和科研水平邁上新高度，成為全國(guó)首批國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心試點(diǎn)單位，有效擴(kuò)大了國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給。

（2）托管醫(yī)院。有效發(fā)揮省級(jí)大型醫(yī)院品牌、管理、人才、技術(shù)、服務(wù)等方面優(yōu)勢(shì)，實(shí)行院府合作，托管新蔡縣、葉縣、民權(quán)縣、潢川縣和固始縣人民醫(yī)院，托管醫(yī)院診治技術(shù)、管理水平、區(qū)域老百姓就診滿意度得到有效提升，外轉(zhuǎn)率不斷下降，全面提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力并輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效利用和患者有序就醫(yī)。以運(yùn)行三年的新蔡縣人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院豫東南分院）為例， 醫(yī)療服務(wù)能力、診療技術(shù)水平等服務(wù)能力得到較大提升。見表1。

表1 新蔡縣人民醫(yī)院托管前后主要業(yè)務(wù)指標(biāo)情況

（3）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)平臺(tái)，與省內(nèi)外130余家縣級(jí)、地市級(jí)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程診療協(xié)作。實(shí)行“醫(yī)院總會(huì)診中心+?？品謺?huì)診中心”服務(wù)模式，開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程影像等。累計(jì)開展遠(yuǎn)程視頻會(huì)診2．99萬例、遠(yuǎn)程病理7．34萬例、遠(yuǎn)程心電9．77萬例、遠(yuǎn)程影像3 346例，遠(yuǎn)程培訓(xùn)1 373場(chǎng)，疑難病例討論、腫瘤MDT 等網(wǎng)絡(luò)直播活動(dòng)162場(chǎng)。河南省人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2018年開診以來，實(shí)現(xiàn)了云門診系統(tǒng)圖文、電話、視頻等多種咨詢方式，為患者提供在線咨詢問診、預(yù)約診療、查詢信息、線上支付、藥品配送、跟蹤隨訪、康復(fù)指導(dǎo)、慢病管理等線上醫(yī)療服務(wù)。兩年來共注冊(cè)用戶15．3萬人，服務(wù)患者5．6萬余人次，在線問診5．3余萬人次，線上配送藥品696單。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)有效提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性，擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給。特別是2020年新冠肺炎疫情發(fā)生以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)在網(wǎng)上問診、支援基層等發(fā)揮巨大優(yōu)勢(shì)。

4 省級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉關(guān)鍵路徑

4.1 宏觀層面：形成區(qū)域有序規(guī)劃和政府長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制

4．1．1 加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉區(qū)域規(guī)劃。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉其目的是發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動(dòng)作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域均衡布局，提高整體衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平。因此，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉首先是在區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺或質(zhì)量不高情況下的擴(kuò)容下沉。這就要求必須加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的區(qū)域規(guī)劃，綜合評(píng)估優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的規(guī)模及形式，形成高質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，防止大醫(yī)院無序擴(kuò)容對(duì)基層醫(yī)院的虹吸，形成分級(jí)診療體系下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療擴(kuò)容下沉的良性格局[5]。

4．1．2 建立政府長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制。政府補(bǔ)償是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的重要手段。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉是落實(shí)公立醫(yī)院公益性的重要舉措，其服務(wù)性質(zhì)、正外部性及效益要求決定了必須建立長(zhǎng)效的政府補(bǔ)償機(jī)制。發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)償杠桿作用，建立以財(cái)政撥款+自籌的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，放大財(cái)政資金的撬動(dòng)引領(lǐng)作[6]；加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)償與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉結(jié)果掛鉤機(jī)制，優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)償結(jié)構(gòu)；深化醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的激勵(lì)作用，在補(bǔ)償支付、費(fèi)用控制、服務(wù)定價(jià)等方面對(duì)醫(yī)療集團(tuán)等給予傾斜。

4.2 中觀層面：建立分層分級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉生態(tài)圈

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉實(shí)踐中投入過少擴(kuò)容下沉效果有限，投入過多輸出醫(yī)院資源不足。因此，在推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉實(shí)踐中，要按照公共資源配置理論和成本效益分析，找到投入和效益的平衡點(diǎn)，建立分層分級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉生態(tài)圈，形成多方聯(lián)動(dòng)、集聚互補(bǔ)、區(qū)域共贏的擴(kuò)容下沉模式。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉生態(tài)圈分為核心圈層、緊密圈層、外圍圈層、離散圈層等，各圈層規(guī)模和數(shù)量根據(jù)牽頭醫(yī)院資源情況和當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療資源情況確定。核心圈層：主要以建立分院為主，通過外引更高等級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，做精做大核心圈層，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源總量；緊密圈層：以托管醫(yī)院為主，整體輸出管理、人才、技術(shù)、品牌等優(yōu)質(zhì)資源，做強(qiáng)緊密圈層，使其成為省內(nèi)區(qū)域醫(yī)療行業(yè)“引領(lǐng)者”；外圍圈層：以醫(yī)聯(lián)體成員為主，通過技術(shù)幫扶和人才培養(yǎng)，幫助其提升學(xué)科能力，做優(yōu)外圍圈層，形成特色鮮明的縣域醫(yī)療中心；離散圈層：以遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)成員為主，主要通過遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程心電等，提高基層醫(yī)療技術(shù)水平。各圈層通過醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體等組織，以專科聯(lián)盟和同質(zhì)化服務(wù)為抓手，依靠互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)各圈層間資源有序流動(dòng)、信息無障礙交流，最終形成集聚和互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)生態(tài)圈對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的正向作用。

4.3 微觀層面：建立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉評(píng)估評(píng)價(jià)體系

省級(jí)大型公立醫(yī)院是省域醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的龍頭單位，能夠向上承接國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、向下有效提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，是推動(dòng)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的中堅(jiān)力量。公立醫(yī)院建立以擴(kuò)容下沉規(guī)模、模式評(píng)估和擴(kuò)容下沉效果評(píng)價(jià)為核心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的評(píng)估評(píng)價(jià)體系。該體系一方面能夠使?fàn)款^醫(yī)院根據(jù)自身優(yōu)質(zhì)資源情況科學(xué)合理規(guī)劃擴(kuò)容下沉的規(guī)模和方式，在實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)和高質(zhì)量擴(kuò)容下沉的情況下，避免自身“透支”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。另一方面牽頭醫(yī)院 “自我加壓”，建立以提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力為基礎(chǔ)的擴(kuò)容下沉效果評(píng)價(jià)，能夠有力保證擴(kuò)容下沉的效果，并為擴(kuò)容下沉決策提供參考和依據(jù)。同時(shí)牽頭醫(yī)院履行了公益職責(zé)、完成了政府任務(wù)、實(shí)現(xiàn)了基層提升，進(jìn)而贏得社會(huì)聲譽(yù)，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展注入更強(qiáng)大動(dòng)力[7]。