■ 譚萍芬 蔡少華 嚴(yán)亮華 范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 陳永成

目前我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系還不夠完善，存在著不同級(jí)別中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自提供服務(wù)、缺乏溝通與系統(tǒng)管理等問(wèn)題，仍處于碎片化狀態(tài)。大部分學(xué)者關(guān)注中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的研究，很少有文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的整合路徑進(jìn)行研究。彩虹模型能系統(tǒng)地分析醫(yī)療服務(wù)體系存在的問(wèn)題，已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者在衛(wèi)生服務(wù)體系整合策略上相關(guān)研究上的認(rèn)可及使用[1-5]。因此，該研究以彩虹模型為理論基礎(chǔ)構(gòu)建研究框架，從宏觀(guān)、中觀(guān)、微觀(guān)以及支持要素4個(gè)層次分析我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題，從系統(tǒng)整合、專(zhuān)業(yè)整合、組織整合、臨床整合、功能整合、規(guī)范整合6個(gè)維度探索促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化的策略，從而為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)如何抓住機(jī)遇實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

為了保證研究文獻(xiàn)的高質(zhì)量和時(shí)效性，在中國(guó)知網(wǎng)高級(jí)檢索中以“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)”為主題詞，來(lái)源類(lèi)別為“SCI期刊、核心期刊、EI期刊、CSCD期刊、CSSCI期刊”，檢索時(shí)間為“2010-01-01－2021-04-10”，共搜索到中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)期刊論文101篇。通過(guò)全文閱讀，去除報(bào)紙及未涉及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的期刊論文，最終納入分析的期刊文獻(xiàn)81篇。

1.2 研究方法

以彩虹模型為理論基礎(chǔ)，從宏觀(guān)、中觀(guān)、微觀(guān)、支持要素4個(gè)層次，系統(tǒng)整合、專(zhuān)業(yè)整合、組織整合、臨床整合、功能整合、規(guī)范整合6個(gè)維度構(gòu)建研究框架。

2 研究框架建立

該研究主要基于彩虹模型構(gòu)建研究框架。彩虹模型由Valentijn等[6]提出，見(jiàn)圖1。該模型將醫(yī)療服務(wù)體系整合發(fā)展路徑分為宏觀(guān)、中觀(guān)、微觀(guān)及支持要素4個(gè)層級(jí)以及系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)、組織、臨床、功能及規(guī)范整合6個(gè)維度[7]。

圖1 彩虹模型

彩虹模型各維度內(nèi)容不同，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)各維度也有其具體內(nèi)容，各維度具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 彩虹模型各維度具體內(nèi)容

3 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題分析

筆者以納入研究的81篇文獻(xiàn)為原始資料，利用Excel整理出每篇文獻(xiàn)描述的問(wèn)題，然后對(duì)問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)整理。最后將整理出的數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入SPSS 23．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：我國(guó)目前中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在宏觀(guān)、中觀(guān)、微觀(guān)、支持要素4個(gè)層次都不同程度地存在一些問(wèn)題。見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在問(wèn)題分析結(jié)果

3.1 中觀(guān)層面問(wèn)題最為嚴(yán)重

研究結(jié)果顯示：中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中觀(guān)層面存在的問(wèn)題最為嚴(yán)重。有52．5%的文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中觀(guān)層面的問(wèn)題進(jìn)行了研究，涉及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)人才的缺乏、人才培養(yǎng)模式的缺乏、中西醫(yī)合作模式尚未形成、與社會(huì)辦中醫(yī)機(jī)構(gòu)的合作、各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等多方面。在中觀(guān)層面中，專(zhuān)業(yè)整合維度存在的問(wèn)題更為嚴(yán)重，有39．7%的文獻(xiàn)提及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)整合維度存在的問(wèn)題。其中最為嚴(yán)重的是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)人才缺乏、人才培養(yǎng)模式尚不成熟。根據(jù)2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒結(jié)果：2016年，我國(guó)中醫(yī)藥人員總數(shù)為61．3萬(wàn)人，其中中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師48．2萬(wàn)人，占同類(lèi)人員總數(shù)的15．1%；見(jiàn)習(xí)中醫(yī)師1．4萬(wàn)人，占同類(lèi)人員總數(shù)的6．6%；中藥師11．7萬(wàn)人，占同類(lèi)人員總數(shù)的26．6%[8]。這與《中醫(yī)藥人才發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類(lèi)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達(dá)到69．48萬(wàn)人的目標(biāo)仍然有很大差距。

3.2 支持要素層面問(wèn)題位居第二

各支持要素是支撐中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的基礎(chǔ)。然而，研究結(jié)果表明：我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)支持要素層面仍存在許多問(wèn)題。有43．5%的文獻(xiàn)對(duì)支持要素層面的問(wèn)題進(jìn)行了研究，其中功能整合維度問(wèn)題占比25．6%，規(guī)范整合維度問(wèn)題占比17．9%。我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)功能整合維度存在的問(wèn)題：信息化建設(shè)仍需加強(qiáng)、資源配置不合理、資金投入不足、績(jī)效考核系統(tǒng)有待完善等。有研究表明，各級(jí)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已建、在建和擬建的應(yīng)用系統(tǒng)眾多， 統(tǒng)一規(guī)劃缺乏， 各自為政建設(shè)， 信息孤島和信息煙囪現(xiàn)象嚴(yán)重[9]。中醫(yī)藥資源配置不合理， 中醫(yī)醫(yī)療資源較多集中于東部地區(qū)， 而中西部地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療資源仍處于較低水平， 限制了中醫(yī)藥服務(wù)水平的提升， 影響著中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系整體功能的發(fā)揮[10]。我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療規(guī)范維度存在的問(wèn)題：人才激勵(lì)機(jī)制不健全、中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有待加強(qiáng)及社會(huì)辦醫(yī)監(jiān)管力度不夠等。

3.3 宏觀(guān)層面問(wèn)題不容忽視

宏觀(guān)層面是對(duì)整個(gè)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)規(guī)劃，從而推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的整合。但是，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)宏觀(guān)層面的問(wèn)題不容忽視。有34．6%的文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)宏觀(guān)層面的問(wèn)題進(jìn)行了研究。其中，主要的問(wèn)題：推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)整合的相關(guān)配套政策缺乏、體制機(jī)制不健全、中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)不健全等。在涉及對(duì)系統(tǒng)整合維度問(wèn)題進(jìn)行研究的27篇文獻(xiàn)中，有20篇文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在系統(tǒng)整合維度、相關(guān)配套政策方面問(wèn)題最為嚴(yán)重，其中包括政府對(duì)相關(guān)政策的執(zhí)行力度不夠、法律法規(guī)的缺失、相關(guān)政策的缺失、政策之間不協(xié)調(diào)等多個(gè)方面。

3.4 微觀(guān)層面問(wèn)題仍需重視

微觀(guān)層面主要包括臨床整合維度，而中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)臨床整合維度主要包括以患者需求為核心，要發(fā)揮中醫(yī)藥特色等多個(gè)方面。但是，研究表明我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)微觀(guān)層面也或多或少地存在一些問(wèn)題，仍需要重視。在納入分析的81篇文獻(xiàn)中，有19．5%的文獻(xiàn)對(duì)這方面的問(wèn)題進(jìn)行了研究。其中，主要問(wèn)題：未突出中醫(yī)藥特色；中醫(yī)項(xiàng)目數(shù)目缺少，不能滿(mǎn)足廣大患者的需要等。在2012版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中9 360個(gè)項(xiàng)目， 中醫(yī)類(lèi)的項(xiàng)目只有337項(xiàng)， 僅占3．6%[11]。這說(shuō)明在微觀(guān)層面，中醫(yī)項(xiàng)目數(shù)目的缺少問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重。而中醫(yī)藥特色未充分體現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題表現(xiàn)在多方面，如醫(yī)院考核中中醫(yī)藥特色不突出、在提供服務(wù)時(shí)，中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)未充分發(fā)揮、具有中醫(yī)特色的醫(yī)療設(shè)備利用率低、專(zhuān)科專(zhuān)病特色建設(shè)落后等。

4 討論與建議

4.1 系統(tǒng)整合：完善相關(guān)配套措施

由于現(xiàn)行許多政策尤其是醫(yī)保政策對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)整合的推動(dòng)力有限；大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未能提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)， 服務(wù)數(shù)量較少， 服務(wù)面較窄， 服務(wù)能力普遍較弱[12]。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系在系統(tǒng)維度上存在相關(guān)配套政策不健全；體制機(jī)制不健全，統(tǒng)籌推進(jìn)力度不夠；中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)不健全等問(wèn)題等。因此，系統(tǒng)整合維度推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力的提升與優(yōu)化首先應(yīng)完善相關(guān)政策法規(guī)，明確各項(xiàng)政策的執(zhí)行細(xì)則，加強(qiáng)部分政策對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的傾斜度，如調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、適度擴(kuò)大中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)范圍。同時(shí)，政府要注重頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)劃，探索中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)管理模式，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，如拓寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)面、努力從各方面提升基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等。

4.2 專(zhuān)業(yè)整合：建立人才培養(yǎng)體系

數(shù)量充足、高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才是促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力提升、優(yōu)化的關(guān)鍵資源。但是，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在中醫(yī)藥人才素質(zhì)、還是中醫(yī)藥人才數(shù)量方面，我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)仍然處于缺少的狀態(tài)。因此，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化在專(zhuān)業(yè)整合維度應(yīng)圍繞建立人才培養(yǎng)體系展開(kāi)。應(yīng)加快構(gòu)建中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機(jī)銜接，師承教育貫穿始終的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系[13]。在中醫(yī)藥院校教育方面，鼓勵(lì)各院校之間合作交流，相互借鑒，共同探討適宜的中醫(yī)藥學(xué)校教育，提高院校教育人才與實(shí)際需求中醫(yī)藥人才的契合度。在畢業(yè)后教育方面，定期對(duì)在職的中醫(yī)藥人才進(jìn)行培訓(xùn)、考核，建立中醫(yī)藥人才的流動(dòng)就業(yè)體系，鼓勵(lì)基層中醫(yī)藥人才到大醫(yī)院學(xué)習(xí)，到高校接受理論知識(shí)的再教育；同時(shí)，引導(dǎo)大醫(yī)院中醫(yī)藥專(zhuān)家到基層開(kāi)展講座，提高基層中醫(yī)藥人才的服務(wù)能力。師承教育是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的重要方式，應(yīng)支持國(guó)醫(yī)大師及其他中醫(yī)藥方面專(zhuān)家尤其是民間確有專(zhuān)長(zhǎng)的中醫(yī)藥專(zhuān)家從事師承教育，將自己的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)傳給下一代，減少優(yōu)秀中醫(yī)藥技術(shù)的失傳率。

4.3 組織整合：探索機(jī)構(gòu)協(xié)作模式

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化離不開(kāi)各類(lèi)型、各層級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互協(xié)作。因此，在彌補(bǔ)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在組織整合維度的不足方面，應(yīng)探索中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作模式。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作模式應(yīng)圍繞如何推動(dòng)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作、中西醫(yī)結(jié)合、鼓勵(lì)社會(huì)辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入三方面展開(kāi)。首先，不同層級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作可以借鑒各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，如上?！?+1+1”模式。其次，在中西醫(yī)結(jié)合方面，在中醫(yī)適宜的病種上，應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)的主導(dǎo)地位，如在分級(jí)診療中應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)在基層首診和后期康復(fù)護(hù)理的重要作用。最后，在與社會(huì)辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作上，非基本的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)力量加入，注重公平，盡可能地給予其平等的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)。

4.4 臨床整合：增加服務(wù)項(xiàng)目+發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)

研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在著中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目偏少、特色優(yōu)勢(shì)未充分發(fā)揮的問(wèn)題。因此，在臨床整合維度，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化上應(yīng)從增加中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)兩方面展開(kāi)。對(duì)于中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)了解患者對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)各方面的需求，從患者需求出發(fā)，增加中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的種類(lèi)和可選擇性，如可以嘗試“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)包+個(gè)性包”模式，為患者提供個(gè)性化的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)在許多疾病治療上有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，離不開(kāi)中醫(yī)藥特色的發(fā)揮。如在疾病預(yù)防上，中醫(yī)可以發(fā)揮調(diào)理的作用；各中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可設(shè)置特色專(zhuān)科科室，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

4.5 功能整合：重視信息化建設(shè)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了“十一五”“十二五”“十三五”中醫(yī)藥信息化發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃， 《“十二五”國(guó)家政務(wù)信息化工程建設(shè)規(guī)劃》首次納入中醫(yī)藥信息化工程[14]。這說(shuō)明信息化在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮的作用越來(lái)越重要。但是，目前我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中的信息化建設(shè)比較缺乏。因此，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化必須重視信息化建設(shè)。首先應(yīng)搭建患者信息共享平臺(tái)，建立中醫(yī)電子健康檔案、中醫(yī)電子病歷，方便各醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解患者的病史，為不同中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作、病人健康的維護(hù)提供技術(shù)支持。同時(shí)，需建立中醫(yī)藥資源監(jiān)測(cè)平臺(tái)。我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在著資源分配不均勻的問(wèn)題，通過(guò)資源監(jiān)測(cè)平臺(tái)，有助于政府了解中醫(yī)藥資源的分布，從而合理分配中醫(yī)藥資源，減小各地、城鄉(xiāng)資源分布的差異，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的整體能力。

4.6 規(guī)范整合：重建人才激勵(lì)機(jī)制

中醫(yī)藥人才工作積極性的高低影響中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力的高低。因此，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)的人才激勵(lì)機(jī)制非常重要。然而，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)人才激勵(lì)機(jī)制缺乏、激勵(lì)作用不明顯。因此，重建人才激勵(lì)機(jī)制是改善規(guī)范整合維度薄弱環(huán)節(jié)、推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化的必然選擇。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部可以探索適宜的薪酬激勵(lì)機(jī)制， 如制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將中醫(yī)適宜技術(shù)使用情況、慢性病中醫(yī)管理納入管理考核標(biāo)準(zhǔn)， 有效提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性[15]。同時(shí)，應(yīng)探索薪酬之外的激勵(lì)機(jī)制，如榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等?？梢酝ㄟ^(guò)加強(qiáng)宣傳，在社會(huì)營(yíng)造“信中醫(yī)、重中醫(yī)、用中醫(yī)”的氛圍，增加患者對(duì)中醫(yī)的信賴(lài)度，提高中醫(yī)藥從業(yè)人員的獲得感、滿(mǎn)足感等。