■ 郭儒雅 杜圣普 姜 雪 金昌曉

近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)和健康的期望值大幅提升[1]。為了合理分流患者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合重組和成本效益的最大化，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升資源配置效率以及診療的公平性、可及性和可負(fù)擔(dān)性，從根本上緩解“看病貴、看病難”的需求問題[2-3]，公立醫(yī)院從20世紀(jì)80年代便開始了公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的新探索[1]，在組建不同形式的醫(yī)院集團(tuán)實(shí)踐中不斷摸索新思路。通過新建、托管等方式，不少公立醫(yī)院已經(jīng)成功發(fā)展為多院區(qū)醫(yī)療集團(tuán)格局[4]，在集團(tuán)化運(yùn)營模式的實(shí)踐上做了很多有益的嘗試，積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)[5]。醫(yī)院集團(tuán)化作為現(xiàn)階段推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革的有效方式，現(xiàn)已成為推動(dòng)我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。

組建醫(yī)院集團(tuán)，倡導(dǎo)精益化管理模式，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)作，是新形式下為解決患者就醫(yī)需求快速增長(zhǎng)與醫(yī)院有限診療服務(wù)能力之間矛盾值得探索的有力手段[6]。作為分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體政策落地的重要載體之一[2-3]，大型公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)化成為健康中國戰(zhàn)略“十四五”規(guī)劃的必然布局。

1 公立醫(yī)院集團(tuán)化概念與組建模式

公立醫(yī)院集團(tuán)化是指3所及以上具有法人資格的公立醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體，以某種紐帶（如契約、產(chǎn)權(quán)等）組合在一起[2]，聯(lián)合組成具有隸屬或連鎖關(guān)系的醫(yī)院組織，即多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具有共同資本或管理模式的基礎(chǔ)上，制定統(tǒng)一共同遵守的章程，確立相同的法人代表和統(tǒng)一的組織機(jī)構(gòu)[7-8]，實(shí)現(xiàn)信息共享、人力、技術(shù)、管理、服務(wù)優(yōu)勢(shì)及良好社會(huì)基礎(chǔ)等各類資源優(yōu)化配置，形成具有一定公益性質(zhì)和規(guī)模效益、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一體[9-10]。醫(yī)院集團(tuán)是現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)增到一定程度的必然產(chǎn)物，是增強(qiáng)醫(yī)藥資源利用率、提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力的一種重要途徑[8]。

當(dāng)前我國醫(yī)院集團(tuán)組建模式分為以技術(shù)、經(jīng)營權(quán)、產(chǎn)權(quán)、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為聯(lián)結(jié)四類[2-3]。這些醫(yī)院集團(tuán)采取托管經(jīng)營、松散協(xié)作、聯(lián)合兼并、資產(chǎn)重組等模式，通過新技術(shù)新業(yè)務(wù)的傳授、管理方式的滲透、治理機(jī)制的改革等一系列舉措，形成一個(gè)技術(shù)高超、精益管理、服務(wù)到位、功能完善、充分發(fā)揮規(guī)模效益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)體[9-10]，實(shí)現(xiàn)各成員整體經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的全面提高。

按照集團(tuán)化管理和運(yùn)作模式的區(qū)別，可以將集合體劃分為緊密型、半緊密型、松散型等形式[2]，按照整合方式的區(qū)別可將醫(yī)院集團(tuán)劃分為橫向模式和縱向模式[9]。

2 公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的歷史背景和政策演變

公立醫(yī)院是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要陣地。在數(shù)十年公立醫(yī)院發(fā)展歷程中，醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展最早可追溯到1984年7月沈陽市成立的全國首個(gè)醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，這也是協(xié)作性醫(yī)院集團(tuán)的雛形[1]，作為資源重組的新模式，在探索解決當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生需求問題上充分發(fā)揮了其優(yōu)越性[6]。1996年南京成立鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，標(biāo)志著我國醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)正式開始[1，11-12]。2000年國務(wù)院體改辦等出臺(tái)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)建設(shè)。該意見出臺(tái)后，一些國內(nèi)一流公立醫(yī)院開始了集團(tuán)化初步的探索嘗試[1，8]。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的印發(fā)正式拉開了新醫(yī)改序幕，國內(nèi)部分大型公立醫(yī)院通過合作、合并、共建、托管等不同方式開始大規(guī)模探索醫(yī)院集團(tuán)化改革的發(fā)展路徑[8]。經(jīng)歷了萌芽期、探索期、發(fā)展期、新醫(yī)改期4個(gè)發(fā)展階段的不斷實(shí)踐，我國公立醫(yī)院在集團(tuán)化建立模式、運(yùn)作方式、治理理念等方面積累了不少成功經(jīng)驗(yàn)。詳見表1。

表1 我國公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展歷程和政策演變[1,6,8-9,11-16]

3 新時(shí)期公立醫(yī)院集團(tuán)化創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)與特色模式

新一輪醫(yī)改以來，全國多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛推進(jìn)分級(jí)診療集團(tuán)化發(fā)展進(jìn)程，部分發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院成為了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革戰(zhàn)線的急先鋒，率先利用自身特色優(yōu)勢(shì)走出了各自的創(chuàng)新發(fā)展路子。

3.1 統(tǒng)籌推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以聯(lián)合兼并模式為主體打造醫(yī)院集團(tuán)

以上海瑞金醫(yī)院為代表的聯(lián)合兼并型醫(yī)院集團(tuán)，通過醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐模式成功實(shí)現(xiàn)了患者的分級(jí)診療。2011年上海建立“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”。瑞金醫(yī)院通過聯(lián)合模式整合盧灣區(qū)中心醫(yī)院，并通過兼并形式將市政醫(yī)院納入集團(tuán)，以資本和長(zhǎng)期經(jīng)營管理權(quán)為紐帶，由集團(tuán)直接經(jīng)營管理成員機(jī)構(gòu)[5]。各機(jī)構(gòu)以統(tǒng)一的章程為范本，以內(nèi)部管理運(yùn)營、技術(shù)輸出為聯(lián)結(jié)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制。資源整合方面，專家和技術(shù)人員在集團(tuán)內(nèi)柔性流動(dòng)，財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，搭建統(tǒng)一的后勤保障平臺(tái)。以信息互聯(lián)互通為基礎(chǔ)，開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約掛號(hào)等。2020年8月，“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體第七次理事會(huì)通過了《“瑞金-盧灣”緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案》，通過了“1+1+8”黃浦模式，以醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)為決策機(jī)構(gòu)，以醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中心為日常管理機(jī)構(gòu)，依托8大專委會(huì)聯(lián)通平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)療、藥事、信息、醫(yī)保、人力資源、績(jī)效、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等專項(xiàng)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理，“三縱兩橫一支撐”緊密融合型一體化管理機(jī)制。打造六大慢病中心，積極探索轄區(qū)內(nèi)“一個(gè)病種、一種管理模式”的健康服務(wù)機(jī)制。

3.2 以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革為契機(jī)，保障分級(jí)診療的切實(shí)落地

統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是深化醫(yī)改的關(guān)鍵步驟。2015年8月，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，以醫(yī)改為契機(jī)，創(chuàng)新性地將羅湖區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、老年病醫(yī)院等5家區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和下屬數(shù)十家社康機(jī)構(gòu)，組建統(tǒng)一法人的緊密型醫(yī)療集團(tuán)[10，17]，啟動(dòng)了深圳首家基層醫(yī)療集團(tuán)改革。

2016年起，深圳市醫(yī)保局率先在羅湖醫(yī)院集團(tuán)試行醫(yī)?；稹翱傤~管理，結(jié)余留用”，將下一年度預(yù)算花費(fèi)的醫(yī)保資金預(yù)付給集團(tuán)，年底若有結(jié)余，集團(tuán)可留用，這種做法充分調(diào)動(dòng)了集團(tuán)基層成員主動(dòng)管理好居民健康、落實(shí)分級(jí)診療的積極性。羅湖醫(yī)療集團(tuán)開始把重心向基層傾斜，向社康中心傾斜，讓社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員盡量在家門口把居民的身體問題解決好，真正成為居民健康的“守門人”[17]。

3.3 以優(yōu)勢(shì)?？茷橐I(lǐng)，帶動(dòng)輻射全國多地服務(wù)能力的提升

北京兒童醫(yī)院于2013年5月牽頭成立了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，成為了首批以優(yōu)勢(shì)?？茷橐I(lǐng)、帶動(dòng)輻射全國多地兒科學(xué)科發(fā)展的成功案例。通過與不同省市兒童保健中心、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，本著?？苾?nèi)部“專家、醫(yī)療、科研、教學(xué)”四大共享的理念，建立“橫向優(yōu)質(zhì)資源統(tǒng)籌、縱向優(yōu)質(zhì)服務(wù)延伸”的三級(jí)集團(tuán)化網(wǎng)絡(luò)[1]，真正做到以優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展輻射帶動(dòng)我國的婦兒醫(yī)療服務(wù)的綜合平臺(tái)建設(shè)、推動(dòng)兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)與國際接軌，力求各地患者都能夠就近享受到高質(zhì)量的兒科學(xué)診療服務(wù)[1]，真正解決醫(yī)療資源分布不均的難題。

4 公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展現(xiàn)存問題

經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展變革，醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展新模式不斷完善，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源重整、優(yōu)化區(qū)域間配置，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，緩解區(qū)域患者就診壓力方面取得了突破性進(jìn)展[4]。但是部分醫(yī)院先后面臨了管理經(jīng)營上的一些困難和挑戰(zhàn)，如何科學(xué)同質(zhì)化管理、擴(kuò)大規(guī)模效應(yīng)、提升服務(wù)能力，是當(dāng)前集團(tuán)醫(yī)院負(fù)責(zé)人亟需解決的難題[4]。目前一些醫(yī)院集團(tuán)管理方式上的挑戰(zhàn)，很大程度源于治理機(jī)制變更不徹底，資產(chǎn)管理權(quán)、人事權(quán)等隸屬不同機(jī)構(gòu)，為集團(tuán)內(nèi)部資源的共享與整合帶來一定難度[1]。此外，部分基層成員醫(yī)院還存在醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力不過硬的情況，使得廣大人民群眾的認(rèn)同感和信任感大打折扣，出現(xiàn)“轉(zhuǎn)下來、接不住”的局面。再者，開設(shè)分院（或院區(qū)）后，需要派駐較多醫(yī)務(wù)人員和行政人員，一些醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)不足，籌備階段人力資源緊張，壓力較大。隨著醫(yī)院體量的擴(kuò)大，工作量大幅增長(zhǎng)，超負(fù)荷勞動(dòng)加大了人員隊(duì)伍的不穩(wěn)定性[4]。最后，大多數(shù)醫(yī)院以兼并重組的方式形成的醫(yī)院集團(tuán)，由于成員醫(yī)院都有各自的文化底蘊(yùn)，合并后易產(chǎn)生文化沖突，需要進(jìn)一步磨合[4]，難以短時(shí)間內(nèi)形成合力。

5 公立醫(yī)院集團(tuán)化的建議

5.1 大刀闊斧推進(jìn)治理機(jī)制改革，明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系，推動(dòng)資產(chǎn)重組

20世紀(jì)80～90年代以來，公立醫(yī)院一直在集團(tuán)化改革道路上不斷探索嘗試，但是由于大部分不涉及資產(chǎn)重組和治理機(jī)制的創(chuàng)新[1]，沒有建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，無法徹底推動(dòng)公立醫(yī)院改革的全面深化。醫(yī)院集團(tuán)建立在確立唯一法人代表、明確行政隸屬關(guān)系和經(jīng)營模式的方式的基礎(chǔ)上更為穩(wěn)固，這樣與松散型的醫(yī)院集團(tuán)相比，人、財(cái)、物可合理合規(guī)地橫向流動(dòng)和縱向下沉，保障內(nèi)部資源高效運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。

5.2 注重人才梯隊(duì)建設(shè)，推動(dòng)人事制度改革

公立醫(yī)院最大的資源優(yōu)勢(shì)就是醫(yī)學(xué)人才[1]。醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)應(yīng)高度重視人才梯隊(duì)的建設(shè)，制定干部選拔任用辦法、高層次人才引進(jìn)政策，定期援派知名專家在院區(qū)、分院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展門診和手術(shù)，搭建醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，從政策層面和物質(zhì)層面雙重給予大力支持，建立成員單位互派進(jìn)修人員的機(jī)制。在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)一步推動(dòng)人事制度改革，建立一致的人事任免和薪酬制度，探索合理途徑，建立各院區(qū)、分院與本部的同質(zhì)化晉升機(jī)制和職稱評(píng)比機(jī)制，推動(dòng)集團(tuán)化人事管理綜合能力現(xiàn)代化[10，18]。

5.3 堅(jiān)持以人為本的宗旨，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力和認(rèn)可度

集團(tuán)化內(nèi)部基層醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)能力尚處于提升階段，與人民群眾期望存在一定差距，另外也因?yàn)槿罕妼?duì)集團(tuán)的認(rèn)知和信任度問題，會(huì)使得院區(qū)和分院的工作向縱深開展存在一定挑戰(zhàn)[1]。公立醫(yī)院可以通過同質(zhì)化定期培訓(xùn)、開展繼續(xù)教育培訓(xùn)班、人員進(jìn)修等方式，把先進(jìn)的技術(shù)手段帶到基層，促進(jìn)基層醫(yī)院疑難疾病診治能力的提升，讓先進(jìn)的技術(shù)、高層次人才、尖端設(shè)備等資源在內(nèi)部自發(fā)流轉(zhuǎn)共享，使得廣大群眾可以就近享受便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[10]。同時(shí)進(jìn)一步做好患者層面的宣傳引導(dǎo)工作，增強(qiáng)對(duì)集團(tuán)醫(yī)院的認(rèn)同感。

5.4 明確利益分配機(jī)制，加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)部同質(zhì)化管理

集團(tuán)應(yīng)該建立科學(xué)的利益分配機(jī)制[1]，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員和基層單位的積極性，進(jìn)一步完善管理體制，健全規(guī)章制度，形成良性循環(huán)[18]。本著“互相成就”原則，處理好醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的相關(guān)利益。進(jìn)一步加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)部各院區(qū)間的同質(zhì)化管理，通過“垂直化”的模式或者“扁平化”模式的管理機(jī)制以及“精益化”的管理理念，推動(dòng)集團(tuán)內(nèi)部運(yùn)營效率的提升。

5.5 打造一致的醫(yī)院文化，提升集團(tuán)凝聚力

醫(yī)院文化是醫(yī)院發(fā)展壯大的內(nèi)生動(dòng)力，能夠激勵(lì)、約束醫(yī)院工作人員的思想行為，提升醫(yī)院的向心力和凝聚力，能夠幫助醫(yī)院樹立良好的口碑和聲譽(yù)[8]。醫(yī)院集團(tuán)化面臨著將不同等級(jí)、不同理念、不同標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行融合，因此，一方面要處理好集團(tuán)內(nèi)部權(quán)責(zé)利關(guān)系，還要建立一致的文化以匯聚力量[8]?？梢酝ㄟ^多樣化的工會(huì)活動(dòng)和職工福利，增強(qiáng)職工的歸屬感和滿意度，鼓勵(lì)集團(tuán)所有員工共同努力，為集團(tuán)化發(fā)展獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

5.6 規(guī)模適度、回歸公益、穩(wěn)步發(fā)展

集團(tuán)化發(fā)展有助于發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)優(yōu)勢(shì)，但體量過大可能造成業(yè)內(nèi)壟斷和邊際效應(yīng)遞減，因此，如何把握好發(fā)展適度的問題也至關(guān)重要。公立醫(yī)院始終應(yīng)以人民健康為中心，堅(jiān)持公益性，深入分析集團(tuán)服務(wù)的對(duì)象和需求，予以合理的規(guī)模定位[6，10]。慎重選擇集團(tuán)的目標(biāo)成員機(jī)構(gòu)，分析對(duì)各醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)以及面臨的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，選擇適宜的穩(wěn)健的集團(tuán)化發(fā)展戰(zhàn)略[6]。