■ 毛一晴 康定鼎 張博文 肖佳文 馬文杰

1 研究背景

隨著整合型衛(wèi)生服務(wù)體系在全球范圍內(nèi)的推行與演進(jìn)，一種符合復(fù)雜疾病特征的診療模式應(yīng)運(yùn)而生，即多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）。MDT診療模式是指針對(duì)某種復(fù)雜性疾病，整合不同學(xué)科的衛(wèi)生服務(wù)人員，以患者為中心，為患者量身定制“個(gè)性化”“精準(zhǔn)化”的診療方案，從而改善患者生存率、提高患者生存質(zhì)量與滿意度的一種整合型衛(wèi)生服務(wù)模式。MDT診療模式起源于20世紀(jì)末期的英國(guó)，之后比利時(shí)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)逐步效仿[1]。2014年，歐洲癌癥合作行動(dòng)（EPAAC）宣布MDT診療模式已經(jīng)得到大多數(shù)歐洲醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的支持，并已經(jīng)證實(shí)該模式對(duì)診療多項(xiàng)復(fù)雜性疾病的重要價(jià)值。亞洲地區(qū)MDT診療模式起步較晚。一項(xiàng)覆蓋39個(gè)國(guó)家和地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上歐洲國(guó)家每周都開(kāi)展MDT會(huì)議，亞洲國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展數(shù)量不到一半[2]。對(duì)于我國(guó)而言，2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案（2018-2020年）》，標(biāo)志著我國(guó)MDT診療模式進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，將推廣MDT診療模式作為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新的首要舉措。因此，MDT診療模式將成為我國(guó)公立醫(yī)院下一步重點(diǎn)推廣的診療模式之一。

為了進(jìn)一步優(yōu)化MDT診療模式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞“MDT運(yùn)行模式是什么樣？”“哪些因素影響MDT診療模式的效果？”“如何評(píng)估MDT診療模式的運(yùn)行效果？”等幾個(gè)方面進(jìn)行研究。因此，本研究擬從模式框架、關(guān)鍵因素、效果評(píng)估3方面對(duì)MDT診療模式的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行梳理，以期對(duì)我國(guó)MDT診療模式未來(lái)發(fā)展路徑提供科學(xué)指導(dǎo)。

2 研究進(jìn)展

2.1 MDT診療模式框架

2．1．1 模式類型。（1）按照診療區(qū)域劃分的模式類型。根據(jù)患者就診的區(qū)域，選擇在門(mén)診區(qū)域、住院區(qū)域以及通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)進(jìn)行跨區(qū)域的MDT診療，對(duì)應(yīng)我國(guó)門(mén)診MDT、住院MDT以及遠(yuǎn)程MDT三種運(yùn)行類型[3-4]。（2）按照患病階段劃分的模式類型。根據(jù)疾病的發(fā)展軌跡，預(yù)測(cè)患者不同階段的發(fā)病情況，每種疾病階段MDT團(tuán)隊(duì)成員的參與度與貢獻(xiàn)度均具有差異[5]，從而匹配相應(yīng)的多學(xué)科治療方案；比利時(shí)按照不同階段的患者需要將MDT診療會(huì)議分為首診MDT、后續(xù)MDT、補(bǔ)充MDT，分別在患者來(lái)院的首次診療階段、疾病治療階段（方案需要修訂）以及患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)機(jī)構(gòu)階段進(jìn)行[6]。目前我國(guó)也開(kāi)始探索MDT診療模式在患者術(shù)后延伸護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[7]。此種MDT診療模式更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇的疾病全流程管理的診療理念，是連續(xù)性服務(wù)的重要體現(xiàn)。（3）患者參與的類型。歐洲乳腺癌專家協(xié)會(huì)要求“每位患者都必須充分了解診斷和治療路徑中的每一步”，并且必須有足夠的時(shí)間考慮替代方案并做出明智的決定[8]。澳大利亞、意大利、比利時(shí)等國(guó)[6，9-10]都將鼓勵(lì)患者參與、考慮患者需求、進(jìn)行患者引導(dǎo)作為MDT診療模式的關(guān)鍵要素?；颊邊⑴c體現(xiàn)在：患者主動(dòng)提出MDT診療需求；在決策過(guò)程中考慮患者個(gè)體情況與偏好因素；充分了解治療方案以及所提供治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥，被告知適用于自身的最佳醫(yī)療服務(wù)，以保證患者可以判斷自身是否接受連續(xù)、有效的診療服務(wù)[9]。但由于患者對(duì)健康信息的不對(duì)稱性，上述參與行為一般需要在全科醫(yī)生與護(hù)理人員的幫助下完成[11]。

2．1．2 運(yùn)行流程。MDT會(huì)議是MDT診療模式的核心[12]。首先由患者的主治醫(yī)生或者全科醫(yī)生申請(qǐng)?zhí)岢鲞M(jìn)行MDT會(huì)議。其次在固定時(shí)間與場(chǎng)所開(kāi)展MDT會(huì)議，由MDT會(huì)議的協(xié)調(diào)員召集團(tuán)隊(duì)成員并進(jìn)行會(huì)議通知，整理患者資料提供給所有與會(huì)成員。其中包括患者的個(gè)人情況，已經(jīng)接受的短期和長(zhǎng)期的診斷、預(yù)后和治療計(jì)劃，以及患者心理社會(huì)方面的相關(guān)信息；之后進(jìn)行會(huì)議記錄，會(huì)議記錄的內(nèi)容將會(huì)發(fā)送給所有出席MDT會(huì)議的醫(yī)師、提出會(huì)診需求的主治醫(yī)師或全科醫(yī)生。在此之后按照診療方案進(jìn)行診療，按照患病階段劃分的MDT診療模式根據(jù)患者治療情況重復(fù)上述流程直至康復(fù)出院。MDT診療運(yùn)行流程見(jiàn)圖1。

圖1 MDT診療模式運(yùn)行流程

2.2 MDT診療模式關(guān)鍵因素

2．2．1 內(nèi)部因素。（1）團(tuán)隊(duì)屬性因素。其包括群體規(guī)模、成員組成、成員性別、成員能力等[13]。不同規(guī)模的MDT團(tuán)隊(duì)從學(xué)科配置、交流頻次等方面對(duì)團(tuán)隊(duì)績(jī)效產(chǎn)生影響；團(tuán)隊(duì)組成方式通過(guò)對(duì)MDT貢獻(xiàn)度的不同影響團(tuán)隊(duì)績(jī)效。以患者參與為例，研究顯示由于未考慮到患者的個(gè)人情況與偏好因素，多達(dá)30%的MDT診療方案并沒(méi)有得到實(shí)施，這無(wú)疑影響MDT診療模式的價(jià)值體現(xiàn)[14]；成員性別的差異可能通過(guò)其領(lǐng)導(dǎo)角色的不同影響團(tuán)隊(duì)互動(dòng)，從而影響團(tuán)隊(duì)績(jī)效；成員專業(yè)能力是影響MDT團(tuán)隊(duì)決策的直接因素[15]。（2）組織互動(dòng)因素。其包括團(tuán)隊(duì)成員間的職業(yè)認(rèn)同、溝通交流、信任水平等。有學(xué)者提出不同學(xué)科醫(yī)務(wù)人員間相對(duì)割裂的專業(yè)知識(shí)將很大程度上影響團(tuán)隊(duì)協(xié)作的績(jī)效水平，從而影響MDT模式的最大效用[16]。臨床醫(yī)師傾向于主導(dǎo)MDT診療模式中的交互行為[17]，而從領(lǐng)導(dǎo)角色的角度，這類醫(yī)師能夠決定團(tuán)隊(duì)的溝通形式從而影響團(tuán)隊(duì)績(jī)效[18]。研究中顯示護(hù)士和其他健康支持人員在實(shí)際的診療討論中參與度很低，他們對(duì)以患者為中心的信息貢獻(xiàn)可能因此被忽視[14]。同時(shí)，MDT討論的溝通時(shí)間也是重要的限制性因素。研究顯示MDT會(huì)議平均討論時(shí)間為3．2分鐘，超過(guò)一半的討論時(shí)間限制在2分鐘之內(nèi)[11]。因此，在超負(fù)荷的MDT會(huì)議中，團(tuán)隊(duì)成員不可能對(duì)病例討論做出同等貢獻(xiàn)，部分成員可能只能出席但并不能參與討論，溝通交流層面的不充分限制了MDT診療模式有效性的發(fā)揮。（3）組織文化因素。組織文化是組織中的個(gè)體在參與團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中潛移默化形成的價(jià)值信念，與組織管理的外在約束力量不同，組織文化通過(guò)對(duì)組織成員價(jià)值觀、意識(shí)形態(tài)的塑造，以無(wú)形的推動(dòng)力作用于組織績(jī)效。有研究者分析了組織文化對(duì)MDT團(tuán)隊(duì)績(jī)效的重要影響[19]；提出以MDT團(tuán)隊(duì)為單元發(fā)展團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，如集體休假，可以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)組織文化從而增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力[12]。

2．2．2 外部因素。（1）工作負(fù)荷因素。其包括工作量與病例復(fù)雜程度。2014-2015年，英國(guó)參與MDT診療的患者達(dá)140萬(wàn)名，且從2011年以來(lái)每年增加約20%[20]。研究顯示MDT成員每次在會(huì)議前期準(zhǔn)備與會(huì)議討論過(guò)程中平均需要花費(fèi)4個(gè)小時(shí)，復(fù)雜的病例還會(huì)增加MDT團(tuán)隊(duì)成員的時(shí)間成本[21]。目前MDT超負(fù)荷的工作量與病例復(fù)雜的程度均會(huì)對(duì)MDT的診療效果造成負(fù)面影響。（2）組織管理因素。組織嵌入性會(huì)影響MDT會(huì)議的結(jié)構(gòu)、成員、方法、目的、氣氛和決策過(guò)程，從而影響團(tuán)隊(duì)績(jī)效[17]。有學(xué)者對(duì)醫(yī)院中層管理人員MDT認(rèn)知分析的結(jié)果顯示，MDT打破了原先的?？平缦?，質(zhì)量控制應(yīng)從醫(yī)院層面明確管理組織架構(gòu)并出臺(tái)制度辦法，保障運(yùn)行質(zhì)量與效率[22]。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開(kāi)展MDT的實(shí)踐，包括網(wǎng)絡(luò)化大比例覆蓋首診患者，院級(jí)層面構(gòu)建MDT體系和考核指標(biāo)等，取得了顯著成效[23]。（3）資源配置因素。有學(xué)者[24]證實(shí)資源要素對(duì)MDT診療質(zhì)量的影響，包括信息共享系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)議系統(tǒng)、人工智能等。由于患者信息需要在多個(gè)學(xué)科、多個(gè)疾病階段中進(jìn)行共享，因此信息系統(tǒng)的建立在MDT模式中的建設(shè)顯得尤為重要[25]。有學(xué)者指出MDT診療模式的支持資源應(yīng)更多地投入支持跨區(qū)域視頻會(huì)議的遠(yuǎn)程系統(tǒng)[15]；人工智能與機(jī)器學(xué)習(xí)可以加速區(qū)分良惡性腫瘤疾病的調(diào)查過(guò)程，減少M(fèi)DT團(tuán)隊(duì)成員的工作量[12]。

2.3 MDT協(xié)作診療模式效果評(píng)估

2．3．1 過(guò)程導(dǎo)向評(píng)估。MDT診療過(guò)程評(píng)估方法以行為觀察和指標(biāo)評(píng)估兩種類型為主[12]。行為觀察類的評(píng)估工具包括MDT觀察評(píng)分量表（MDT-OARS)[26]、結(jié)合觀察技術(shù)和績(jī)效改進(jìn)活動(dòng)的多組分介入工具以及質(zhì)量改進(jìn)的檢查表（MDTQuIC）[27-28]、MDT團(tuán)隊(duì)的決策行為觀察工具M(jìn)ODe[13]以及MODe-LITE[29]、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議觀察工具（MDT-MOT）[30]、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)估工具（MDT-ATLAS）[31]以及病例復(fù)雜性度量（MeDiC）等[32]。指標(biāo)評(píng)估類：英國(guó)國(guó)家癌癥行動(dòng)小組授權(quán)開(kāi)發(fā)并認(rèn)可的MDT團(tuán)隊(duì)工作評(píng)價(jià)量表TEAM，以有效MDT特征為核心，包括團(tuán)隊(duì)要素、會(huì)議基礎(chǔ)設(shè)施、會(huì)議組織管理、以患者為中心的決策、團(tuán)隊(duì)管理5個(gè)維度[33-34]；有學(xué)者構(gòu)建了醫(yī)院MDT績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋組織管理、組織模式、基礎(chǔ)設(shè)施、制度規(guī)范、專家情況、運(yùn)作效率、質(zhì)量安全等內(nèi)容[35]；有學(xué)者構(gòu)建了MDT團(tuán)隊(duì)的成熟度評(píng)估模型，該模型包括治理和領(lǐng)導(dǎo)、決策制定、會(huì)議組織、患者和醫(yī)生、數(shù)據(jù)分析與研究、軟硬件設(shè)施[36]。

2．3．2 結(jié)果導(dǎo)向評(píng)估。MDT診療模式的結(jié)果導(dǎo)向評(píng)估范式即單病種的臨床適宜性評(píng)估。目前多采用回顧性研究與前瞻性研究?jī)煞N方式進(jìn)行，一般以患者的生存率、死亡率或WHO人體功能改善等級(jí)等作為模式的有效性評(píng)估結(jié)果。有學(xué)者通過(guò)2008-2014的隨訪研究對(duì)日本嚴(yán)重肢體缺血患者的死亡率進(jìn)行評(píng)估，從而驗(yàn)證MDT診療模式的效果[37]。同時(shí)，研究往往通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，根據(jù)病種類型的不同，研究者采用的試驗(yàn)干預(yù)手段也不同，一般包括臨床治療技術(shù)干預(yù)、延續(xù)護(hù)理干預(yù)、健康教育干預(yù)等[38-39]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)2002-2016年采用MDT治療與傳統(tǒng)治療方式的4 000名肺癌患者進(jìn)行分析，對(duì)其1、3、5、10年生存結(jié)果差異進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采用MDT治療的肺癌患者5年生存率高出三分之一，以此驗(yàn)證MDT診療模式的臨床有效性結(jié)果[40]。MDT診療模式評(píng)估方法歸納見(jiàn)圖2。

圖2 MDT診療模式評(píng)估方法歸納

3 未來(lái)展望

目前，MDT“量”的積累已經(jīng)處于較高水平，“質(zhì)”的提升將成為下一階段MDT診療模式的重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容。本研究從以下4點(diǎn)對(duì)MDT診療模式的未來(lái)發(fā)展路徑進(jìn)行梳理。

第一，評(píng)估單病種MDT診療模式適宜性。目前隨著MDT診療模式在各個(gè)單病種的推廣以及患病人數(shù)的增多，MDT團(tuán)隊(duì)工作負(fù)荷量持續(xù)增加，已經(jīng)影響MDT診療質(zhì)量。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系于2020年初取消所有癌癥病例強(qiáng)制實(shí)施MDT的規(guī)定[41]。這標(biāo)志著MDT診療模式并不是對(duì)所有單病種都具有適宜性，只有真正需要多學(xué)科投入的復(fù)雜病例才應(yīng)該采用，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該根據(jù)臨床指南進(jìn)行治療[32]。這將減少M(fèi)DT成員的工作負(fù)荷，使其有限的時(shí)間精力可分配給真正需要MDT診療的病例中。因此，采用何種工具科學(xué)地確定真正“復(fù)雜”的病例和“簡(jiǎn)單”的病例，從而對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層分類，是下一步評(píng)估MDT診療模式適宜性的關(guān)鍵所在。

第二，構(gòu)建患者參與型的全生命周期MDT診療模式。全生命周期的MDT診療模式以患者的疾病階段劃分，整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以MDT團(tuán)隊(duì)為紐帶為患者提供覆蓋疾病預(yù)防、診療、康復(fù)全階段的連續(xù)性服務(wù)，從微觀角度推動(dòng)橫向?qū)W科整合與縱向的機(jī)構(gòu)整合[33]?；颊邊⑴c型的全生命周期MDT診療模式是在后者診療模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深化“以患者為中心”理念，通過(guò)患者主動(dòng)申請(qǐng)、診療方案?jìng)€(gè)性化定制（納入患者個(gè)體因素與偏好信息）、充分了解治療方案及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、知曉并發(fā)癥處置應(yīng)對(duì)方式、自我健康監(jiān)測(cè)等[9]，使患者可以積極評(píng)估并自行判斷是否接受在各個(gè)階段的最佳診療服務(wù)。但是，由于患者對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)的局限性，上述模式的推行需要重視全科醫(yī)師、護(hù)理人員在MDT團(tuán)隊(duì)中的作用，明確這類患者“代言人“在團(tuán)隊(duì)中所應(yīng)扮演的角色，并輔以扎實(shí)的健康宣教。

第三，統(tǒng)一MDT診療模式效果評(píng)估準(zhǔn)則。前期分析可知，現(xiàn)階段國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開(kāi)發(fā)了多種MDT質(zhì)量測(cè)量工具，但是這些評(píng)估工具針對(duì)我國(guó)MDT診療模式質(zhì)量評(píng)估的適用性尚未得到驗(yàn)證，同時(shí)從國(guó)家層面來(lái)看尚未形成公認(rèn)、統(tǒng)一的實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系。國(guó)家衛(wèi)生健康委曾提出對(duì)腫瘤MDT質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)包括腫瘤診療規(guī)范性、MDT運(yùn)行情況、MDT病例治療效果、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4個(gè)維度、16個(gè)指標(biāo)。但由于模式運(yùn)行過(guò)程的規(guī)范性程度低導(dǎo)致上述指標(biāo)數(shù)據(jù)可獲得性不理想，最終仍多以“MDT服務(wù)量”作為主要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。缺少對(duì)MDT診療模式運(yùn)行質(zhì)量科學(xué)有效的評(píng)價(jià)工具，將無(wú)法形成抓手對(duì)各地區(qū)、各機(jī)構(gòu)MDT診療模式進(jìn)行監(jiān)管。因此，下一階段應(yīng)從國(guó)家層面將MDT診療模式評(píng)估制度化、科學(xué)化、規(guī)范化，推動(dòng)MDT質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)從“量”到“質(zhì)”的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變。

第四，加強(qiáng)MDT診療模式資源支持，包括政策支持、組織支持、設(shè)備支持、環(huán)境支持等。在國(guó)家層面，我國(guó)MDT尚無(wú)法大面積規(guī)范化開(kāi)展， 主要原因是缺少國(guó)家層面的政策干預(yù)和支持。以項(xiàng)目費(fèi)用為例，目前各醫(yī)院MDT收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在幾十元到幾百元以上不等，且各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策具有較大差異性[42]，這嚴(yán)重影響患者對(duì)MDT診療模式的接受度。在組織層面，由于MDT團(tuán)隊(duì)的跨學(xué)科特質(zhì)，任何一個(gè)單一學(xué)科對(duì)MDT的組織都容易導(dǎo)致碎片化、不穩(wěn)定的模式效果。因此從醫(yī)院組織層面出臺(tái)MDT實(shí)施方案、實(shí)施流程、考核制度、獎(jiǎng)懲制度等，是保證MDT診療模式穩(wěn)定實(shí)施的重要保障。在設(shè)備方面，現(xiàn)階段大部分實(shí)踐場(chǎng)所都為MDT的開(kāi)展提供了固定的會(huì)議室、投影儀等，而信息共享系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)議系統(tǒng)、人工智能等現(xiàn)代化信息設(shè)施應(yīng)該成為下一步著重打造的設(shè)備支持，以支持患者參與的全生命周期MDT診療模式實(shí)施，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)的服務(wù)整合。在環(huán)境支持方面，通過(guò)健康宣教、知識(shí)普及等營(yíng)造出MDT診療模式的發(fā)展氛圍，改善患者認(rèn)知，促使患者能夠主動(dòng)參與自我健康管理，提高M(jìn)DT診療質(zhì)量。