■ 陳秋霞 婁佳奡 魯文果 張志霞 李金萍 肖艷玲 魏 虹 李雯婷

延續(xù)性護(hù)理管理服務(wù)模式是近年來醫(yī)聯(lián)體背景下新型護(hù)理管理模式，其理念是使患者出院后在社區(qū)醫(yī)療單位的協(xié)同下獲得有針對(duì)性和連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，確保后續(xù)患者康復(fù)的質(zhì)量與效果[1-3]。延續(xù)性護(hù)理在國內(nèi)腦卒中患者中的應(yīng)用仍處于起步階段，其模式仍需要進(jìn)一步改革和創(chuàng)新。如何解決腦卒中患者出院后面臨的延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理問題，評(píng)價(jià)其服務(wù)管理效果，是醫(yī)聯(lián)體背景下延續(xù)護(hù)理管理的重要課題。

本研究采用醫(yī)聯(lián)體背景下延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)腦卒中患者康復(fù)護(hù)理管理效果進(jìn)行對(duì)照研究，探究該新型延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)腦卒中患者的生活質(zhì)量、康復(fù)依從性與延續(xù)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)狀況，并提出相關(guān)對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過文獻(xiàn)查詢和專家咨詢方法，采用類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)方法，將選取2019年7～12月和2020年6～9月（由于疫情原因中斷研究，在疫情結(jié)束后，重新選取病例）武漢市某三甲醫(yī)院收治的80例腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴首次卒中；⑵影像學(xué)明確診斷為缺血性腦卒中；⑶能配合完成調(diào)查；⑷患者及家屬對(duì)本次研究內(nèi)容知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴合并嚴(yán)重臟器疾??；⑵由于個(gè)人原因?qū)е码S訪中斷。

1.2 延續(xù)護(hù)理管理方案

1．2．1 干預(yù)方法。兩組住院期間均給予規(guī)范化治療和護(hù)理。對(duì)照組在出院時(shí)，按常規(guī)進(jìn)行出院評(píng)估、出院指導(dǎo)，出院后定期接受三級(jí)醫(yī)院常規(guī)延續(xù)護(hù)理，包括電話隨訪、定期推送腦卒中健康教育知識(shí)，如飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、并發(fā)癥防范要點(diǎn)等。試驗(yàn)組在常規(guī)延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)上采用醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理管理干預(yù)，具體分為延續(xù)護(hù)理方案構(gòu)建及實(shí)施評(píng)價(jià)。

1．2．2 延續(xù)護(hù)理管理方案構(gòu)建。（1）組建延續(xù)護(hù)理工作小組。由醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士組成醫(yī)聯(lián)體腦卒中后延續(xù)護(hù)理工作小組。小組成員均為5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、具有初級(jí)職稱以上的醫(yī)護(hù)人員。設(shè)立延續(xù)護(hù)理工作小組組長，并明確其工作職責(zé)。（2）明確患者護(hù)理需求。自制調(diào)查問卷表，調(diào)查患者是否了解延續(xù)護(hù)理，是否接受過延續(xù)護(hù)理，延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)頻次、收費(fèi)意愿、收費(fèi)形式、收費(fèi)價(jià)格、是否知曉或自愿遵守神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)理常規(guī)等。（3）制定護(hù)理問題表。梳理腦卒中護(hù)理問題，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療專家與專科護(hù)士針對(duì)腦卒中后遺癥多方面問題并制定護(hù)理問題表。包括自理能力、管道護(hù)理、皮膚護(hù)理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等。（4）制定護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)方案。采取問卷調(diào)查、理論及操作考核方式，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理工作成員對(duì)腦卒中患者延續(xù)護(hù)理知識(shí)及操作技能的掌握程度，并根據(jù)腦卒中護(hù)理問題表，針對(duì)性地制定腦卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)方案。（5）培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。詳細(xì)制定培訓(xùn)時(shí)間進(jìn)度表，對(duì)延續(xù)護(hù)理實(shí)施者采用理論授課、操作示范、臨床指導(dǎo)、病例討論等形式，按期完成延續(xù)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)，再次予以理論、操作考核，并評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

1．2．3 延續(xù)護(hù)理管理方案實(shí)施與評(píng)價(jià)。（1）家庭訪視。試驗(yàn)組出院后，三級(jí)醫(yī)院將患者信息與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)交接，電話告知患者及家屬。出院后7～10天延續(xù)護(hù)理工作小組成員進(jìn)行家庭訪視，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療人員指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員使用多量表評(píng)估患者健康狀況，篩查腦卒中危險(xiǎn)因素，詳細(xì)詢問并記錄患者居家護(hù)理情況，指導(dǎo)正確服藥、皮膚護(hù)理、安全防范等。如帶有管道則指導(dǎo)患者家屬按護(hù)理常規(guī)完成管道護(hù)理，評(píng)價(jià)患者家屬完成鼻飼、更換尿袋、更換臥位等基礎(chǔ)護(hù)理操作的規(guī)范性。后續(xù)延續(xù)護(hù)理工作移交給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，由其進(jìn)行以家庭為實(shí)施場所的延續(xù)護(hù)理。（2）延續(xù)性護(hù)理效果反饋。觀察期間，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療人員通過電話或微信隨時(shí)關(guān)注患者病情動(dòng)態(tài)，了解患者居家護(hù)理情況及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭訪視的結(jié)果，遇到疑難問題給予答疑解惑?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他病情變化需要住院加強(qiáng)診療時(shí)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員及時(shí)上轉(zhuǎn)住院治療。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估患者病情，根據(jù)延續(xù)護(hù)理中的不足，強(qiáng)化教育與指導(dǎo)，調(diào)整制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案。應(yīng)用PDCA循環(huán)法，不斷完善提高延續(xù)護(hù)理計(jì)劃和成效。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 Barthel指數(shù)（ADL，日常生活能力）量表。比較兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分。采用學(xué)者Dorother Barthel針對(duì)腦卒中患者自理能力評(píng)估量表，該量表可信度、靈敏度較高，能夠反映患者需要護(hù)理的程度，總分100分，評(píng)分越高則反映自理能力越強(qiáng)。

1．3．2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。比較兩組病人干預(yù)前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。采用Fugl-Meyer針對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能設(shè)計(jì)的評(píng)估方法，總分100分，評(píng)分越高則反映運(yùn)動(dòng)功能越好。

1．3．3 QOL量表。比較兩組病人干預(yù)后QOL量表評(píng)分。采用Williams等人針對(duì)腦卒中患者生命質(zhì)量評(píng)估量表，評(píng)分越高表示生命質(zhì)量越好。

1．3．4 患者依從性。比較兩組病人干預(yù)后患者依從性，主要從是否按時(shí)服藥、按時(shí)鍛煉、按時(shí)復(fù)診、合理飲食等方面進(jìn)行評(píng)估。

1．3．5 患者護(hù)理體驗(yàn)感。比較兩組病人干預(yù)后患者護(hù)理體驗(yàn)感，主要從護(hù)理效果、護(hù)理技術(shù)、人文關(guān)懷、護(hù)理態(tài)度等方面進(jìn)行評(píng)分。滿意度類別：滿意(85～100分)，基本滿意(70～85分)，不滿意（70分以下）?？倽M意率＝(滿意＋基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3．0進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，并用Excel 2010和SPSS 20．0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，顯著性檢驗(yàn)水平為雙側(cè)P＜0．05。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比；計(jì)量資料的差異性檢驗(yàn)采用成組t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)或協(xié)方差分析，分類資料的差異性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)資料

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別納入40名研究對(duì)象。兩組研究對(duì)象人口學(xué)資料的均衡性得到了很好的控制，其年齡、性別、學(xué)歷和NIHSS評(píng)分分布均無顯著性差異。

2.2 兩組Barthel指數(shù)量表和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能基線得分比較

出院前兩組患者Barthel指數(shù)量表和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表得分無顯著性差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩組Barthel指數(shù)量表及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能基線得分比較（n=40，±s）

表1 兩組Barthel指數(shù)量表及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能基線得分比較（n=40，±s）

組別 Barthel評(píng)分 Fugl-Meyer評(píng)分 t P值對(duì)照組 35．63±3．76 52．65±3．46 -0．628 0．532試驗(yàn)組 36．20±4．40 52．75±3．93 -0．121 0．904

2.3 兩組Barthel指數(shù)量表和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能得分比較

兩組干預(yù)后Barthel指數(shù)量表和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能得分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組干預(yù)后兩個(gè)量表的得分均高于對(duì)照組，如圖1、圖2所示。

圖1 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)得分比較

圖2 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer得分比較

ANCOVA分析結(jié)果顯示，扣除干預(yù)前的影響后，干預(yù)后兩組出院患者Barthe指數(shù)量表和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能知識(shí)得分均明顯高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 干預(yù)后兩組Barthel指數(shù)量表及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能基線得分比較（n=40，±s）

表2 干預(yù)后兩組Barthel指數(shù)量表及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能基線得分比較（n=40，±s）

注意：*扣除干預(yù)前影響后，調(diào)整干預(yù)后量表得分。

組別 Barthel評(píng)分 Fugl-Meyer評(píng)分未調(diào)整 調(diào)整后* F P值 未調(diào)整 調(diào)整后* F P值對(duì)照組 36．18±5．27 36．51±0．81 79．63 0．000 76．23±6．89 76．22±1．022 17．57 0．000試驗(yàn)組 47．08±8．25 46．75±0．81 82．28±5．93 82．28±1．022

2.4 兩組干預(yù)3個(gè)月后QOL量表比較

干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組患者QOL量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組患者出院后3個(gè)月QOL量表評(píng)分（n=40，±s）

表3 兩組患者出院后3個(gè)月QOL量表評(píng)分（n=40，±s）

參數(shù) 對(duì)照組 試驗(yàn)組 t P值身體功能 1．72±0．37 1．91±0．25 2．580 0．011角色功能 1．68±0．32 1．92±0．38 3．087 0．002情緒功能 1．71±0．34 1．93±0．19 4．675 0．001社會(huì)功能 1．76±0．25 1．95±0．10 5．807 0．001總QOL 6．87±0．30 7．71±0．22 15．07 0．001

2.5 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后依從性比較

干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組患者在服藥、鍛煉、復(fù)診和飲食方面的依從性均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表4。試驗(yàn)組在服藥、鍛煉、復(fù)診和飲食方面的依從性分別是對(duì)照組的28．826、8．143、21．000和10．231倍。

表4 兩組出院3個(gè)月后依從性比較

2.6 兩組患者護(hù)理體驗(yàn)感比較

出院3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組護(hù)理體驗(yàn)感高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表5。

表5 兩組患者出院后3個(gè)月護(hù)理體驗(yàn)感比較（n=40，±s）

表5 兩組患者出院后3個(gè)月護(hù)理體驗(yàn)感比較（n=40，±s）

注：兩組滿意度比較，P＜0.05。

組別 滿意例數(shù) 基本滿意例 不滿意例數(shù) 滿意率對(duì)照組 30 7 3 92．5試驗(yàn)組 38 1 1 97．5

3 討論

出院隨訪被認(rèn)為是延續(xù)護(hù)理中改善患者日常生活能力、提高出院康復(fù)效果的最佳途徑[4]。我國延續(xù)性護(hù)理大部分基于醫(yī)院開展。但由于護(hù)理人力資源不足，且患者居住地較為分散，導(dǎo)致醫(yī)院護(hù)理人員不能及時(shí)對(duì)患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，難以做到出院隨訪[5]。研究表明，隨著醫(yī)院住院時(shí)間逐漸縮短，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在改善卒中患者功能障礙、減少并發(fā)癥方面變得越來越重要[6]。本研究在醫(yī)聯(lián)體背景下，充分利用有限的醫(yī)療資源，運(yùn)用腦卒中患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理模式進(jìn)行應(yīng)用評(píng)價(jià)。

3.1 能改善出院腦卒中患者的日常生活能力

本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理，基于醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理模式能提高出院腦卒中患者的日常生活能力。卒中后12個(gè)月，大約28%的卒中患者仍然需要保持基本的日常生活能力，如穿衣、如廁和室內(nèi)活動(dòng)，而任何改善患者功能障礙的護(hù)理措施都有可能減輕患者、照顧者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[7]。本研究通過醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理模式制定全面、科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理措施，督導(dǎo)并協(xié)助患者行功能鍛煉及日常生活訓(xùn)練，有助于提高日常生活能力。出院后延續(xù)護(hù)理需要基于患者的需求和康復(fù)目標(biāo)并不斷評(píng)估日常生活能力，干預(yù)的強(qiáng)度等重要問題需要多學(xué)科醫(yī)療合作[4]。在組建護(hù)理工作小組和制訂護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)方案時(shí)，通過邀請(qǐng)其他學(xué)科的醫(yī)技人員共同參與，加強(qiáng)多學(xué)科合作，極大地提高了延續(xù)護(hù)理方案的科學(xué)性和有效性。

3.2 能改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)肢體功能

與傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理相比，醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理模式能改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。國外有研究[8]認(rèn)為通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，社區(qū)衛(wèi)生工作者可以在培訓(xùn)和指導(dǎo)家庭照顧者和中風(fēng)幸存者方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究通過醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者采取不同形式的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)卒中相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)通過后開展延續(xù)護(hù)理。通過集合醫(yī)院及社區(qū)等護(hù)理團(tuán)隊(duì)力量，可以充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士與家庭之間的橋梁作用，住院期間在醫(yī)師、康復(fù)師指導(dǎo)下早期開展神經(jīng)功能、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，患者回歸家庭及社區(qū)后依據(jù)患者實(shí)際情況，通過家庭隨訪，為患者提供日常生活指導(dǎo)，給予肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練[9-10]，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

3.3 能提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理體驗(yàn)感

本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理，醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理模式能提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理體驗(yàn)感?；颊叱鲈汉?，在家庭康復(fù)過程中，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員深入家庭訪視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問題并了解患者需求，及時(shí)糾正患者不良行為習(xí)慣，有利于生活質(zhì)量的提高[11]。本研究中，患者出院后與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心快速、有效地交接，及時(shí)評(píng)估患者健康狀況，增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，保證了患者延續(xù)性護(hù)理的連貫性[12]，有利于延續(xù)護(hù)理的實(shí)施與推廣。將醫(yī)聯(lián)體作為紐帶，通過醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員可在既定時(shí)間里進(jìn)行電話隨訪或家庭隨訪，通過入戶隨訪進(jìn)行知識(shí)與技能指導(dǎo)，可提高患者對(duì)疾病認(rèn)知與自我管理，加強(qiáng)患者家屬和社區(qū)的支持[13]，有利于患者生活質(zhì)量的改善，從而提高患者護(hù)理體驗(yàn)感。

3.4 目前問題與對(duì)策

目前，醫(yī)聯(lián)體仍然存在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介薄弱、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者承接能力不足、醫(yī)聯(lián)體關(guān)系松散與醫(yī)療信息系統(tǒng)不完善等問題[14]。針對(duì)以上問題提出幾點(diǎn)建議。（1）提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療服務(wù)的提供者和分級(jí)診療實(shí)施的重要起始，提升其服務(wù)能力至關(guān)重要[15]。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，可有效緩解延續(xù)護(hù)理服務(wù)的壓力。（2）組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。截至2018年2月，全國91．1%的三級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，但其中多數(shù)為松散型，而松散型醫(yī)聯(lián)體存在基層單位積極性差、信息化建設(shè)力度小等問題[16]。因此亟待提高醫(yī)聯(lián)體的緊密程度，以期達(dá)到互惠互利、保障人民健康的福祉。（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理新模式。《健康中國2030》明確指出發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的健康服務(wù)，鼓勵(lì)發(fā)展全民健康體檢、咨詢等健康服務(wù)，積極探討延續(xù)性護(hù)理、居家護(hù)理、網(wǎng)約護(hù)士等“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理新模式。（4）加強(qiáng)慢性病延續(xù)護(hù)理管理。“十四五”時(shí)期大力提高社區(qū)護(hù)理的服務(wù)能力，發(fā)揮護(hù)理人員在慢性病管理、健康宣教方面的優(yōu)勢，有利于緩解人民群眾日益增長的健康需求和護(hù)理資源匱乏、不均衡之間的矛盾，是落實(shí)分級(jí)診療制度、深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的有力支撐[17]。