■ 劉 琳

為積極應對人口老齡化，進一步優(yōu)化生育政策，2021年6月26日，中共中央、國務院出臺《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》，決定“實施一對夫妻可以生育三個子女政策”，并強調(diào)“提高優(yōu)生優(yōu)育服務水平”，這是國家對人口結(jié)構(gòu)作出的重要調(diào)整。2021年11月，黨的十九屆六中全會作出“調(diào)整優(yōu)化生育政策”的決策部署。作為兒童健康的重要保障，兒科醫(yī)療資源發(fā)展不平衡、不充分與患兒日益增長的就醫(yī)需求之間存在矛盾[1]。國內(nèi)北京、上海、重慶等省市相繼成立兒科醫(yī)聯(lián)體，對兒科新型醫(yī)療服務模式開展了探索。本文旨在通過對兒科醫(yī)聯(lián)體的功能定位、發(fā)展現(xiàn)狀、面臨困境進行綜合分析，并提出創(chuàng)新發(fā)展兒科醫(yī)聯(lián)體的主要路徑。

1 兒科醫(yī)療資源不平衡

當前，我國兒科醫(yī)療資源存在明顯的供需不平衡。從供給端來看，存在兒科醫(yī)療資源供給總量不足和分布不均現(xiàn)象；從需求端來看，存在兒童患者群體數(shù)量大和需求多元化的現(xiàn)象。這背后折射出兒科醫(yī)療資源供給和患者醫(yī)療服務需求之間的矛盾，也成為育齡群體“不敢生、不想生”的癥結(jié)之一。

1.1 兒科醫(yī)療資源供給明顯不足

在我國，兒科醫(yī)療服務由多種類型醫(yī)療機構(gòu)共同提供，醫(yī)院是主要服務力量。而作為提供兒科服務的?？漆t(yī)院，兒童醫(yī)院發(fā)揮了重要作用。但目前，我國兒科醫(yī)療資源存在供給總量不足和分布不均的現(xiàn)象。首先，兒科醫(yī)療資源總體表現(xiàn)為兒童醫(yī)院少、兒科床位少、兒科醫(yī)師少。一是兒童醫(yī)院少。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2019年全國共有各級各類醫(yī)院3萬余家，其中兒童醫(yī)院141家，占比4‰，遠低于其他?？漆t(yī)院。按床位數(shù)分組，100張床位以下的兒童醫(yī)院超過一半，多數(shù)兒童醫(yī)院存在床位數(shù)不足的情況。二是兒科床位少。2019年全國共有兒科床位數(shù)56萬張，僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位總數(shù)6．4%，且兒科床位的增長率明顯低于醫(yī)療機構(gòu)總床位的增長率，使得兒科床位在醫(yī)療機構(gòu)總床位中的占比下降。三是兒科醫(yī)師少。雖然近年來兒科醫(yī)師數(shù)量有所增長，但比較緩慢。2019年全國共有兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)15．9萬人，僅占全國醫(yī)師總數(shù)4．1%。其次，兒科醫(yī)療資源分布存在明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異。一方面，地區(qū)差異明顯。以兒科床位數(shù)為例，東部地區(qū)和中西部地區(qū)相比具有明顯優(yōu)勢，東、中、西部地區(qū)兒科床位數(shù)比為1．29∶1．03∶1。另一方面，城鄉(xiāng)差異明顯。以兒童醫(yī)院為例，75．9%的兒童醫(yī)院設在城市，農(nóng)村地區(qū)兒科資源嚴重不足。

究其原因，一是兒科醫(yī)療投入機制不足。一方面，經(jīng)費投入不足導致兒科資源總量不足。盡管政府財政撥款逐年增長，但兒童醫(yī)院的撥款占總收入的比例（11．1%）明顯低于各類醫(yī)療機構(gòu)撥款的整體水平（14．5%）。加之兒科收費水平較低，醫(yī)護人員配置成本較高，導致兒科床位數(shù)逐步萎縮，在醫(yī)療機構(gòu)總床位中的占比下降。另一方面，地方財政差異導致兒科資源不平衡。東部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的財政撥款（3 385萬）約等于中、西部地區(qū)財政撥款之和（3 350萬），這印證了東、中、西部兒科床位數(shù)的差異。二是兒科人才保障機制不足。高風險、高強度、低收入成為兒科醫(yī)師匱乏的主要原因。一方面，兒科醫(yī)療資源的“三少”現(xiàn)象決定了兒科醫(yī)師工作量大。如前所述，兒科醫(yī)師診療工作量是非兒科醫(yī)師的1．7倍。另一方面，兒科用藥少、耗材少、大型檢查少決定了兒科醫(yī)師的收入相對較低。此外，兒科醫(yī)患糾紛高發(fā)意味著兒科醫(yī)師承擔風險較高。

1.2 兒科醫(yī)療資源需求難以滿足

從需求端來看，患者亟待更優(yōu)質(zhì)、更高效、更便捷的醫(yī)療服務，兒科醫(yī)療資源供需矛盾突出。主要表現(xiàn)：一是兒童患者群體數(shù)量大。隨著“全面三孩”政策的放開，預計兒童數(shù)量和患兒數(shù)量會有所增長。同時，大齡產(chǎn)婦的增加意味著缺陷兒和新生兒重癥病例可能增加。二是兒童患者需求多元化。兒科就診存在“冷熱不均”情況，一邊是兒童醫(yī)院和三級醫(yī)院掛號難、看病難，另一邊是基層醫(yī)院冷冷清清、資源閑置。究其原因，一是患者存在盲目就醫(yī)行為，二是兒科分級診療機制不足。作為優(yōu)化和完善醫(yī)療體系的重要措施，分級診療機制有助于建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)秩序[2]。但實踐中，各級兒科醫(yī)療機構(gòu)存在功能上重疊、資源上非良性競爭、體系層次不清晰等困境，難以形成高效便捷的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。

2 兒科醫(yī)聯(lián)體建設成為緩解兒科醫(yī)療資源不平衡的良藥

兒科醫(yī)聯(lián)體是指醫(yī)療機構(gòu)之間聯(lián)合形成區(qū)域內(nèi)兒科?？坡?lián)盟[3]，成為緩解兒科醫(yī)療資源不平衡的一劑“良藥”。

2.1 現(xiàn)有兒科醫(yī)聯(lián)體主要形式

目前全國各地開展了兒科醫(yī)聯(lián)體建設探索，大致形成了松散型、半緊密型、緊密型等幾種模式（表1），各有千秋、各具特色。

表1 不同兒科醫(yī)聯(lián)體對比情況

2.2 兒科醫(yī)聯(lián)體主要問題

2．2．1 管理體制“理不順”。作為一項創(chuàng)新性的制度安排，醫(yī)聯(lián)體是對現(xiàn)有醫(yī)療服務體系的補充和完善。由于缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，要打破傳統(tǒng)行政管理架構(gòu)的約束，開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員之間的醫(yī)療協(xié)作難以實現(xiàn)。現(xiàn)有體制下，兒童醫(yī)院和三級醫(yī)院承接了大多數(shù)兒科門診和住院服務，缺乏下沉醫(yī)療資源的動力；社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院由于自身業(yè)務水平和醫(yī)療資源的限制，難以提供讓患者滿意的醫(yī)療服務；二級醫(yī)院位于中間層并沒有發(fā)揮好“承上啟下”的作用。這就形成一種“倒三角”模式的醫(yī)療資源供給。更令人擔憂的是，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)產(chǎn)生雙重“虹吸”現(xiàn)象。既表現(xiàn)為上級醫(yī)院對下級醫(yī)院患者的“虹吸”，也表現(xiàn)為對醫(yī)務人員的“虹吸”，進而強化了“倒三角”就醫(yī)格局。

2．2．2 優(yōu)質(zhì)資源“下不去”。醫(yī)聯(lián)體成立的初衷是為了更好地實現(xiàn)分級診療。按照制度設計，兒童保健、常見病等在基層醫(yī)院就能夠得到有效治療，然而目前兒童醫(yī)院和三級醫(yī)院承接了大量的常見病治療。這是源于利益分配和共享機制作用不夠。如三級醫(yī)院在一、二級醫(yī)療機構(gòu)開設聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結(jié)算，兩家醫(yī)院如何合理分配等，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。同時，“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”政策并沒有完全放開對醫(yī)療技術(shù)人員的束縛，部分兒科醫(yī)師更多是為了完成任務而消極應付，缺乏與基層單位開展合作的積極性和主動性。

2．2．3 基層醫(yī)院“接不住”。目前基層醫(yī)療機構(gòu)在硬件和軟件等方面得到了明顯改善，但總體來說在醫(yī)療服務體系中仍處于弱勢地位。一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)在硬件上存在醫(yī)療設備落后、兒童用藥短缺等問題，在軟件上存在人才缺乏、專業(yè)技術(shù)和服務水平不高等問題，難以承接向下轉(zhuǎn)診的需求；另一方面，由于信息不對稱和對生命健康權(quán)的深切關(guān)注，患兒家長對醫(yī)療機構(gòu)的選擇有著明顯的質(zhì)量偏好，進而導致兒科看病就醫(yī)存在“冷熱不均”現(xiàn)象。

2．2．4 信息技術(shù)“聯(lián)不通”。由于缺乏信息共享機制，患者在上下轉(zhuǎn)診時，相關(guān)就診信息和資料難以相互調(diào)閱，檢查檢驗結(jié)果難以互認，從而造成患者的醫(yī)療成本增加[4]。同時，遠程醫(yī)療協(xié)作也有賴于上下級醫(yī)院之間的通力合作，受上級醫(yī)院專家?guī)烊藛T不足、下級醫(yī)院醫(yī)療設備不全等因素限制，目前遠程醫(yī)療以遠程診斷為主，遠程教學、遠程科研等項目開展較少[5]。

3 進一步加強兒科醫(yī)聯(lián)體建設建議

3.1 進一步理順兒科醫(yī)聯(lián)體管理體制

為化解兒科醫(yī)療資源“倒三角”供給與兒童患者“正三角”需求之間的矛盾，政府有必要發(fā)揮好主導作用，以堅持深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，優(yōu)化政府職能，放權(quán)醫(yī)聯(lián)體[6]，確保管理體制“理得順”。

首先，探索發(fā)展多種形式兒科醫(yī)聯(lián)體。當前國家致力于推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設[7]，但在實際中應根據(jù)具體情況選擇合適的模式，不能搞“一刀切”[8]。（1）在同一行政區(qū)域內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系比較簡單且條件成熟的，可首選緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，通過整體托管、科室托管、院辦院管等方式，短時間內(nèi)提升被托管單位的醫(yī)療水平。（2）涉及跨行政區(qū)域，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系相對復雜或條件不太成熟的，可考慮半緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，通過合作協(xié)議在人、財、物、信息等某些方面達成一致，實現(xiàn)統(tǒng)一管理和利益共享。（3）涉及跨省級行政區(qū)域且醫(yī)聯(lián)體成員眾多，不適合采取緊密型和半緊密型模式，也可試行松散型模式，通過協(xié)議實現(xiàn)業(yè)務、技術(shù)、培訓等方面合作，待條件成熟時轉(zhuǎn)為更加緊密的合作方式。

其次，建立健全兒科醫(yī)聯(lián)體管理體制。（1）健全醫(yī)聯(lián)體管理體制。按照國家相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門是醫(yī)聯(lián)體主管部門。各地衛(wèi)生行政部門應牽頭成立醫(yī)聯(lián)體工作小組，包括相關(guān)行政部門、各個醫(yī)聯(lián)體及其成員單位，通過建立行政層面的管理體制加強對醫(yī)聯(lián)體建設的指導，妥善處理醫(yī)聯(lián)體推進中的各項難題。（2）設立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機構(gòu)。各級兒科醫(yī)聯(lián)體均應設立相應的管理機構(gòu)，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃、投入、人事、保障、考核等重要事項，建立健全利益共享和協(xié)調(diào)機制，明確各成員單位的功能定位。（3）制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部章程。通過制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部章程，明確牽頭醫(yī)院和成員單位之間的權(quán)利、義務和責任，同時建立起內(nèi)部溝通協(xié)商機制，尊重醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個成員單位的利益訴求。

3.2 進一步完善利益共享和激勵機制

利益共享和激勵機制是優(yōu)質(zhì)資源能否“下得去”的根本原因。首先，建立利益共享機制。醫(yī)聯(lián)體要實現(xiàn)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，前提是建立基于協(xié)作基礎上的利益共享機制。（1）將醫(yī)聯(lián)體利益視為一個整體。在進行利益分配時，需要考慮的是對醫(yī)聯(lián)體的整體利益進行分配，讓所有成員單位形成利益共同體。如探索醫(yī)保總額打包支付制度[9]，醫(yī)保部門與醫(yī)聯(lián)體簽訂協(xié)議，根據(jù)參保人籌資金額按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體，結(jié)余部分由醫(yī)聯(lián)體自主分配[10]。又如強化績效考核制度，將基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、兒童健康改善等指標納入考核體系[11]，以削減“虹吸”效應。（2）重視各成員單位個體差異。這要求采取多方協(xié)商機制進行分配，這樣既能有效調(diào)動各成員單位的積極性，又能充分考慮到基層單位面臨的實際困難。

其次，有效運用激勵機制。（1）強化經(jīng)濟激勵。各級財政應安排專項資金，支持兒科醫(yī)聯(lián)體工作?；谡苿拥摹八蜏嘏笔綆头隹梢蕴嵘鶎訂挝会t(yī)療水平，但長期持續(xù)幫扶會給上級醫(yī)院帶來成本壓力和經(jīng)濟負擔，因此建議設置托管經(jīng)費，由基層單位和地方政府共同繳納一定的托管經(jīng)費給上級醫(yī)院；同時設置科研攻關(guān)項目，由上級醫(yī)院和基層單位共同完成，并約定好利益分配比例。（2）強化政策激勵。不少學者研究發(fā)現(xiàn)，收入約束和價格彈性是影響患者就醫(yī)選擇的關(guān)鍵因素[12]。因此，有必要繼續(xù)強化醫(yī)保在推進分級診療中的積極作用，逐步建立與病種相結(jié)合的差異化報銷政策，兒童常見病、多發(fā)病和慢性病的報銷比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜[13]，合理引導患者向基層分流。

3.3 進一步提升基層服務能力和水平

基層服務能力和水平是基層醫(yī)院能否“接得住”的關(guān)鍵所在。首先，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件投入。（1）加強醫(yī)療設備投入。通過財政專項支持，為基層醫(yī)療機構(gòu)配置或更新必要的輔助檢查、治療及康復設備、設施，建立標準化兒科診所。（2）加強信息設備投入。加強網(wǎng)絡通訊的基礎設施建設，將信息化延伸和覆蓋到基層，為推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”提供支撐條件[14]。

其次，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的軟件支持。（1）加強醫(yī)療技術(shù)人員支持。一方面，從入口關(guān)加強兒科醫(yī)生培養(yǎng)。兒科學本科專業(yè)重啟后，要進一步豐富師資和課程設置，并加大兒科醫(yī)生規(guī)范化培訓規(guī)模和力度[15]。另一方面，加強醫(yī)務人員相互交流。通過制定優(yōu)惠政策吸引高水平兒科醫(yī)生到基層常駐或開展“多點執(zhí)業(yè)”；通過相互派遣的方式對基層醫(yī)務人員開展培訓，如編制《兒童常見病、多發(fā)病和急診救治指南》等。（2）加強管理人員支持。除醫(yī)務人員以外，上級醫(yī)院可向成員醫(yī)院派駐管理人員，負責成員醫(yī)院兒科管理工作并完成績效考核任務。（3）加強品牌支持。推進上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)兒科資源品牌在成員單位內(nèi)共享，如開設分院、增掛工作室等，增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的認同感。

3.4 進一步強化信息共享和遠程協(xié)作

信息共享和遠程協(xié)作也是上下級醫(yī)院之間能否“聯(lián)得通”的重要支撐。首先，進一步強化信息共享。（1）建立信息共享平臺，進一步加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位之間診療信息互聯(lián)互通、醫(yī)學檢驗互認、醫(yī)學影像和醫(yī)學檢查互傳、健康檔案及醫(yī)療病例共享等信息化管理[16]。（2）共建預約平臺，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位同步掛號的預約服務，上級醫(yī)院為成員單位預留一定比例專家號。（3）共享藥方信息，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位均可提供上級醫(yī)院的經(jīng)典藥方和藥品，方便患者就近購買。

其次，進一步強化遠程協(xié)作。（1）政府在保障遠程醫(yī)療服務供給的同時，應制定管理規(guī)范[17]，強化遠程醫(yī)療監(jiān)管，促進遠程醫(yī)療持續(xù)健康發(fā)展。（2）上級醫(yī)院要擴大遠程醫(yī)療專家?guī)?，通過遠程問診、遠程教學、遠程科研等多種渠道，提高遠程醫(yī)療服務可及性和便利性。（3）成員醫(yī)院要整合現(xiàn)有資源，不斷完善醫(yī)療設備，加強技術(shù)人員培訓，提高遠程醫(yī)療服務保障水平。