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        不同液體復(fù)蘇方式對(duì)重癥急性胰腺炎早期臨床療效及對(duì)患者腹內(nèi)壓和腸道功能障礙的影響

        2022-03-29 03:08:54陳孟娥莫翠毅蔡曼妮
        河北醫(yī)學(xué) 2022年3期
        關(guān)鍵詞:膠體蘇醒功能障礙

        陳孟娥, 莫翠毅, 蔡曼妮, 邱 堅(jiān)

        (1.海南省瓊海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科, 海南 瓊海 571400 2.海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院消化內(nèi)科, 海南 ???570311 3.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡科, 海南 ???570311)

        重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是伴有全身及局部并發(fā)癥的急性胰腺炎,該病病情險(xiǎn)惡,病死率高,占急性胰腺炎的10%~20%,誘因大多為膽道疾病、酗酒和暴飲暴食[1]。臨床表現(xiàn)一般為中上腹持續(xù)性鉆痛,伴有惡心嘔吐,持續(xù)性發(fā)熱等。早期可并發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),造成血管內(nèi)皮損傷,毛細(xì)血管通透性升高,大量體液滲透至組織間隙,引起體液丟失,患者隨即出現(xiàn)低血容量性休克,因此對(duì)患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療,可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前公認(rèn)應(yīng)在患者發(fā)病12~24h內(nèi)實(shí)施液體復(fù)蘇,但現(xiàn)階段液體復(fù)蘇還沒有統(tǒng)一的治療方案。復(fù)蘇液體一般包括晶體液和膠體液,乳酸林格氏液(Lactated Ringers solution,LR)屬晶體液,可維持體內(nèi)酸堿平衡。6%羥乙基淀粉(Hetastarch,HES)屬人工膠體液,可降低患者第三間隙液體潴留,減少發(fā)生組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在探究單獨(dú)應(yīng)用LR和聯(lián)合應(yīng)用LR+HES的液體復(fù)蘇方式對(duì)SAP患者生化指標(biāo)、腹內(nèi)壓和腸道功能障礙的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料:回顧性分析我院2018年1月至2020年12月收治的重癥胰腺炎154例患者的各項(xiàng)臨床資料,以不同液體復(fù)蘇方式作為分組依據(jù),將應(yīng)用LR的患者設(shè)為單一組(n=74例),應(yīng)用LR+HES的患者設(shè)為聯(lián)合組(n=80例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2017版《重癥急性胰腺炎診療現(xiàn)狀及主要問題》中SAP診斷,臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱、低血壓或休克,并于我院確診者[4];②既往病史存在高鈣血癥者(>2.60mmoL/L);③年齡40~60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①腹部既往曾接受手術(shù)者;②不能全程參與干預(yù)者;③語言、溝通能力存在明顯障礙;④既往存在高血壓等慢性病,或消化系統(tǒng)疾病者。

        1.2方法:?jiǎn)我唤M給予LR液體復(fù)蘇治療,由山東齊都藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格500mL。在患者入院后24h內(nèi)給予LR快速大量液體復(fù)蘇法,使得血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo),改善休克狀態(tài),靜脈滴注,速度5~10mL/kg/h,直至患者蘇醒。聯(lián)合組給予適量LR+HES,LR復(fù)蘇方法為每1h觀察血流動(dòng)力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并根據(jù)觀察結(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)LR復(fù)蘇量和速度,HES由北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司提供,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20043020,規(guī)格500mL,靜脈滴注,速度10~15mL/kg,連續(xù)使用時(shí)間應(yīng)<3d,以防腎臟負(fù)荷過重,對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響。

        1.3觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo):①恢復(fù)情況:血液凈化時(shí)間(blood purification time,CBP)、機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間:由醫(yī)護(hù)人員觀察兩組患者以上指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間長(zhǎng)短,并記錄于患者電子記錄中。②腹腔內(nèi)壓力(intra abdominal pressure,IAP):在患者蘇醒時(shí)、蘇醒12h、24h時(shí)采用腹腔鏡氣腹機(jī)測(cè)量患者IAP,觀察患者IAP變化。③血生化指標(biāo):白細(xì)胞介素10(IL-10)、白細(xì)胞(white blood cells,WBC)、血尿淀粉酶(hematuria amylase,AMS)、血清脂肪酶(serum lipase,LPS):采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent,ELISA)測(cè)定患者干預(yù)前與蘇醒時(shí)IL-10,以及從患者電子病歷中獲取患者干預(yù)前,蘇醒時(shí)WBC、AMS、LPS水平。④腸道功能障礙:由醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)患者蘇醒后出現(xiàn)腹痛、便秘、腹脹、腹部壓痛情況。⑤復(fù)蘇效果:患者滿足以下條件兩項(xiàng)或以上者視為復(fù)蘇有效,口渴好轉(zhuǎn);心率80~110次/min;尿量0.5mL/kg/h;平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)≥65 mmHg;中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為8~15 mmHg。

        2 結(jié) 果

        2.1兩組患者一般資料比較:兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        2.2兩組患者恢復(fù)情況比較:聯(lián)合組血液凈化時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于單一組、蘇醒時(shí)間早于單一組(P<0.05),詳見表2。

        表2 兩組患者CBP機(jī)械通氣時(shí)間蘇醒時(shí)間比較

        2.3兩組患者不同時(shí)間IAP比較:組間效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但時(shí)間效應(yīng)及時(shí)間與分組的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,IAP隨蘇醒時(shí)間變化呈下降趨勢(shì),且聯(lián)合組下降幅度更大(P<0.01),詳見表3。

        表3 兩組患者不同時(shí)間IAP比較

        2.4兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較:兩組患者干預(yù)前各生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后抗炎性因子IL-10升高,WBC、AMS、LPS均下降,但聯(lián)合組干預(yù)后的IL-10上升幅度大于單一組,WBC、AMS、LPS下降幅度均大于單一組(P<0.05),詳見表4。

        表4 兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

        2.5兩組患者腸道功能障礙比較:干預(yù)后聯(lián)合組患者出現(xiàn)腹痛、便秘、腹脹、腹部壓痛總發(fā)生率低于單一組患者(P<0.05),詳見表5。

        表5 兩組患者腸道功能障礙比較n(%)

        2.6兩組患者復(fù)蘇有效率比較:干預(yù)后聯(lián)合組患者復(fù)蘇有效率為(90.00%)高于單一組患者(81.08%),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(χ2=2.497;P=0.114>0.05)。

        3 討 論

        SAP屬病情較兇險(xiǎn)的急癥,死亡率高,易并發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),引起多器官功能不全。如若不能對(duì)其進(jìn)行及時(shí)救治,則會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。早期胰腺炎患者,由于胰酶被激活,產(chǎn)生大量炎性介質(zhì),導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性升高,大量體液滲透至組織間隙,引起體液丟失,患者隨即出現(xiàn)組織灌注不足,最終發(fā)展為循環(huán)障礙,加速胰腺壞死、病情惡化[5]。因此對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液治療顯得至關(guān)重要。近年來有關(guān)研究證實(shí),早期適度液體復(fù)蘇可改善SAP患者腎臟功能以及腸道功能障礙。

        日本肝膽胰學(xué)會(huì)認(rèn)為,胰腺炎患者液體復(fù)蘇推薦首選使用晶體液為乳酸林格式液,配合其他膠體液(天然膠體:人血白蛋白、新鮮血漿;人工膠體:聚明膠肽、HES)可有效降低第三間隙液體滯留,減少發(fā)生組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組干預(yù)后復(fù)蘇效果優(yōu)于單一組;IAP始終低于單一組;血生化指標(biāo)也呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì),相較于單一組,聯(lián)合組干預(yù)后抗炎性因子IL-10水平上升幅度更大,WBC、AMS、LPS水平下降幅度更大(P<0.05),說明應(yīng)用LR+HESLR可促進(jìn)SAP患者復(fù)蘇,促進(jìn)血生化指標(biāo)恢復(fù)正常,維持體內(nèi)酸堿平衡,與既往研究中應(yīng)用0.9%氯化鈉+HES用于SAP患者,以促進(jìn)SAP患者血流動(dòng)力學(xué)改善,維持患者膠體滲透壓,存在一致性[7]。分析原因可能為胰腺損傷時(shí),多種炎癥介質(zhì)前體和血管活性物釋放入血,致使毛細(xì)血管通透性提升,液體復(fù)蘇有助于阻止這種病理反應(yīng),通過維持血流灌注,改善胰腺微循環(huán),穩(wěn)定血管滲透壓,改善炎癥反應(yīng)。其次,LR具有與人體內(nèi)血漿成分更為接近的電解質(zhì)濃度,可維持酸堿平衡,輸液速度與毛細(xì)血管滲透率相互匹配,有效緩解血容量丟失,減少第三間隙組織間液滲透。聯(lián)合HES,HES為血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑,是臨床上廣泛使用的人工合成膠體,優(yōu)勢(shì)為復(fù)蘇時(shí)所需補(bǔ)液量較晶體液少,可促進(jìn)患者快速?gòu)?fù)蘇,維持膠體滲透壓,此外,HES還具有擴(kuò)充血容量的作用。因此,胰腺炎患者液體復(fù)蘇時(shí),晶膠聯(lián)合,適度補(bǔ)液的思路更利于SAP患者康復(fù)。

        有觀點(diǎn)認(rèn)為,傳統(tǒng)快速大容量的液體復(fù)蘇模式并不能有效改善組織灌注狀態(tài),還會(huì)引起一系列腸道并發(fā)癥,導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高,出現(xiàn)缺氧狀況[8]。單純?cè)缙诖罅垦a(bǔ)液在使患者恢復(fù)血容量的同時(shí)也會(huì)加重胃腸功能障礙,故研究中聯(lián)合組患者腸道功能障礙發(fā)生率低于單一組患者(P<0.05),說明適度應(yīng)用LR+HES可改善SAP患者腸道功能,胰腺炎患者,由于腸道菌群移位、腸壁細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)造成胰腺感染,進(jìn)一步引起全身炎癥反應(yīng),最終可導(dǎo)致腸道功能障礙,且大量組織間液滲透至第三間隙,此階段治療重點(diǎn)應(yīng)為體液調(diào)控,目的是提高膠體滲透壓,減少組織水腫,以膠體液為主、晶體液為輔,將聚集在第三間隙的液體盡快排出,液體復(fù)蘇的速度與毛細(xì)血管滲透程度相匹配,緩慢緩解血流動(dòng)力學(xué)紊亂,改善胰腺微循環(huán),同時(shí)提高血管膠體滲透壓,改善滲透狀況,控制腹腔廣泛滲液,從而改善腸道功能障礙狀況。

        綜上所述,應(yīng)用LR+HES的液體復(fù)蘇方式可提升SAP患者復(fù)蘇療效,降低腹內(nèi)壓,改善腸道功能障礙,可用于臨床推廣。但本研究系回顧性,對(duì)于兩種復(fù)蘇方式起到的作用是否存在差異,以及最佳的晶膠比,輸液速度,輸液量,有待進(jìn)一步研究。

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