陳舒振， 黃玉良， 張理選

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院骨科， 廣東 惠州 516000)

橈骨頭骨折是臨床上常見(jiàn)的肘部關(guān)節(jié)損傷，約占肘關(guān)節(jié)骨折的17%～44%，占全身骨折的1.7%～6.0%，其多由前臂承受軸向暴力所致，臨床上常伴有周圍組織損傷，包括尺骨骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等[1]。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折是指骨組織嚴(yán)重粉碎，復(fù)位較為困難的橈骨頭骨折類型，臨床治療主要以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能為主要目的，然其最佳治療方式仍存在爭(zhēng)議，根據(jù)嚴(yán)重程度可選擇不同的治療方案，如橈骨頭切除、假體置換、內(nèi)固定等，橈骨頭切除術(shù)后并發(fā)癥率較高，假體置換的遠(yuǎn)期療效仍有待驗(yàn)證，目前臨床治療仍以內(nèi)固定為主[2]。T形鋼板是目前應(yīng)用較多的內(nèi)固定方法，具有體積小、板面薄、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，然實(shí)際操作中鋼板需選擇安全區(qū)域進(jìn)行固定，且關(guān)節(jié)固定應(yīng)力較大，軟骨組織易受到磨損，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。Herbert螺釘是一種鈦合金材質(zhì)，組織相容性好，可長(zhǎng)期存留于體內(nèi)，相比T型鋼板，Herbert螺釘固定強(qiáng)度較高，可避免對(duì)軟骨組織的摩擦損傷，且固定位置不受限制，有利于患者術(shù)后盡早進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練[4]。有研究報(bào)道，二者聯(lián)合進(jìn)行固定可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短術(shù)后愈合時(shí)間且降低手術(shù)創(chuàng)傷性[5]，基于此，本研究擬探討T形鋼板聯(lián)合Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)治療我院Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者的療效及對(duì)手術(shù)指標(biāo)、肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥的影響，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年2月至2020年7月期間收治的118例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Mason Ⅲ型橈骨頭骨折類型；②經(jīng)X線片、CT三維檢查確診；③年齡20～70歲；④符合手術(shù)治療指征，受傷肘關(guān)節(jié)無(wú)外傷手術(shù)史；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性骨折、全身多發(fā)性骨折、橈關(guān)節(jié)脫位等癥；②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者、免疫及凝血功能障礙者；③依從性差、術(shù)后未按要求進(jìn)行功能訓(xùn)練者、隨訪失訪者。將符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)的合格受試者，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法：兩組患者入院后均行常規(guī)影像學(xué)檢查，明確骨折類型、嚴(yán)重程度，并采用石膏進(jìn)行固定，先采取消腫、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療，待腫脹消退后擇期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組：行T型鋼板固定術(shù)治療，患者取仰臥位，術(shù)前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，將手臂置于旋前位實(shí)施手術(shù)，以減少骨傷部位神經(jīng)損傷，自肱骨外上髁斜向遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)側(cè)至尺骨鷹嘴遠(yuǎn)側(cè)3cm處止，作4～6cm弧形切口，切開(kāi)筋膜，從肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度適當(dāng)剝離旋右肌，使韌帶及尺側(cè)束顯露，避免其在操作過(guò)程中損傷，切開(kāi)環(huán)狀韌帶顯露橈骨頭。在骨折近端或頸部外側(cè)的安全區(qū)域安置T型鋼板，并采用X射線透射觀察骨折復(fù)位情況及固定位置是否合理；被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，確認(rèn)手臂旋轉(zhuǎn)功能良好后采用生理鹽水沖洗術(shù)野，修復(fù)受損韌帶，放置引流管并逐層縫合創(chuàng)口。觀察組：行T形鋼板聯(lián)合Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，前期手術(shù)處理同對(duì)照組，暴露橈骨頭后，采用“on-table”重建技術(shù)拼接橈骨碎骨塊，用2～3枚Herbert螺釘固定成關(guān)節(jié)面完整的橈骨頭；采用合適大小的T形微型加壓鋼板固定安全區(qū)域內(nèi)橈骨，并使其與頸部固定，若骨折部位折線較長(zhǎng)可再附加一塊直板橋接鋼板加強(qiáng)固定，若有明顯骨缺損可采用同種異體骨或在自體肱骨外髁處取骨，采用T形鋼板加壓固定。所有骨折部位修復(fù)完成后，采用X射線透射確定骨折部位復(fù)位及固定情況，檢查關(guān)節(jié)面平整度，被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)、檢查肘關(guān)節(jié)靈活性及穩(wěn)定性，而后修復(fù)環(huán)狀韌帶及側(cè)副韌帶，生理鹽水沖洗術(shù)野，放置引流管并逐層縫合創(chuàng)口，加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后予以消腫、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行早期功能恢復(fù)訓(xùn)練，2周左右拆除縫線，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)，定期來(lái)院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間、治療費(fèi)用。②術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組術(shù)后1d、3d及7d后兩組疼痛狀況，總分10分，分值越高表示疼痛狀況越嚴(yán)重。③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)受限、骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生情況。④肘關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)估兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度，外翻情況，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[6]評(píng)估兩組肘關(guān)節(jié)功能，量表包含疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)4個(gè)方面，共100分，分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。

1.4臨床療效：采用Mayo評(píng)估兩組手術(shù)后6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能，總分100分，設(shè)定>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為一般，<70分為差，根據(jù)總有效=(優(yōu)+良)評(píng)估兩組療效。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較：觀察組臨床有效率為93.33%，對(duì)照組為77.59%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

圖1 T形鋼板聯(lián)合Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折X線片

2.2圍手術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、治療費(fèi)用差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后疼痛評(píng)分比較：VAS評(píng)分組間差異、時(shí)間點(diǎn)差異、組間與時(shí)間的交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1d、3d、7d VAS評(píng)分均依次降低(P<0.05)。其中兩組術(shù)后1d評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3d、7d VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組總并發(fā)癥率為10.00%，對(duì)照組為18.97%，兩組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

2.5肘關(guān)節(jié)功能比較：術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Mayo評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

橈骨頭是肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)的重要組成部分，主要參與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)與屈伸活動(dòng)，對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能發(fā)揮具有重要作用，其血供主要依靠周圍滑膜血管與骨內(nèi)血管提供，肘關(guān)節(jié)功能喪失可影響到肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)患者正常生活影響較大[7]，因此治療應(yīng)盡可能地避免造成內(nèi)側(cè)韌帶、血管損傷及尺橈關(guān)節(jié)脫位，以提高遠(yuǎn)期預(yù)后。

橈骨頭骨折按照Mason分類法共分3型，其中Mason I型骨折無(wú)異位，可通過(guò)外固定法治療，Ⅱ、Ⅲ型出現(xiàn)不同程度的異位、粉碎等，目前臨床對(duì)其治療方法仍存爭(zhēng)議，有報(bào)道稱，針對(duì)較為嚴(yán)重的粉碎性骨折，采用單一內(nèi)固定法療效較難達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于非粉碎性骨折，其骨塊累及面積大于關(guān)節(jié)面的1/3，異位>2mm時(shí)可采取內(nèi)固定法。微型鋼板是近年來(lái)應(yīng)用較多的一種內(nèi)固定治療方法，由鈦合金材料制成，具有體積小、板較薄、安裝容易等特點(diǎn)，可根據(jù)固定部位的性狀進(jìn)行預(yù)彎塑形處理，使之更好地與固定面契合，以促進(jìn)骨折移位矯正。豐瑞兵等[8]人報(bào)道微型鋼板內(nèi)固定治療對(duì)Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折均具有較好的療效，且術(shù)后并發(fā)癥較小，然T型鋼板強(qiáng)度較弱，內(nèi)固定時(shí)需放置于106度～120度的安全區(qū)域內(nèi)，若實(shí)行安全區(qū)域外的固定則可造成關(guān)節(jié)、韌帶摩擦、碰撞，術(shù)后恢復(fù)期疼痛癥狀明顯，不利于快速康復(fù)及術(shù)后功能訓(xùn)練。Herbert螺釘是一種鈦合金材質(zhì)，強(qiáng)度高、相容性好，可長(zhǎng)期留在體內(nèi)，無(wú)需二次手術(shù)取出螺釘，其螺紋差加大了固定強(qiáng)度，患者反復(fù)活動(dòng)也不易退釘，且固定位置不受限制，螺尾部分可埋入軟骨組織以下，可避免其與周圍組織碰撞加大磨損風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)者寧凡友等[9]人采用Herbert螺釘對(duì) Mason-Johnston Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折患者實(shí)施內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)其固定可靠，且術(shù)后恢復(fù)良好，然其覆蓋面積較小，對(duì)于大面積骨折患者需進(jìn)行多螺釘固定，加大了骨骼碎裂風(fēng)險(xiǎn)。

基于此，本研究將T型鋼板與Herbert螺釘聯(lián)合應(yīng)用于我院Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者的內(nèi)固定治療中，發(fā)現(xiàn)其與單一T型鋼板固定治療相比，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)，分析這可能是由于聯(lián)合固定打破了單一T型鋼板的弊端，兩者配合使用可充分根據(jù)人體解剖學(xué)特點(diǎn)對(duì)骨折任意部位進(jìn)行加強(qiáng)固定，針對(duì)骨折長(zhǎng)度比較大的安全區(qū)域可選擇鋼板固定加大固定效率，對(duì)于安全范圍之外的骨折采用Herbert螺釘進(jìn)行固定，無(wú)需因位置特殊進(jìn)行多次調(diào)整，因而避免了對(duì)韌帶、神經(jīng)的磨損，故而手術(shù)進(jìn)行更快，且Herbert螺釘固定無(wú)需對(duì)周圍軟組織進(jìn)行剝離，可減少術(shù)后韌帶、血管磨損，便于患者更早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，故而患者術(shù)后疼痛評(píng)分相對(duì)較低，術(shù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)間更短[10]。研究報(bào)道[11]，早期康復(fù)訓(xùn)練可提高骨折患者的組織協(xié)調(diào)性，有助于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后組織僵硬、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，本研究結(jié)果中，與對(duì)照組相比，觀察組關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)受限、二次異位發(fā)生率均較低，這一方面是由于采用Herbert螺釘聯(lián)合固定增加了骨折部位的穩(wěn)定性，且不受位置限制，提高了整體靈活性；另一方面，Herbert螺釘對(duì)韌帶、神經(jīng)的損傷性更小，降低了術(shù)后磨損導(dǎo)致的疼痛感，患者可更早進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，因此降低了關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)不便等情況發(fā)生，與蔡英富等[12]人的研究結(jié)果一致。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍更大，肘關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分更高，提示聯(lián)合固定術(shù)后恢復(fù)更好，故而本研究認(rèn)為，對(duì)于損傷性較大的患者，其安全區(qū)域內(nèi)骨折長(zhǎng)度較大處可采取T型鋼板固定治療，而對(duì)于非安全區(qū)域或者骨折長(zhǎng)度較小的部位可采用Herbert螺釘進(jìn)行固定，以降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高穩(wěn)定性，促進(jìn)患肢功能快速恢復(fù)，然本研究納入樣本量有限，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，二者遠(yuǎn)期療效如何仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，T形鋼板聯(lián)合Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折可顯著提高臨床療效，縮短術(shù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛反應(yīng)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得推薦。