姚曉濛， 楊小營， 馬 莉

(1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 遼寧 沈陽 110024 2.遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院耳鼻喉科， 遼寧 沈陽 110031)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一種疾病，是腦血管病中最為常見的類型[1]。目前，靜脈溶栓和血管介入治療雖能顯著提高ACI患者生存率、改善遠期預(yù)后，但也存在很多局限，如治療時間窗被限制在患者發(fā)病后6h、存在腦出血風(fēng)險等，導(dǎo)致部分患者治療后仍殘留后遺癥，預(yù)后較差[2]。炎癥因子的過度釋放被認為與ACI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，正五聚體蛋白3(Pentraxin 3,PTX3)屬于長鏈五聚體蛋白體，是急性期反應(yīng)蛋白的一種，可作為炎癥反應(yīng)持續(xù)存在的標志物。遠隔缺血后適應(yīng)是一種神經(jīng)保護治療方法，近年來因在ACI治療中顯示出了神經(jīng)保護作用而廣受關(guān)注[3]。該治療方法是通過對遠隔器官實施短暫的缺血操作來減輕重要器官的缺血損傷，既往研究認為其保護機制可能與抑制細胞凋亡、抑制炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激等因素有關(guān)[4]。目前已有研究表明ACI患者給予遠隔缺血后適應(yīng)治療后神經(jīng)功能改善明顯[5]。但少有研究涉及遠隔缺血后適應(yīng)治療過程中炎癥因子的動態(tài)變化，基于此，本研究旨在探討血清PTX3水平在ACI患者中動態(tài)變化及其與遠隔缺血后神經(jīng)保護的相關(guān)性，以期臨床治療監(jiān)測以及預(yù)后預(yù)測提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2019年6月至2021年6月診治的150例ACI患者。納入標準：①診斷符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的ACI診斷標準[6]，具體為癥狀突然發(fā)生，包括有一側(cè)肢體麻木或面部麻木、口角歪斜、一些或雙眼視力模糊、視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙、伴意識障礙或抽搐等，CT檢查顯示存在低密度灶、灰白質(zhì)分界不清、鄰近腦溝腦裂變淺或消失等。②頭顱DWI顯示高信號，其病灶范圍≥T2+WI，ADC值降低，；③入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分6～18分；④患者知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。排除標準：①發(fā)病前存在嚴重的神經(jīng)功能缺陷(mRS≥2)；②明確患有風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣狹窄等心源性栓塞相關(guān)疾病者；③患有無法控制的嚴重高血壓(經(jīng)藥物治療后，收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg)；④鎖骨下動脈狹窄≥50%者或鎖骨下動脈盜血綜合征；⑤曾患有顱內(nèi)腫瘤或腦動脈瘤，動靜脈畸形者；⑥患有嚴重血液系統(tǒng)疾病或嚴重凝血功能異常者，或上肢存在較嚴重的軟組織損傷、骨折或血管損傷者、遠端上肢周圍血管病變等；⑦合并其他臟器嚴重疾病，預(yù)期生命小于半年；⑧3個月內(nèi)或正在參加其他臨床試驗者。簡單隨機法分為試驗組和對照組，各75例。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方 法

1.2.1治療方法：對照組：基于指南的標準，給予常規(guī)抗血小板、口服他汀類藥物治療。試驗組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合缺血適應(yīng)治療儀，壓強對患者的雙側(cè)上肢加壓[壓力為180～200mmHg(1mmHg=0.133KPa)，根據(jù)患者耐受度調(diào)整]，缺血5min/再灌注5min，每5個周期為一組，每日2組，治療7～14d。治療期間嚴密監(jiān)測患者心率、血壓以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，若治療中出現(xiàn)皮膚局部出血點、瘀斑等，可在加壓帶下墊棉毛巾或采用冷毛巾冰敷，若癥狀較為嚴重，期間可暫停使用儀器。

1.2.2實驗數(shù)據(jù)采集：兩組患者均于治療前、治療7d、14d后采集肘靜脈血5mL，室溫放置2h后于1000g離心20min，分離血清標本，密封保存置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PTX3水平，試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?。具體步驟：將試劑盒在室溫放置15～30min，在酶標板上設(shè)置樣品孔(A)、標準品孔(B)和空白對照孔(C)，分別加入100μL標準品溶液、樣品以及蒸餾水溶液，然后在A、B兩孔中分別加入50μL酶標記溶液，封板，37℃孵育1h；洗板3～5次，加顯色劑A、B溶液各50μL；室溫光反應(yīng)10min，各孔加50μL終止液，終止反應(yīng)。記錄兩組患者治療前、治療7d、14d后采用NIHSS評分，治療前、治療后90d mRS評分、BartheI指數(shù)，根據(jù)mRS評分判斷預(yù)后[7]，≤2分為預(yù)后良好組，>2分為預(yù)后不良組，分析血清PTX3對預(yù)后的預(yù)測價值。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析：SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；重復(fù)測量的計量資料采用重復(fù)測量方差分析，進一步兩兩比較行LSD-t檢驗；采用Pearson相關(guān)性分析試驗組患者血清PTX3與BartheI指數(shù)的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)性分析血清PTX3與NIHSS評分、mRS評分的相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析血清PTX3對預(yù)后的預(yù)測價值；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清PTX3水平和NIHSS評分比較：與治療前比較，兩組患者治療后血清PTX3水平和NIHSS評分均顯著降低，且試驗組治療后7d、14d均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清PTX3水平和NIHSS評分比較

2.2兩組患者mRS評分、BartheI指數(shù)比較：試驗組治療后mRS評分顯著低于對照組，BartheI指數(shù)高于對照組，兩者變化幅度試驗組均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者mRS評分BartheI指數(shù)比較

2.3試驗組患者血清PTX3與NIHSS評分、mRS評分、BartheI指數(shù)的相關(guān)性：試驗組患者血清PTX3水平與NIHSS評分、mRS評分呈正相關(guān)，與BartheI指數(shù)呈負相關(guān)(P<0.05)。見表4和圖1～3。

表4 試驗組患者血清PTX3與NIHSS評分mRS評分BartheI指數(shù)的相關(guān)性

圖1 血清PTX3與NIHSS評分相關(guān)性

圖2 血清PTX3與mRS評分相關(guān)性

2.4血清PTX3對預(yù)后的預(yù)測價值：血清PTX3預(yù)測預(yù)后ROC曲線的曲線下面積為0.948，95%CI為0.894～1.000，敏感度為92.86%，特異度為82.26%，截斷值為>3.34μg/L(P<0.05)。見圖4。

圖3 血清PTX3與NIHSS評分相關(guān)性

圖4 血清PTX3對預(yù)后的預(yù)測ROC曲線

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，ACI在我國壽命年損失病因中占第一位，近年來，ACI呈年輕化趨勢，青年腦梗死患者占2%～20%，社會經(jīng)濟負擔(dān)逐漸增加，現(xiàn)已成為我國成年人致死、致殘的重要原因[8]。目前對ACI的治療原則主要以挽救生命、降低殘疾、改善預(yù)后為主，雖通過靜脈溶栓等方法可促使血管再通和恢復(fù)血流，但受時間窗以及溶栓禁忌證的限制，仍有部分患者失去最佳治療時機而未能接受有效治療。有學(xué)者通過動物試驗證實遠隔缺血后適應(yīng)可減少梗死面積，且對于神經(jīng)功能還具有長期保護作用[9]。但目前臨床在對遠隔缺血后適應(yīng)治療的效果監(jiān)測以及預(yù)后方面仍缺乏評估指標。

PTXs是一類參與炎性反應(yīng)以及免疫應(yīng)答過程的多聚體結(jié)構(gòu)蛋白，PTX3參與炎癥、免疫防御、細胞凋亡以及動脈粥樣硬化等多種病理生理過程，且可通過與配體結(jié)合，參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。既往研究表明動脈粥樣硬化是ACI的主要病理基礎(chǔ)，故炎癥以及脂質(zhì)水平均是影響ACI的重要因素[3]。正常人體內(nèi)血清PTX3水平較低，但疾病刺激后可引起PTX3水平急劇升高，故血清PTX3水平可直接反應(yīng)炎癥程度，并對疾病的發(fā)生和預(yù)后進行預(yù)測。迄今為止，國內(nèi)外已有多項研究發(fā)現(xiàn)PTX3在ACI發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，如韓雪[10]等研究表明血清PTX3水平與ACI患者的嚴重程度以及預(yù)后明顯相關(guān)，且其診斷價值優(yōu)于高敏C反應(yīng)蛋白，國外Rajkovic I[11]等也顯示PTX3是卒中后腦血管修復(fù)的重要靶點，可促進腦缺血后血管生呈以及神經(jīng)元活力的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示與治療前比較，兩組患者治療后血清PTX3水平顯著降低，且試驗組治療后7d、14d均低于對照組，提示遠隔缺血后適應(yīng)治療可降低血清PTX3水平，減輕機體炎癥反應(yīng)。分析其原因，腦梗死患者PTX3水平的升高與核因子kB(NF-kB)通路的激活有關(guān)，ACI的發(fā)生可引起較重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PTX3水平急劇升高。而RIC治療可通過激活神經(jīng)細胞因子、減輕血腦屏障損傷等多個環(huán)節(jié)產(chǎn)生神經(jīng)保護作用[12]，這可能也是試驗組PTX3水平顯著降低的原因。

雖通過NIHSS評分、mRS評分等可較好的評估患者治療前后神經(jīng)功能以及預(yù)后情況，但上述指標存在較大的主觀性，且評估時間較長，難以及時準確客觀的評估RIC治療的神經(jīng)功能保護作用。血清指標的異常變化可較好的反應(yīng)疾病的發(fā)生發(fā)展情況，在臨床應(yīng)用廣泛。血清PTX3對于ACI發(fā)生的診斷價值已經(jīng)證實，本研究將其應(yīng)用于ACI患者RIC治療效果評估中，結(jié)果顯示治療后試驗組患者mRS評分、NIHSS評分均低于對照組，BartheI指數(shù)均高于對照組，且試驗組患者血清PTX3水平與NIHSS評分、mRS評分呈正相關(guān)，與BartheI指數(shù)呈負相關(guān)，提示血清PTX3水平越高，患者神經(jīng)缺損程度越嚴重，預(yù)后越差。進一步通過ROC曲線對PTX3水平的預(yù)測價值進行分析，結(jié)果顯示血清PTX3預(yù)測預(yù)后ROC曲線的曲線下面積為0.948，敏感度為92.86%，特異度為82.26%，截斷值為>3.34μg/L，進一步證實血清PTX3水平與ACI患者預(yù)后密切相關(guān)，可為臨床RIC治療后神經(jīng)功能情況以及預(yù)后預(yù)測提供一定的指導(dǎo)。分析其原因，PTX3的異常升高可抑制促纖維細胞生長因子表達、上調(diào)內(nèi)皮組織因子表達，從而增加血栓形成脫落風(fēng)險；同時其升高反應(yīng)的炎癥反應(yīng)也可促進動脈粥樣硬化進程，導(dǎo)致腦組織損傷嚴重，故其水平異常變化可更快更客觀的反應(yīng)ACI患者神經(jīng)功能情況，預(yù)測預(yù)后。

綜上所述，血清PTX3水平與ACI患者神經(jīng)功能缺損以及預(yù)后顯著相關(guān)，且PTX3可輔助用于ACI患者RIC治療后神經(jīng)功能缺損評估以及近期預(yù)后預(yù)測指標。但本研究仍存在不足之處，受樣本量以及研究時間限制，未對遠期預(yù)后進行研究，仍需要大樣本、多中心數(shù)據(jù)對遠期預(yù)后相關(guān)性進行探討。