賓再青， 尹佃敏， 唐奇勇

(湖南省直中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖南 株洲 412000)

大腦中動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)18%～20%，其中85%發(fā)生于大腦中動(dòng)脈M1段分叉處，此處動(dòng)脈瘤易合并顱內(nèi)血腫，致殘、致死率較高。大腦中動(dòng)脈瘤癥狀以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的缺血癥狀及局部占位癥狀為多見，表現(xiàn)為抽搐、輕偏癱、精神癥狀等，位于優(yōu)勢側(cè)者尚有失語[1]。開顱手術(shù)及介入栓塞術(shù)為治療大腦中動(dòng)脈瘤常用術(shù)式，前者優(yōu)點(diǎn)為可以根治，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，后者優(yōu)點(diǎn)為并發(fā)癥較少，但費(fèi)用昂貴，且當(dāng)瘤體越來越薄時(shí)，依然需要開顱治療。因此，對于大腦中動(dòng)脈M1段分叉動(dòng)脈瘤患者采取何種治療方案仍存在較大爭議[2]。本研究通過探討開顱手術(shù)與介入栓塞治療大腦中動(dòng)脈M1段分叉動(dòng)脈瘤患者的近期療效及對術(shù)后感染、復(fù)發(fā)的影響，旨在為該類患者治療方案選擇提供合理依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年2月至2020年2月期間收治的46例大腦中動(dòng)脈M1段分叉動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方案分為開顱手術(shù)組(26例)、介入栓塞組(20例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI、腦血管造影(DSA)檢查確診為未破裂大腦中動(dòng)脈M1段分叉動(dòng)脈瘤；②年齡≤75歲；③單發(fā)動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、高血壓性腦出血；②對本研究治療方法禁忌；③合并嚴(yán)重感染性疾??；④合并自身免疫病；⑤合并血液系統(tǒng)疾?。虎薏辉竻⑴c研究及不配合術(shù)后隨訪。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:兩組手術(shù)均為同一組神經(jīng)外科醫(yī)師完成。開顱手術(shù)組接受開顱夾閉手術(shù)：手術(shù)入路選擇同側(cè)翼點(diǎn)入路，氣管插管全麻，常規(guī)開顱，對腦組織壓力高患者，先清除顳上回或者額下回部分血腫，顯微鏡下開側(cè)裂，釋放腦脊液，暴露M1段，并沿M1分離到分叉處，充分暴露動(dòng)脈瘤，阻斷載瘤動(dòng)脈，夾閉動(dòng)脈瘤，反復(fù)探查確認(rèn)夾閉是否完全。對不完全夾閉患者，若發(fā)現(xiàn)殘留瘤頸，可再次阻斷載瘤動(dòng)脈后調(diào)節(jié)或增加動(dòng)脈瘤夾，夾閉完成采用彩色多普勒超聲探查，觀察載瘤動(dòng)脈是否出現(xiàn)痙攣，若出現(xiàn)痙攣則立即予以明膠海綿濕敷。對于出血較多及夾閉后顱內(nèi)壓仍較高患者，予以去骨瓣減壓術(shù)。探查無異常后，縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。介入栓塞組接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：常規(guī)全麻，全身肝素化，以Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，放置6F動(dòng)脈鞘，并置入引導(dǎo)管于頸動(dòng)脈第二頸椎水平。視患者動(dòng)脈瘤形態(tài)、主動(dòng)脈弓曲迂、血管痙攣、瘤頸寬度等情況，旋轉(zhuǎn)造影，選取最佳工作平臺(tái)，精準(zhǔn)測量動(dòng)脈瘤頸大小并評(píng)估解剖難度，為制定介入栓塞術(shù)式提供參考。視患者具體情況分別應(yīng)用相應(yīng)術(shù)式，其中7例行彈簧圈栓塞術(shù)治療，5例行球囊輔助瘤頸重塑術(shù)，4例行微導(dǎo)絲輔助瘤頸成形術(shù)，4例行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后常規(guī)予以肝素抗凝，對合并腦缺血患者應(yīng)延長抗凝時(shí)間，對支架輔助栓塞患者應(yīng)予以阿司匹林、抵克立得，對腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)適當(dāng)引流，對血腫量多患者應(yīng)轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。術(shù)后處理：兩組患者均采取抗腦血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防脫水、感染處理。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、近期療效，術(shù)后隨訪1年，記錄兩組患者術(shù)后感染、復(fù)發(fā)情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等。②近期療效：分別于術(shù)后1、3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)評(píng)估。1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；3級(jí)：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；4級(jí)：輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5級(jí)：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。為方便統(tǒng)計(jì)，將5級(jí)歸為優(yōu)良，4級(jí)為可，1～3級(jí)為差。③術(shù)后感染包括肺部感染、顱內(nèi)感染。④術(shù)后復(fù)發(fā)是指至隨訪截止日(2021年2月)期間復(fù)查DSA，排除其他部位新發(fā)動(dòng)脈瘤，和原先動(dòng)脈瘤相比，其瘤體殘余、瘤頸部變大且出現(xiàn)對比劑內(nèi)漏情況。

2 結(jié) 果

介入栓塞組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯小于開顱手術(shù)組患者，但治療費(fèi)用明顯高于開顱手術(shù)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者近期療效比較n(%)

開顱手術(shù)組患者術(shù)后感染率高于介入栓塞組患者，而術(shù)后復(fù)發(fā)率低于介入栓塞組患者，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后感染復(fù)發(fā)情況比較n(%)

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血致殘、死亡率均較高，治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤目的主要在于減少遲發(fā)性腦血管痙攣及動(dòng)脈瘤破裂，降低致殘、死亡率[3]。目前，對于大腦中動(dòng)脈M1段分叉處動(dòng)脈瘤，無論是開顱夾閉還是介入栓塞治療均存在較大爭議。謝曉曉等[4]認(rèn)為，該處動(dòng)脈瘤多是寬頸，且從瘤體發(fā)出穿支血管較多，不宜介入栓塞治療，若選擇開顱夾閉，因該處動(dòng)脈瘤位置表淺，不但易暴露分離，而且能避開從瘤體發(fā)出穿支血管，因此建議開顱夾閉手術(shù)治療。但李錦等[5]認(rèn)為，該處動(dòng)脈瘤分支變異多，瘤體多被分支血管包圍或被周圍血管遮蔽，開顱夾閉時(shí)易誤將分支血管夾閉而導(dǎo)致腦梗死，而瘤體未完全夾閉也可能使得載瘤動(dòng)脈狹窄；此外，對于出血時(shí)間較長患者，因瘤體纖維黏連，術(shù)中分離困難，可能導(dǎo)致瘤體破裂，應(yīng)首選介入栓塞治療。因此，臨床中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇最優(yōu)治療方案。

本研究結(jié)果顯示，介入栓塞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于開顱手術(shù)組患者，但治療費(fèi)用較高，與徐源等[6]研究結(jié)果相同，分析原因?yàn)椋貉軆?nèi)介入栓塞為一類微創(chuàng)手術(shù)，簡單易行，對周圍組織的損傷低，有利于術(shù)后恢復(fù)，但栓塞材料相對更昂貴；開顱手術(shù)需打開顱腔，創(chuàng)傷較大，術(shù)中操作易受較多因素影響，但治療成本低，易被患者接受。較多研究顯示，對于未破裂大腦中動(dòng)脈瘤，開顱夾閉治療或血管內(nèi)栓塞治療，療效均好[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者療效均尚可，且兩種方案療效比較無明顯差異，提示無論是開顱手術(shù)還是介入栓塞治療大腦中動(dòng)脈M1段分叉處動(dòng)脈瘤，均可獲得較好治療效果，與既往研究一致。分析原因可能和無論何種方案均可完全夾閉或者致密栓塞動(dòng)脈瘤有關(guān)。

近年來研究顯示，大腦中動(dòng)脈瘤患者術(shù)后感染率越來越高，其中顱內(nèi)感染、肺部感染是最常見感染類型[8]。顱內(nèi)感染多因患者術(shù)后處于高應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能低下，且需長時(shí)間置引流管所致，而肺部感染多因術(shù)后需行侵入性檢查所致，兩者均會(huì)延長患者住院時(shí)間，影響手術(shù)療效。本研究結(jié)果顯示，開顱手術(shù)組患者術(shù)后感染率略高于介入栓塞術(shù)組患者，考慮可能和開顱手術(shù)需機(jī)械牽拉獲得更大手術(shù)空間，可能引發(fā)腦組織水腫有關(guān)。研究表明，無論開顱夾閉還是介入栓塞治療大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后均有一定復(fù)發(fā)可能，但相對而言，開顱夾閉復(fù)發(fā)率更低[9]。本研究結(jié)果顯示，開顱手術(shù)組患者術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而介入栓塞組患者出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，與上述研究結(jié)果一致，分析可能與栓塞材料類型、栓塞程度、栓塞材料變形、收縮有關(guān)。因此，建議行介入栓塞治療患者，需結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果及動(dòng)脈瘤特點(diǎn)選擇合適栓塞材料，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，開顱夾閉手術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M1段分叉動(dòng)脈瘤患者近期療效均尚可，前者具有術(shù)后復(fù)發(fā)率、治療費(fèi)用低優(yōu)點(diǎn)，后者具有術(shù)后感染率低、住院時(shí)間短優(yōu)點(diǎn)，臨床中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況及經(jīng)濟(jì)狀況選擇最優(yōu)治療方案。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，有待大樣本、多中心、長期隨訪、隨機(jī)對照研究證實(shí)。