王建功 周 洋 王雨薇 李義慧 王曉紅

肺癌是我國乃至全球最常見的惡性腫瘤之一，也是引起癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一。并且肺癌的發(fā)生率和病死率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民的健康。早期篩查、早期診斷、早期治療是防控肺癌的關(guān)鍵策略[1]。隨著低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(low dose helical computed tomography, LDCT)在臨床的廣泛引用，肺部亞厘米結(jié)節(jié)的檢出率越來越高[2]。肺亞厘米結(jié)節(jié)缺乏診斷的影像學(xué)特征，因此需要肺穿刺活檢進(jìn)行確診。但是亞厘米結(jié)節(jié)直徑小，穿刺難度大，目前臨床上亞厘米結(jié)節(jié)的穿刺成功率及確診率仍不能令人滿意，且對(duì)亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢的研究較少。本研究探討3D打印共面穿刺模板聯(lián)合CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺在臨床價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：選取2020年3月～2021年6月在筆者醫(yī)院就診的肺小結(jié)節(jié)患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT證實(shí)肺結(jié)節(jié)最大直徑≤1cm;②具有潛在肺癌高風(fēng)險(xiǎn)者;③有合適的進(jìn)針通路;④無嚴(yán)重合并癥，能夠耐受穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能異常；②嚴(yán)重心肺功能障礙。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

2.設(shè)備：本研究的主要設(shè)備有3D打印共面穿刺模板、三軸直角坐標(biāo)系導(dǎo)航支架、角度測(cè)量儀、負(fù)壓體位固定墊、16排螺旋CT掃描機(jī)及一次性18G同軸切割活檢針。

3.方法：依據(jù)患者病灶位置，選擇合適的體位，盡量使患者舒適放松，并通過負(fù)壓真空袋完成固定。通過對(duì)病灶部位進(jìn)行CT掃描，確定穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿刺路徑。一般選擇病灶最大截面為進(jìn)針路徑同時(shí)盡量避讓血管及葉間裂、肺氣腫和肺大泡區(qū)。記錄穿刺角度。于病灶側(cè)安裝三維導(dǎo)航支架及3D打印共面穿刺模板。皮膚常規(guī)消毒、鋪單后以1%利多卡因局部浸潤麻醉。固定好固定針后行CT掃描，確保固定針位置方向及深度與計(jì)劃一致。將同軸活檢針經(jīng)模板孔沿進(jìn)針路徑刺入病灶約0.5cm后再次行CT掃描確認(rèn)位置無誤后持活檢槍活檢組織條1～2條，查看取材質(zhì)量，若不滿意微調(diào)后再次取材。拔出同軸活檢針后行CT掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)畢消毒包扎后穿刺點(diǎn)，檢測(cè)患者生命體征。將活檢組織送病理科進(jìn)行病理檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.活檢結(jié)果：46例患者中，男性20例，女性26例，患者年齡25～75歲，中位年齡為51歲。46例患者均安全順利完成穿刺手術(shù)，有1例患者穿刺活檢的病理報(bào)告為肺組織，提示穿刺活檢失敗。該研究穿刺活檢的成功率為97.8%。45例穿刺成功的病例穿刺成功的病例中，惡性病變共17例(37.8%)，良性病變共28例(62.2%)，病理結(jié)果詳見表1。1次活檢取樣成功者有21例(45.7%)，2～4次活檢取樣成功者有25例(54.3%)。

表1 46例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者穿刺活檢病理結(jié)果[n(%)]

2.穿刺的并發(fā)癥：46例患者中有27例(58.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥。針道出血15例(32.6%)，其中4例(8.7%)患者肺野出血較多，予以垂體后葉素止血治療。出現(xiàn)咯血的患者有3例(6.5%)。出現(xiàn)氣胸有9例(19.6%)，其中1例(2.2%)患者需要胸腔閉式引流。未見其他不良反應(yīng)。

3.良、惡性肺亞厘米結(jié)節(jié)臨床特征分析：根據(jù)肺亞厘米結(jié)節(jié)良、惡性分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組，與惡性結(jié)節(jié)比較，良性結(jié)節(jié)的直徑較小，女性患者比例較??；并且結(jié)節(jié)位于肺中下葉的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 良、惡性肺亞厘米結(jié)節(jié)臨床特征

討 論

對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是臨床工作的重點(diǎn)，也是實(shí)現(xiàn)肺癌早期發(fā)現(xiàn)、肺癌防治的重要環(huán)節(jié)。亞厘米結(jié)節(jié)通常是指直徑≤1cm的結(jié)節(jié)[3]。由于亞厘米結(jié)節(jié)直徑小，且隨肺組織的呼吸處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，因此其穿刺精準(zhǔn)性要求更高，穿刺難度更大。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是臨床上對(duì)亞厘米結(jié)節(jié)定性診斷的主要技術(shù)方法[4]。成功率約88%～100%[5]。但由于徒手穿刺存在一次穿刺達(dá)到預(yù)定位置率低，需反復(fù)調(diào)針；CT掃描次數(shù)多，操作時(shí)間長等不足。因此在CT引導(dǎo)下，通過增加輔助方法來提高肺厘米結(jié)節(jié)穿刺的安全性和準(zhǔn)確性的研究越來越多[6, 7]。研究表明，在經(jīng)皮肺穿刺活檢中應(yīng)用新型三維穿刺定位引導(dǎo)器與常規(guī)穿刺比較，時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能夠使經(jīng)皮肺穿刺活檢更加精確[8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，空針導(dǎo)航聯(lián)合平靜呼吸法在CT引導(dǎo)下對(duì)肺亞厘米結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，操作安全可靠，成功率為98.4%，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。另有研究表明，在CT引導(dǎo)下采用17G同軸套管活檢槍聯(lián)合優(yōu)化的活檢穿刺技術(shù)，肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺陽性率為94.12%，且出血事件發(fā)生率低，操作時(shí)間短[10]。本研究采用3D打印共面穿刺模板輔助CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺，成功率高，為97.8%。

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的主要并發(fā)癥為氣胸、出血等。一項(xiàng)Meta研究分析了341例肺結(jié)節(jié)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣胸的發(fā)生率為16.0%～51.8%，咯血發(fā)生率為8%～23%[11]。另有研究報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢氣胸發(fā)生率為5.4%～34.0%，出血發(fā)生率為20.0%～35.4%[9，12，13]。并發(fā)癥與病變位置、穿刺次數(shù)、結(jié)節(jié)類型、病變周期有無肺氣腫等密切相關(guān)[4]。本研究中主要并發(fā)癥為氣胸、針道出血、咯血，其發(fā)生率分別為19.6%、32.6%和6.5%。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較一致且都處于較低水平。3D打印共面穿刺模板輔助CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺無嚴(yán)重不良反應(yīng)，并發(fā)癥較少，安全性較高。

肺亞厘米結(jié)節(jié)由于缺乏有特征的影像學(xué)表現(xiàn)，其良、惡性鑒別因此需要病理檢查進(jìn)行確診。文獻(xiàn)報(bào)道肺亞厘米結(jié)節(jié)的良性比例約為30%～90%[14]。本研究中良性結(jié)節(jié)比例為62.2%。對(duì)良、惡性結(jié)節(jié)患者的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的直徑較良性結(jié)節(jié)大(P<0.05)。結(jié)節(jié)的惡性概率與直徑相關(guān)。研究報(bào)道直徑<5mm的肺結(jié)節(jié)惡性概率為0.4%，直徑5～10mm的惡性概率為1.3%，直徑>10mm的惡性概率為15.2%[15]。在良性結(jié)節(jié)患者中，女性比例較低(P<0.05)，與文獻(xiàn)認(rèn)為性別可能是鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立因素相符[16]。有研究報(bào)道近70%的惡性結(jié)節(jié)位于肺上葉，而良性結(jié)節(jié)則在全肺均有分布[17]。本研究中惡性結(jié)節(jié)多位于肺上葉，而良性結(jié)節(jié)則多在肺中下葉居多(P<0.05)，表明結(jié)節(jié)位置可能與結(jié)節(jié)良、惡性相關(guān)[14]。

綜上所述，3D打印共面穿刺模板輔助CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺成功率高，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)榉蝸喞迕捉Y(jié)節(jié)患者帶來獲益，值得在臨床應(yīng)用中推廣。