劉惠穎,陳貝卓,潘澤泉

(1 中南大學(xué) 公共管理學(xué)院 社會學(xué)系，湖南 長沙 410083；2 中南大學(xué) 社會調(diào)查與民意研究中心，湖南 長沙 410083)

1 引言

健全的認(rèn)知功能是健康老齡化的基本要素。隨著我國人口的快速老齡化，認(rèn)知功能下降所導(dǎo)致的老年失智患者數(shù)量正在不斷攀升。2010年，我國已有569萬阿爾茨海默氏癥患者及919萬老年癡呆癥患者,超過世界上任何一個國家。世界衛(wèi)生組織預(yù)計，我國老年癡呆癥患者的數(shù)量在2050年將達(dá)到1000萬(Prince M,2013)。認(rèn)知功能受損不僅是老年癡呆癥的高危因素，更顯著地提高了老年人的失能甚至死亡風(fēng)險，大大降低老年人及其家庭的生活質(zhì)量(劉曉婷,2020)。我國覆蓋失智老年人的長期護理體系尚處于起步階段，家庭照料功能也在不斷弱化，失智老年人醫(yī)養(yǎng)照護需求的大幅增長對現(xiàn)有社會醫(yī)療和養(yǎng)老體系帶來了巨大挑戰(zhàn)(王萍,2011)。2016年國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中將促進健康老齡化作為重要的戰(zhàn)略部署，并明確提出要加強老年癡呆癥等的有效干預(yù)。在我國健康老齡化的戰(zhàn)略背景下，如何幫助老年人維持認(rèn)知健康已經(jīng)成為研究人員和政策制定者共同關(guān)注的重要議題。

認(rèn)知功能隨增齡而減退的進程在不同老年個體之間存在著明顯的差異性。除個人層面的因素外(社會經(jīng)濟狀況、健康和行為方式、社會支持等)，越來越多的研究開始強調(diào)社區(qū)環(huán)境因素對于塑造老年人認(rèn)知功能差異的重要作用(高麗，2019)。隨著年齡的增長，生理和心理脆弱性的增加，長年的社區(qū)生活，老年階段常見的生活事件(退休、子女外出、朋友死亡或喪偶等)以及社交網(wǎng)絡(luò)收縮，都使得老年人對于社區(qū)環(huán)境資源更加敏感和依賴。近年來的研究大多表明，良好的社區(qū)環(huán)境對老年人的認(rèn)知健康有著重要的保護作用：居住地社區(qū)的物質(zhì)資源和社會資源越多，老年人的認(rèn)知功能表現(xiàn)通常也越好(Plassman B,2010)。但是，現(xiàn)有研究大多使用橫截面數(shù)據(jù)，社區(qū)環(huán)境是否會對老年個體的認(rèn)知衰退過程產(chǎn)生持續(xù)影響尚不清楚。其次，研究者通常使用單一的綜合指標(biāo)或個人特征的匯總來測量社區(qū)環(huán)境，較少系統(tǒng)地檢視不同維度的社區(qū)資源對于認(rèn)知健康的作用。另外，盡管大部分研究認(rèn)同社區(qū)環(huán)境與認(rèn)知老化之間存在顯著關(guān)聯(lián)，鮮有研究就這一關(guān)聯(lián)在不同老年人群之間存在的異質(zhì)性展開進一步探討。例如，不同出生隊列老年人群認(rèn)知變化過程中的環(huán)境影響是否存在差異還尚不明朗。

本文將使用具有全國代表性的跟蹤數(shù)據(jù)來揭示不同出生隊列老年人群的認(rèn)知功能變化過程，重點考察不同維度的社區(qū)環(huán)境特征對于認(rèn)知變化過程的影響，及其在不同隊列之間可能存在的差異。這一研究對于提前識別影響認(rèn)知功能差異性的外在環(huán)境因素，指導(dǎo)針對性的健康干預(yù)來降低老年人失智風(fēng)險具有重要意義。

2 文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

國外關(guān)于社區(qū)環(huán)境與認(rèn)知健康的研究表明，社區(qū)物質(zhì)資源和社會資源的豐富程度是影響個體認(rèn)知功能及其衰退的主要社區(qū)特征。社區(qū)的物質(zhì)資源通常包括社區(qū)道路、建筑、戶外空間、交通、公共場所服務(wù)、醫(yī)療保健設(shè)施等；社區(qū)的社會資源則可以從社區(qū)組織的數(shù)量、獲得信息及社會支持的來源，居民參與社交休閑活動的機會等方面來衡量。根據(jù)鄰里壓力過程理論模型(Aneshensel C.S，2009)，個體由于長期暴露在社區(qū)環(huán)境中，社區(qū)層面的壓力源(如公共基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療保健服務(wù)、社區(qū)組織和活動的缺乏等)可以直接損害認(rèn)知健康，或者通過個人壓力源間接地影響健康后果。例如，社區(qū)安全和交通不便等問題可通過限制居民的健康行為和社會參與而導(dǎo)致個人壓力水平和消極情緒的增加，進而損害認(rèn)知健康(Aneshensel C.S，2011)。集體資源理論也闡述了類似機制，認(rèn)為社區(qū)資源的缺乏限制了社區(qū)為居民提供認(rèn)知刺激活動的機會。例如，貧困社區(qū)的居民可能因為缺乏有效鍛煉身體和社交活動的機會而經(jīng)歷認(rèn)知功能的下降(Riva M，2011)。

國內(nèi)關(guān)于老年人認(rèn)知健康的研究多從個體層面展開，涉及居住地社區(qū)環(huán)境對認(rèn)知功能影響的研究還非常缺乏。在現(xiàn)有考察社區(qū)環(huán)境與老年健康的研究中，大多數(shù)研究采用橫截面數(shù)據(jù)，且更多地關(guān)注老年人心理健康(如抑郁水平)和自評健康狀況(曾毅，2014；靳永愛，2017；陸杰華，2017)。在測量社區(qū)環(huán)境時，受限于所使用的數(shù)據(jù)庫，研究者較多地使用單一的綜合性指標(biāo)(如貧困率和社區(qū)的社會經(jīng)濟地位)或是個人特征的匯總(如居民人均受教育年限)。前者往往更能夠反映地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，而非與特定社區(qū)的居民生活狀況直接相關(guān)；后者則由于與個人特征高度相關(guān)，不易澄清社區(qū)特征對于個人健康后果的“凈效應(yīng)”(Wu YT,2015)。目前僅有三項研究較為系統(tǒng)地檢視了不同維度的社區(qū)資源對于我國老年人認(rèn)知功能健康的影響。其中，兩項橫截面研究分別報告了設(shè)有老年活動中心等能夠促進社會活動參與的社區(qū)特征(Hu Y,2012)和較好的社區(qū)教育資源(馬文靜，2020)對于中老年人群認(rèn)知功能的保護作用。另一項使用跟蹤數(shù)據(jù)的縱向研究則顯示，較好的社區(qū)物質(zhì)條件(如殘障人士便利設(shè)施、交通線路、就業(yè)服務(wù)等)對于認(rèn)知功能下降速度具有延緩作用，說明社區(qū)環(huán)境特征對個體認(rèn)知功能隨時間的衰退過程產(chǎn)生持續(xù)影響(Luo Y,2019)。然而，這一持續(xù)影響過程在不同出生隊列老年人群之間是否存在差異還尚未見探討。已有研究顯示，預(yù)期壽命及生命歷程上的差別使得不同出生隊列老年人的后天生活環(huán)境具有較大差異，而這些差異可能導(dǎo)致不同隊列認(rèn)知衰退進程上的進一步分化(張文娟，2020)?！吧鐓^(qū)環(huán)境-認(rèn)知健康”這一關(guān)聯(lián)究竟是在較早出生隊列還是較晚出生隊列人群中更加顯著還尚不明確。如果較早出生隊列的認(rèn)知健康對于社區(qū)環(huán)境的影響更為敏感，那么未來的社區(qū)環(huán)境改善措施就應(yīng)該更加重視高齡社區(qū)老人的需求。因此，探究社區(qū)環(huán)境特征在影響個體認(rèn)知衰退過程中存在的隊列差異對于發(fā)展干預(yù)和指導(dǎo)現(xiàn)有的健康服務(wù)體系建設(shè)具有重要的現(xiàn)實意義。

本文以出生于1920-1929、1930-1939、1940-1949和1950-1959年4個出生隊列的中國城鄉(xiāng)社區(qū)老年人為研究對象，運用多期追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，以個體的認(rèn)知功能為測量指標(biāo)，揭示4個出生隊列人群在調(diào)查跟蹤期間內(nèi)認(rèn)知功能的下降過程，探討社區(qū)環(huán)境特征在這一過程中所發(fā)揮的作用及其可能存在的隊列差異。本研究主要包括以下三個研究目標(biāo)：(1)通過比較4個不同出生隊列的認(rèn)知功能變化軌跡來揭示認(rèn)知衰退過程中所存在的隊列效應(yīng)；(2)考察社區(qū)環(huán)境特征(包括物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境)對老年人基線認(rèn)知功能水平及其衰退過程的影響；(3)探討社區(qū)環(huán)境特征對老年人認(rèn)知衰退的影響是否在不同出生隊列之間存在顯著差異。基于現(xiàn)有理論和實證研究，我們提出如下假設(shè)：

假設(shè)1：不同出生隊列老年人的認(rèn)知功能衰退過程具有顯著的隊列差異。

假設(shè)2：良好的社區(qū)環(huán)境(包括物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境)對老年人基線認(rèn)知功能水平具有保護作用，并且能夠減緩老年人認(rèn)知功能衰退進程。

假設(shè)3：良好的社區(qū)環(huán)境對老年人認(rèn)知功能及其衰退的保護和減緩作用在不同出生隊列之間具有差異。

3 研究框架和研究方法

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS)已經(jīng)公布的四輪追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(2011-2018年)。CHARLS是一項全國性的縱向調(diào)查，采用多級分層概率與規(guī)模成比例的全國代表性抽樣，目標(biāo)人群為我國45歲及以上的城鄉(xiāng)社區(qū)居民。2011年的基線調(diào)查覆蓋了全國28個省、150個區(qū)縣、450個社區(qū)、和17,706名45歲及以上的受訪者，收集了基本人口學(xué)特征、家庭結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟支持、個人健康和行為、及養(yǎng)老保障和醫(yī)療服務(wù)等方面的信息。這些信息在后續(xù)三次跟蹤調(diào)查中也進行了收集。另外，基線社區(qū)問卷還收集了一系列當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的結(jié)構(gòu)性特征，涉及經(jīng)濟發(fā)展、居住環(huán)境、醫(yī)療和文化娛樂等多個方面。社區(qū)問卷在后續(xù)兩次跟蹤調(diào)查中沒有進行收集。

本研究從CHARLS歷次調(diào)查樣本中抽取1920-1929、1930-1939、1940-1949和1950-1959年4個出生隊列的被訪老年人作為分析對象。在此基礎(chǔ)上，我們將分析樣本局限于在基本人口學(xué)特征(居住地、年齡、性別等)上沒有缺失，并且在初訪調(diào)查和至少一次跟蹤調(diào)查中完成了認(rèn)知評估的受訪者。由于死亡和失訪人群的認(rèn)知及其他健康狀況通常與成功追訪人群具有較大差異，我們的分析樣本刪除掉了在追蹤調(diào)查期間內(nèi)因去世或失訪等原因而造成數(shù)據(jù)缺失的樣本。我們在后續(xù)的穩(wěn)健性檢驗中進一步比較了刪除和納入追蹤期間去世或失訪樣本所產(chǎn)生的研究結(jié)果。比較結(jié)果顯示，刪除和納入去世或失訪樣本所產(chǎn)生的分析結(jié)果高度一致。另外，大多數(shù)社區(qū)僅僅在一到兩個社區(qū)特征變量上具有缺失，且所有社區(qū)層面的變量的缺失率均低于2%。因此，本研究未對在社區(qū)問卷上具有缺失值的樣本進行刪除。本研究的基礎(chǔ)分析樣本包括居住于449個社區(qū)的14,639名受訪者的45,108個時點數(shù)據(jù)。由于不同模型中使用到的變量類型及其缺失值不同，具體模型使用的有效樣本量可能低于上述的基礎(chǔ)樣本量。

3.2 變量設(shè)計

3.2.1 因變量

CHARLS問卷中對受訪者認(rèn)知功能的評估采用了由Folstein等人設(shè)計發(fā)展的簡易認(rèn)知量表(MMSE)，包括算術(shù)、方向定位、詞語即時和延時記憶和視覺空間等問題。算術(shù)功能考察受訪者能否能夠正確計算出從100 連續(xù)五次減去7 的結(jié)果(每算對一個數(shù)值計1分，范圍為0-5分)；方向定位考察受訪者對于受訪當(dāng)天的日期(年月日)、星期和季節(jié)的準(zhǔn)確認(rèn)知程度(每回答對1題計1分，范圍為0-5分)；詞語記憶通過隨機選讀10個詞語，讓受訪者進行回憶，以此考察即時記憶功能(每回憶正確一個詞語計1分，范圍為0-10分)，并在一定時間后再讓受訪者回憶之前選讀的10個詞語，以此考察延時記憶功能(每回憶正確一個詞語計1分，范圍為0-10分)；視覺空間能力是通過向受訪者展示一張繪有兩個重疊五邊形的圖片，并要求受訪者繪制出相似的圖片來考察(繪圖成功即可計1分，反之計0分)。認(rèn)知功能總分為以上四個部分的加總，因此得分范圍為0-31分，得分越高表示認(rèn)知功能越健全。以往文獻(xiàn)已經(jīng)充分地證實了該評估工具的穩(wěn)定性和效度，并且在測量認(rèn)知功能時受到文化及性別的影響較小(Lei X，2012;Huang W,2013)。在本研究中，該評估工具在不同調(diào)查期數(shù)的信度系數(shù)范圍為0.68至0.72。

3.2.2 自變量

基于已有研究發(fā)現(xiàn)和研究數(shù)據(jù)的嵌套結(jié)構(gòu)(時點嵌套于個體，個體嵌套于社區(qū))，本研究的自變量包括時間變量及其交互項、社區(qū)特征變量、人口學(xué)特征、個人和家庭社會經(jīng)濟狀況、健康和健康行為方式等5個部分，并按照時點、個人、和社區(qū)三個層次納入模型(王萍，2016)。變量的具體描述見表1。第一層次(時點層次)納入的自變量反映受訪者在每個觀測時點的狀態(tài)，主要包括時間變量和隨時間變化的個人特征變量兩個部分。研究者把每次訪問時間作為時間變量納入模型，從而考察認(rèn)知功能隨時間推移而發(fā)生的變化?？紤]到認(rèn)知功能隨時間呈非線性變化的可能性，時間變量的平方項也同時作為自變量引入模型。該層次納入的隨時間變化的個人特征變量包括老年人每次受訪時所患慢性病的數(shù)量(0=無慢病，1=一種慢病，2=兩種或兩種以上慢病)，和生活自理功能(反映老年人在吃飯、穿衣、上下床、洗澡、上廁所和控制大小便這6項活動上是否存在困難；存在一項困難得1分，總分范圍為0-6分)。第二層次(個人層次)納入的自變量是不隨時間變化的基線個體特征，其中包括：出生隊列、性別、年齡、婚姻狀態(tài)，以及以受教育程度和家庭年平均消費支出為指標(biāo)的社會經(jīng)濟特征變量。第三層次(社區(qū)層次)的自變量主要納入社區(qū)環(huán)境特征變量?；谝延形墨I(xiàn)以及數(shù)據(jù)可得性，本研究重點考察社區(qū)環(huán)境的兩個維度：社區(qū)物質(zhì)環(huán)境(建成環(huán)境)和社區(qū)社會環(huán)境。社區(qū)物質(zhì)環(huán)境得分是對六個問題的加總(取值范圍為0-6分)，這些問題衡量的主要是社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的狀況，分別詢問了該社區(qū)(1)是否有下水道系統(tǒng)，(2)社區(qū)生活垃圾是否有定期機制處理的渠道，(3)是否全年365天供電，(4)是否以室內(nèi)廁所為主要類型，(5)是否有公共廁所，(6)道路是否以鋪筑道路為主要類型。社區(qū)的社會環(huán)境得分是對四個問題的加總(取值范圍為0-4分)，這些問題主要衡量社區(qū)自愿性組織的情況，分別詢問了該社區(qū)(1)是否有書畫協(xié)會、(2)是否有舞蹈隊或其他鍛煉隊、(3)是否有老年協(xié)會或老年活動中心、(4)是否有協(xié)助老弱病殘的組織。上述這些社區(qū)特征已被以往研究證明與社區(qū)老年人健康老齡化的需求密切相關(guān)，在促進老年人的健康行為、社會交往以及認(rèn)知刺激活動方面發(fā)揮重要作用。此外，本研究還包括了受訪者所在社區(qū)的城鄉(xiāng)屬性( 0 = 城鎮(zhèn)，1 =農(nóng)村；根據(jù)國家統(tǒng)計局的劃分標(biāo)準(zhǔn))，是否有便利就醫(yī)的機構(gòu)(用以衡量社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)狀況)，及是否給65 歲以上老人發(fā)放補助(用以衡量社區(qū)的老年支持水平)。

3.3 數(shù)據(jù)分析思路

基于研究目標(biāo)及數(shù)據(jù)的嵌套特征(時點嵌套于個體，個體又嵌套于社區(qū))，本研究擬構(gòu)建“時點-個人-社區(qū)”的三層線性增長模型(Three-level Linear Growth Modeling)來擬合追蹤數(shù)據(jù)中的認(rèn)知功能變化軌跡，并重點探討出生隊列和社區(qū)環(huán)境對于該變化軌跡的作用。該模型通過估計個體在結(jié)果變量上的初始值(截距)和個體內(nèi)隨時間的變化率(斜率)來實現(xiàn)對追蹤數(shù)據(jù)中變化軌跡的擬合，并可以同時考察來自不同層次的變量對該變化軌跡的影響及其跨層次的交互效應(yīng)。數(shù)據(jù)分析分成五個步驟：(1)構(gòu)建一個不包括任何解釋變量的無條件均值模型來檢驗認(rèn)知功能得分是否在不同層面均具有顯著的變異。(2)將時間變量及其二次項作為自變量引入模型，根據(jù)模型的擬合優(yōu)度來確定認(rèn)知功能隨時間變化的形態(tài)。(3)將出生隊列標(biāo)志變量及其與時間變量的交互項納入模型，揭示個體認(rèn)知功能及其變化過程所存在的隊列差異。(4)將社區(qū)環(huán)境變量及其與時間變量的交互項納入模型，考察社區(qū)環(huán)境特征對于個體認(rèn)知功能及其變化過程的作用。(5)進一步引入隊列標(biāo)志變量、社區(qū)環(huán)境變量和時間變量的三方交互項，探析社區(qū)環(huán)境變量對于認(rèn)知水平及其變化的影響是否具有隊列差異。

3.4 模型構(gòu)建

本研究構(gòu)建“時點-個人-社區(qū)”的三層線性增長模型進行數(shù)據(jù)分析。個人的觀測記錄為第一層分析單位，用以揭示同一老年個體的認(rèn)知功能隨時間的變化過程。老年個體為第二層分析單位，用以探討具有不同出生隊列特征(及其他個人特征)的個體在認(rèn)知功能變化過程中的差異。社區(qū)為第三層分析單位，用以考察具有不同社區(qū)特征的個體在認(rèn)知功能變化過程中的差異。模型中將時間變量作為固定效應(yīng)變量，并納入時間變量的二次項用以反映時間變量與因變量之間的非線性關(guān)系；將社區(qū)層面和個體層面的截距作為隨機效應(yīng)估計參數(shù)，分別反映認(rèn)知功能存在的社區(qū)間差異和個體間差異。為了考慮不同隊列人群之間存在的差異，模型中納入出生隊列及其與時間變量的交互項；為了考慮社區(qū)環(huán)境對認(rèn)知變化的影響，模型中納入社區(qū)環(huán)境特征及其與時間變量的交互項；為了探析跨層次交互效應(yīng)，我們進一步嘗試在模型中引入出生隊列、社區(qū)環(huán)境與時間變量的三方交互項。我們在預(yù)分析中針對納入隨機斜率的必要性進行了探討(例如納入時間和出生隊列的隨機斜率用以檢驗它們對于個體的影響是否不同)。由于在大部分模型中隨機斜率部分并不顯著，且納入隨機效應(yīng)后的模型在擬合度上并沒有顯著地優(yōu)于原始模型?？紤]到模型簡潔性，我們報告只包含隨機截距的模型結(jié)果。另外，模型中對個人和社區(qū)層面上的其他相關(guān)特征變量亦進行控制。此處僅以核心變量為例來介紹具體公式：

Level 2(個人層面) π0ij= β00j+ β01jCij+ υ0ij

π1ij= β10j

π2ij= β20j

Level 3(社區(qū)層面) β00j= γ000+ γ001Ej+ μ00j

β01j= γ010

β10j= γ100

β20j= γ200

將level 2和level 3中的公式代入level1，得到公式(1)：

(1)

其中，t代表第t次觀測時間點；i代表第i個老年個體；j代表第j個社區(qū)；ytij表示來自社區(qū)j的個體i在第t次觀測時的認(rèn)知功能;time和time2代表時間變量及其二次項；Cij是個體的出生隊列特征；Ej是社區(qū)環(huán)境特征；μ00j為社區(qū)層面截距的隨機效應(yīng)，代表社區(qū)j存在的認(rèn)知差異;υ0ij是個人層面截距的隨機效應(yīng)，代表個體i存在的認(rèn)知差異；εtij代表個體i第t次觀測時的殘差。

為了考察出生隊列特征Cij和社區(qū)環(huán)境特征Ej對于認(rèn)知功能的初始水平和變動速度的影響，進而在在公式(1)的基礎(chǔ)上得到公式(2)：

ytij=γ000+ γ001Ej+ γ010Cij+ γ101Ej*timetij+ γ110Cij*timetij+ γ100timetij

(2)

最后，為了探析社區(qū)環(huán)境特征對認(rèn)知衰退的影響是否存在隊列差異，本研究進一步考察出生隊列特征Cij和社區(qū)環(huán)境特征Ej的交互項對于認(rèn)知功能的初始水平及變動速度的影響，得到公式(3)：

ytij=γ000+ γ001Ej+ γ010Cij+ γ101Ej*timetij+ γ110Cij*timetij+ γ111Ej*Cj*timetij

(3)

4 數(shù)據(jù)結(jié)果分析

4.1 樣本人群特征

表1提供了本次訪問時樣本的相關(guān)特征信息。樣本人群中以女性和農(nóng)村老年人居多，且絕大多數(shù)都是已婚人士；樣本中超過50%未曾接受過正式教育，家庭經(jīng)濟狀況在中下及較低水平上；超80%的老年人患有慢性病。與其他三組較晚出生隊列人群相比，1920-1929年出生隊列人群首次接受訪問時的平均年齡最高(達(dá)到85歲)，女性所占比例最高，且接受過正式教育的比例最低。最早出生隊列人群(1920-1929年)的自理能力顯著地差于其他三個隊列(ADL得分均值為1.81)。上述個人特征在不同隊列人群之間均具有顯著差異。社區(qū)物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境指數(shù)均值分別為3.00(0-6)和1.14(0-4)。不同隊列人群所居住社區(qū)的物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境特征有顯著差異。僅有28.6%的社區(qū)有方便就醫(yī)的機構(gòu)，且僅有23.3%的社區(qū)給65歲以上老年人發(fā)放津貼。

表1 不同出生隊列樣本人群中的特征變量測量及分布情況

圖1展示了各個出生隊列人群在不同觀測時點上的認(rèn)知功能得分。在基期調(diào)查中，不同出生隊列人群的認(rèn)知功能平均得分為12.48分。這一得分和以往使用相同的評估工具所報告的社區(qū)中老年人群的認(rèn)知水平具有較高的一致性(Luo Y,2019)。隨著時間的推移，各個出生隊列人群的認(rèn)知功能都在下降。較早出生隊列人群的認(rèn)知功能得分在不同時間點上均低于較晚出生隊列。1940-1949隊列人群的認(rèn)知功能得分變化過程呈現(xiàn)出線性變化模式。1920-1929隊列在2013年的認(rèn)知功能得分略高于其在2011年的得分，在2018年的得分略高于其在2015年的得分；1930-1939隊列在2013年的認(rèn)知功能得分略高于其2011年的得分；1950-1959隊列在2013年的認(rèn)知功能得分稍微高于其在2011年的得分。結(jié)合以往針對我國高齡老年人健康水平(包括認(rèn)知功能在內(nèi))變化軌跡的研究發(fā)現(xiàn)(李婷，2016)，我們認(rèn)為這三個隊列老年人群的認(rèn)知功能衰退軌跡應(yīng)當(dāng)更接近于二次曲線。

4.2 老年人群認(rèn)知功能衰退過程及其隊列差異

本研究構(gòu)建“時點-個人-社區(qū)”的三層線性增長模型來擬合老年個體認(rèn)知功能的衰退軌跡。表2的模型1是以不同觀測時點的認(rèn)知功能得分為結(jié)果變量建立的無條件均值模型(零模型)。根據(jù)該模型估計結(jié)果計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)的結(jié)果顯示，時點、個人和社區(qū)這三個層面分別可以解釋認(rèn)知功能總變異量的20.5%、63.4%和16.1%。這一結(jié)果說明三個層面的因素對老年個體的認(rèn)知功能均具有顯著的解釋力，因此有必要采用三層線性模型進行數(shù)據(jù)分析。

表2 社區(qū)環(huán)境特征影響認(rèn)知功能變化趨勢及其隊列差異的多層次增長模型估計結(jié)果

模型2在模型1的基礎(chǔ)上引入了時間變量作為固定效應(yīng)變量，并納入時間變量的二次項用以反映認(rèn)知功能的非線性變化趨勢。結(jié)果表明，老年個體的認(rèn)知功能隨著訪問時間的推移顯著下降(時間變量一次項的系數(shù)為-.717,在p=0.001水平上顯著)；同時，老年個體的認(rèn)知功能也隨著訪問次數(shù)增加而出現(xiàn)先升后降的趨勢(時間變量二次項的系數(shù)為-.387，在p=0.001水平上顯著)。研究者嘗試了納入時間變量的其他多次項形式，并比較了納入不同時間變量的模型的綜合擬合優(yōu)度。結(jié)果顯示，同時納入時間變量一次項和二次項的模型具有較好的擬合優(yōu)度。因此，后續(xù)模型均以模型2為基礎(chǔ)來擬合認(rèn)知功能隨時間的變化趨勢。

模型3引入了出生隊列標(biāo)志變量及其與時間變量的交互項。結(jié)果顯示，較早出生隊列人群的基期認(rèn)知功能要顯著差于較晚出生隊列；越早出生隊列人群的基期認(rèn)知功能得分越低(1920-1929隊列，1930-1939隊列和1940-1949隊列的系數(shù)分別為-5.156,-3.653，-.997；均在p=0.001水平上顯著)。更重要的是，模型3中出生隊列與時間變量的交互效應(yīng)顯著，說明不同出生隊列老年人群的認(rèn)知衰退速度也呈現(xiàn)出顯著差異：三組較早出生隊列人群的認(rèn)知功能衰退速度顯著高于最晚出生隊列(1920-1929隊列，1930-1939隊列和1940-1949隊列的系數(shù)分別為-.468,-.522,-.213；均在p=0.001水平上顯著)。另外，研究者在模型3中也納入了一系列認(rèn)知功能有關(guān)的個人特征和社區(qū)結(jié)構(gòu)性特征變量(城鄉(xiāng)屬性、醫(yī)療設(shè)施可及性和老年支持程度)。這些控制變量的結(jié)果同以往國內(nèi)外的研究研究一致：城市老年人的認(rèn)知功能表現(xiàn)優(yōu)于農(nóng)村老年人；男性老年人的認(rèn)知能力超過女性老年人；有過教育經(jīng)歷的和處于婚姻內(nèi)的老年個體的認(rèn)知功能明顯優(yōu)于未受過教育和不再婚姻內(nèi)的老年個體；良好的經(jīng)濟狀況可以保護老年人的認(rèn)知功能；生活自理能力受損程度越高的老年人的認(rèn)知功能越差；未發(fā)現(xiàn)患有慢性疾病種類的狀況對認(rèn)知功能有顯著影響，也未發(fā)現(xiàn)居住地社區(qū)的醫(yī)療設(shè)施可及性和老年津貼發(fā)放對認(rèn)知功能有顯著影響。在控制了上述個體特征及社區(qū)結(jié)構(gòu)性特征以后，老年個體的認(rèn)知功能衰退過程仍然呈現(xiàn)出顯著的隊列差異。

(續(xù)表2)

4.3 社區(qū)環(huán)境對認(rèn)知功能衰退的影響及其隊列差異

為了揭示社區(qū)環(huán)境特征對于老年個體認(rèn)知功能變化的影響，模型4納入了社區(qū)物質(zhì)環(huán)境特征(包括道路、供電、下水道系統(tǒng)、生活垃圾處理、廁所類型和公廁等)和社區(qū)社會環(huán)境特征變量(包括書畫協(xié)會、舞蹈或鍛煉隊、老年協(xié)會、老年活動中心、老弱病殘協(xié)助組織等)及其與時間變量的交互項。結(jié)果顯示，在控制了出生隊列等一系列個人特征和社區(qū)結(jié)構(gòu)性特征以后，良好的社區(qū)環(huán)境對老年個體的認(rèn)知功能初始水平有著顯著的保護作用。具體來說，居住地所在社區(qū)的物質(zhì)環(huán)境越好(系數(shù)為.356,在p=0.001水平上顯著)，老年個體的認(rèn)知功能表現(xiàn)越好。同樣地，居住地所在社區(qū)的社會環(huán)境越好(系數(shù)為.152,在p=0.05水平上顯著)，老年個體的認(rèn)知功能表現(xiàn)也越好。值得注意的是，我們還進一步發(fā)現(xiàn)社區(qū)社會環(huán)境與時間變量的交互項具有顯著意義(系數(shù)為.060,在p=0.001水平上顯著)。這說明,盡管不同出生隊列的老年人群整體上隨時間推移經(jīng)歷著認(rèn)知衰退(系數(shù)為-.619,在p=0.001水平上顯著)，居住地良好的社會環(huán)境能夠顯著地延緩老年個體認(rèn)知衰退的速度。如圖2所示，居住地所在社區(qū)的社會環(huán)境水平越高，1920-1959年間出生的4個出生隊列老年人群的認(rèn)知衰退速度越緩慢。

圖2 社區(qū)社會環(huán)境對于1920-1959年間出生的4個隊列人群認(rèn)知衰退軌跡的影響 注：較高社區(qū)社會環(huán)境水平和較低社區(qū)社會環(huán)境水平分別為中等社區(qū)社會環(huán)境水平(樣本平均數(shù))加上和減去一個標(biāo)準(zhǔn)差。

為了探析社區(qū)環(huán)境對于認(rèn)知衰退的影響是否存在隊列差異，模型5在模型4的基礎(chǔ)上納入了社區(qū)環(huán)境特征、出生隊列與時間變量的跨層次交互項。首先，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)社會環(huán)境、1920-1929出生隊列與時間變量的三方交互項在p=0.001水平上顯著(回歸系數(shù)為-.675)；這說明社區(qū)社會環(huán)境的改善對于最早出生隊列人群(1920-1929年)的認(rèn)知功能衰退速度的緩和作用最為微弱。換言之，盡管社區(qū)社會環(huán)境的改善能夠顯著地延緩不同出生隊列人群的認(rèn)知衰退速度，該作用在較晚出生隊列人群中更為顯著。社區(qū)物質(zhì)環(huán)境、1920-1929出生隊列與時間變量的三方交互項在p=0.1水平上顯著(回歸系數(shù)為.210)，說明社區(qū)物質(zhì)環(huán)境的改善對于最早出生隊列人群認(rèn)知功能衰退速度的緩和作用更為顯著。另外，社區(qū)物質(zhì)環(huán)境與1940-1949出生隊列的交互項在p=0.1水平上顯著(回歸系數(shù)為.106)；這說明相較于參照組，良好的社區(qū)物質(zhì)環(huán)境對于1940-1949出生隊列基期認(rèn)知水平的保護作用更為顯著。社區(qū)社會環(huán)境與各出生隊列的交互項未發(fā)現(xiàn)顯著結(jié)果。

5 結(jié)論與討論

本研究利用“時點-個人-社區(qū)”的多層次增長模型，考察了社區(qū)環(huán)境對于1920-1959年期間出生的4個隊列老年人群認(rèn)知衰退軌跡的影響及其存在的隊列差異。本文通過上述研究得出以下結(jié)論：第一，老年人的認(rèn)知衰退過程存在隊列差異，較早出生隊列人群不僅基期認(rèn)知水平低于較晚出生隊列，其認(rèn)知衰退速度也要顯著地快于較晚出生隊列。第二，良好的社區(qū)物質(zhì)和社會環(huán)境對于不同出生隊列老年人的基期認(rèn)知水平均具有保護作用；值得注意的是，社區(qū)社會環(huán)境的改善還能夠顯著地緩和不同出生隊列老年人的認(rèn)知衰退進程。第三，社區(qū)環(huán)境對于認(rèn)知衰退的作用在不同出生隊列老年人群之間具有差異：物質(zhì)環(huán)境改善對認(rèn)知水平的保護作用和社會環(huán)境改善對認(rèn)知衰退的延緩作用在較晚出生隊列中更加顯著，而物質(zhì)環(huán)境的改善對于認(rèn)知衰退的延緩作用則在最早出生隊列人群中最為顯著。綜上，本研究證實了社區(qū)環(huán)境對于不同出生隊列老年人認(rèn)知功能健康的重要作用。在我國健康老齡化的戰(zhàn)略背景下，社區(qū)環(huán)境的建設(shè)和提升應(yīng)當(dāng)成為當(dāng)前應(yīng)對人口老齡化過程中老年群體失智風(fēng)險提高及失智人口規(guī)模擴大等現(xiàn)實挑戰(zhàn)的重點內(nèi)容。

本研究首先證實了我國老年人群認(rèn)知衰退過程中存在顯著的隊列差異：較早出生隊列人群的認(rèn)知功能衰退速度要顯著高于最晚出生隊列，且越早出生隊列人群的認(rèn)知功能衰退速度越快。張文娟等(2020)對我國高齡老人認(rèn)知衰退軌跡的分析也呈現(xiàn)類似結(jié)果，并指出社會經(jīng)濟狀況、健康水平和行為方式等個人因素能夠部分地解釋不同隊列人群認(rèn)知能力變化的異質(zhì)性。本研究在考慮了上述因素對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)上，重點探討了社區(qū)環(huán)境特征對老年人認(rèn)知水平及其下降速度的影響。研究結(jié)果顯示，良好的社區(qū)物質(zhì)和社會環(huán)境對于不同隊列老年人的基期認(rèn)知水平均具有積極的保護作用。這一結(jié)論同國內(nèi)外大多數(shù)關(guān)于環(huán)境與老年人認(rèn)知能力的研究結(jié)果是一致的。盡管不同出生隊列老年人在生理健康狀況、行為方式、家庭環(huán)境等諸多方面存在差別，但提高居住地社區(qū)物質(zhì)資源和社會資源水平對其認(rèn)知健康的保護作用卻是穩(wěn)定的。增加各類社區(qū)資源的供給，提升社區(qū)生態(tài)和人際環(huán)境應(yīng)當(dāng)成為進一步健全“以社區(qū)為依托”的養(yǎng)老服務(wù)體系過程中的重點工作(鄭振華，2019)。

本研究的另一個重要發(fā)現(xiàn)是，良好的社區(qū)社會環(huán)境不僅對老年人基期認(rèn)知水平具有保護作用，還能夠顯著地緩和不同出生隊列人群隨著年齡增長而經(jīng)歷的認(rèn)知衰退進程。結(jié)合以往研究，我們認(rèn)為社區(qū)社會環(huán)境的改善可能通過諸多具體機制對老年人的認(rèn)知功能衰退過程持續(xù)地發(fā)揮保護作用(薛新東，2018)。例如，社區(qū)文娛體育活動及社團組織活動的開展可以為老年人直接提供必要的認(rèn)知刺激；社區(qū)良好的文娛氛圍和人際交往環(huán)境亦能夠促進老年人的戶外活動和社會參與，進而幫助老年人維持社會網(wǎng)絡(luò)和獲得所需的社會支持；上述認(rèn)知刺激、活動參與以及社會支持均已在現(xiàn)有研究中被證明有利于維持甚至改善老年人的認(rèn)知功能和心理健康(張月云，2018；譚文靜，2020)。據(jù)此提出，對老年人所居住社區(qū)的適老化設(shè)計和改善不僅僅要重視社區(qū)建成環(huán)境，同時也要重視社交休閑空間和文化氛圍的建設(shè)，開展多元化的符合老年人群喜好和需求的文化娛樂及團體活動，發(fā)揮出社區(qū)環(huán)境在增進老年人社會交往和認(rèn)知刺激方面的功能作用。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)，社區(qū)環(huán)境對于認(rèn)知衰退的影響在不同出生隊列老年人群之間存在顯著差異。整體上看，社區(qū)物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境的提升對于較晚出生隊列人群認(rèn)知健康的保護作用更為顯著。例如，盡管良好的社區(qū)社會環(huán)境對于不同出生隊列人群的認(rèn)知衰退均具有緩和作用，該作用在最早出生隊列(1920-1929年)中卻最為微弱。我們推測，高齡老人受限于自身的健康和功能水平，在參與社區(qū)活動和組織等方面不像中低齡老人那樣活躍，通常難以直接受益于目前大多數(shù)社區(qū)所開展的文娛活動和社團組織活動(Liu H,2019;Zhao X,2020)。另外，高齡老人對社區(qū)公共文娛設(shè)施(例如老年活動中心等)的使用率也通常較低。令人欣慰的是，我們也發(fā)現(xiàn)社區(qū)物質(zhì)環(huán)境的改善對于認(rèn)知衰退的緩和作用在最早出生隊列中要較其他出生隊列更加顯著。這可能是因為社區(qū)物質(zhì)資源的供給能夠直接作用于與高齡老人日常生活和健康需求息息相關(guān)的諸多方面(交通、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)等)，進而對保護高齡老年人群的認(rèn)知健康產(chǎn)生更加積極的效果?？紤]到高齡老人本身就是認(rèn)知受損及失智風(fēng)險最高的人群，未來研究可以更加細(xì)致地探討哪些具體社區(qū)環(huán)境改善措施有助于高齡老年人維持認(rèn)知健康水平。

本研究針對社區(qū)環(huán)境對老年人認(rèn)知功能的影響及其隊列差異展開了較為系統(tǒng)的研究，但是仍存在以下不足。首先，由于CHARLS數(shù)據(jù)中關(guān)于社區(qū)環(huán)境的信息僅僅在基線調(diào)查中收集，本研究無法考察社區(qū)環(huán)境特征隨時間而發(fā)生變動時對于老年人所產(chǎn)生的影響。其次，由于樣本的限制，本研究的分析僅僅限定于55-93歲的非高齡老年人群。部分受訪者由于健康相關(guān)原因(如視力聽力障礙)無法完成認(rèn)知評估而被排除在分析人群之外，也可能會影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，本研究使用的CHARLS已公布的四期追蹤數(shù)據(jù)僅僅達(dá)到了建立線性增長模型所需的較低觀測值，往后研究使用更多期追蹤數(shù)據(jù)建立成長曲線模型則能夠更好地揭示認(rèn)知功能變化軌跡的具體形態(tài)。

總體而言，本研究使用歷時數(shù)據(jù)和多層線性增長模型來考察社區(qū)環(huán)境對于認(rèn)知功能水平及其變化過程的影響，彌補了以往研究使用橫截面數(shù)據(jù)在檢視環(huán)境和認(rèn)知功能之間關(guān)聯(lián)和作用方向上的不足，揭示了社區(qū)環(huán)境對于我國老年人群認(rèn)知衰退的重要影響以及該影響在不同出生隊列人群之間的差異，為發(fā)展更具針對性的改善老年人認(rèn)知健康水平的政策及干預(yù)提供了實證依據(jù)。根據(jù)影響認(rèn)知功能的個人和社區(qū)因素對不同年齡階段老年人群進行干預(yù)，營造有利于維持認(rèn)知功能的社會支持和生活環(huán)境，將有助于降低高齡社會的失智風(fēng)險。