許增華 張建敏 王 芳

可彎曲喉罩具有抗折性好、不干擾手術(shù)視野、不容易移位和應(yīng)激刺激小等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于小兒眼科手術(shù)氣道管理[1～3]。Ambu AuraFlex可彎曲喉罩(丹麥Ambu公司，批號(hào)：327300000)是聚氯乙烯材質(zhì)的一次性可彎曲喉罩，通氣罩柔軟與組織貼合性好，通氣管為鋼絲加強(qiáng)型可彎曲導(dǎo)管，已有研究證實(shí)在小兒群體中可獲得滿意的通氣效果[4]。與Ambu AuraFlex可彎曲喉罩比較，美迪斯可彎曲喉罩(天津美迪斯公司，批號(hào)：0592190612)的首要區(qū)別為通氣管順應(yīng)性更優(yōu)，其次為通氣罩材質(zhì)為硅橡膠。兩種喉罩的通氣罩形狀設(shè)計(jì)基本相同(圖1)。本研究的目的為比較這兩種不同的可彎曲喉罩在小兒眼科手術(shù)麻醉的效果。

圖1 兩種可彎曲喉罩外觀對(duì)比圖

對(duì)象與方法

1.一般資料：選擇擬全身麻醉下行眼科手術(shù)患兒80例，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡1～5歲，體重≥10kg，術(shù)前評(píng)估無(wú)困難氣道指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)疾病，術(shù)前1周內(nèi)仍存在上呼吸道感染，扁桃體Ⅲ度腫大，返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒等額分為兩組，即美迪斯可彎曲喉罩組(M組)與Ambu AuraFlex可彎曲喉罩組(A組)，每組40例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

2.方法：所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6h，禁清飲2h，無(wú)術(shù)前麻醉用藥。入手術(shù)室前建立外周靜脈通路，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)SpO2、ECG和NIBP，患兒取仰臥位伴肩下墊棉卷使頭部輕度后仰，面罩吸純氧5L/min開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，使用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，依次靜脈注射阿托品15μg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚3～4mg/kg，待BIS值范圍在40～60且患兒對(duì)托下頜無(wú)體動(dòng)反應(yīng)后開(kāi)始置入喉罩。所有患兒在入手術(shù)室后揭盲明確分組情況：M組置入美迪斯可彎曲喉罩，A組置入Ambu AuraFlex可彎曲喉罩。

根據(jù)患兒體重選擇合適型號(hào)的喉罩(體重10～18kg選2.0號(hào)，體重≥18kg選2.5號(hào))，使用前均保留原喉罩內(nèi)的氣體，用水溶性潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑通氣罩尖端和背面。本研究中所有喉罩由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生(每種喉罩使用數(shù)量>50例)單人置入喉罩：左手輕提下頜，右手持喉罩通氣管沿硬腭弧度向下置入喉罩，直至達(dá)到預(yù)定深度后遇到阻力回彈。若喉罩難以通過(guò)咽腔入口，可順勢(shì)將手指置于通氣罩和通氣管連接處引導(dǎo)喉罩置入，并記錄手指引導(dǎo)置入率。使用可充氣的套囊測(cè)壓儀調(diào)節(jié)套囊內(nèi)壓力為40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，用膠帶將喉罩通氣管固定牢靠于口腔正中。喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)胸廓起伏良好，出現(xiàn)正常的呼氣末二氧化碳波形，未聞及明顯漏氣音，潮氣量和氣道壓穩(wěn)定。若喉罩置入后出現(xiàn)漏氣情況，可調(diào)整喉罩位置、頭頸位置甚至將喉罩拔出后重新置入，置入次數(shù)超過(guò)3次判定為置入失敗，需改用氣管插管。

術(shù)中采用容量控制模式行間歇正壓通氣，設(shè)定新鮮氣體流量3L/min，吸入氣體氧濃度50%，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率15～20次/分鐘，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)泵注異丙酚7～10mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.30μg/(kg·min)。術(shù)畢前3min停用麻醉藥，改吸純氧5L/min，待患兒自主呼吸恢復(fù)良好后拔除喉罩并轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室。

3.觀察指標(biāo)：記錄喉罩置入耗時(shí)(拿起喉罩至確定置入成功的時(shí)間)，置入次數(shù)(每將喉罩從口中拿出記為1次)，手指引導(dǎo)置入率，喉罩拔除時(shí)間(術(shù)畢至喉罩拔除的時(shí)間)。操作者對(duì)喉罩置入難度進(jìn)行評(píng)分(置入難度評(píng)分范圍為0～10分，0分:非常容易，10分:非常困難)。喉罩置入成功后，使用纖維支氣管鏡檢查喉罩內(nèi)開(kāi)口與聲門(mén)對(duì)位情況(1級(jí):聲門(mén)完全可見(jiàn)；2級(jí):可見(jiàn)會(huì)厭和部分聲門(mén)；3級(jí):只見(jiàn)會(huì)厭未見(jiàn)聲門(mén)；4級(jí):會(huì)厭、聲門(mén)均不可見(jiàn))[5]。測(cè)量氣道密封壓(手控通氣模式下，將麻醉機(jī)OPL閥設(shè)定為30cmH2O，設(shè)定新鮮氣體流量為3L/min，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到穩(wěn)定時(shí)麻醉機(jī)所示氣道內(nèi)壓力即為喉罩漏氣壓)[6]。記錄機(jī)械通氣5min時(shí)的氣道峰壓，記錄術(shù)中是否出現(xiàn)喉罩移位漏氣，觀察喉罩拔除后有無(wú)沾血。術(shù)后6h隨訪患兒，記錄有無(wú)聲音嘶啞、咽部疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。該訪視人員對(duì)術(shù)中患兒分組情況不知情。

結(jié) 果

兩組患兒一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、氣道峰壓等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患兒一般情況和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患兒所有喉罩均成功置入，術(shù)中均未出現(xiàn)喉罩移位漏氣。M組OLP值高于A組(P<0.05)，但置入耗時(shí)及手指引導(dǎo)置入率均多于A組(P<0.05)。兩組在置入次數(shù)、纖維支氣管鏡分級(jí)及置入難度評(píng)分等指標(biāo)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。兩組術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表2 兩組喉罩置入及喉罩通氣等指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的比較(n=40)

討 論

有文獻(xiàn)報(bào)道將喉罩套囊內(nèi)壓力設(shè)置為40cmH2O，即可獲得足夠氣道密封壓并減少喉罩相關(guān)并發(fā)癥[4, 7]。本研究采用相同的壓力，結(jié)果也證實(shí)這兩種喉罩套囊在該壓力下均可滿足非肌松條件下的小兒眼科手術(shù)通氣需求。在喉罩型號(hào)選擇方面，盡管喉罩生產(chǎn)廠家建議體重10～20kg使用2.0號(hào)喉罩、體重20～30kg使用2.5號(hào)喉罩，但性別、身高、年齡等因素也會(huì)影響喉罩型號(hào)的選擇[8～10]。Chen等[11]的研究結(jié)果及本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)相關(guān)結(jié)果，在兩組中對(duì)體重10～18kg患兒使用2.0號(hào)喉罩，體重18～30kg患兒均使用2.5號(hào)喉罩，術(shù)中均獲得良好的通氣效果。

氣道密封壓是評(píng)價(jià)喉罩通氣有效性和安全性的重要指標(biāo)，對(duì)維持氣道密閉性、保障通氣、降低口咽及胃內(nèi)容物進(jìn)入呼吸道具有重要意義[7]。喉罩氣道密封壓源于通氣罩與聲門(mén)周圍軟組織之間形成面與面之間的緊密貼合，從而形成了滿足患兒進(jìn)行氧供的密閉氣道[12]。Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，套囊內(nèi)壓力設(shè)置為30cmH2O時(shí)，Ambu AuraFlex可彎曲喉罩OLP達(dá)19～20cmH2O，與本研究結(jié)果相似。目前暫無(wú)關(guān)于美迪斯可彎曲喉罩的相關(guān)研究。

本研究顯示M組氣道密封壓高于A組(P<0.05)，分析可能包括以下原因:(1)喉罩置入到位后，通氣管會(huì)彎折成適應(yīng)口咽部解剖結(jié)構(gòu)的角度。盡管這兩種喉罩的通氣管均未預(yù)塑角度，但M組通氣管順應(yīng)性明顯優(yōu)于A組，從而使通氣管彎折后所產(chǎn)生的回復(fù)彈力較小，減小對(duì)通氣罩位置的影響。(2)為減少喉罩通氣管垂直翹起對(duì)術(shù)野的影響，通常會(huì)將口腔外部分通氣管向尾側(cè)彎折[13]。M組通氣管順應(yīng)性優(yōu)于A組，因而更能適應(yīng)通氣管多處彎折，減少通氣罩移位或旋轉(zhuǎn)的機(jī)率。Brimacombe等及Gong等均認(rèn)為順應(yīng)性優(yōu)的通氣管可增加喉罩氣道密封壓、減少術(shù)中漏氣，與本研究結(jié)論相似[13]。(3)M組的硅橡膠材質(zhì)通氣罩較A組的聚乙烯材質(zhì)通氣罩可能有助于提高喉罩氣道密封壓。

可彎曲喉罩在置入過(guò)程中，通氣管順應(yīng)性越好，力量越難以延通氣管向下傳導(dǎo)并支持通氣罩進(jìn)入咽腔，導(dǎo)致置入難度增高、置入耗時(shí)增多[1]。本研究也得出相似結(jié)論。但與Sanuki等[1]研究中的操作者為實(shí)習(xí)醫(yī)生不同，本研究中操作者是熟練掌握這兩種喉罩置入方法的高年資麻醉醫(yī)生，結(jié)果顯示這兩種喉罩在置入次數(shù)、置入難度等指標(biāo)方面表現(xiàn)相當(dāng)。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，通氣管順應(yīng)性越好，可能需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。另一方面，通氣管越硬，理論上越容易造成咽部損傷，但本研究中兩組間術(shù)后咽部并發(fā)癥指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入的樣本量偏少、操作者已熟練掌握對(duì)兩種喉罩的置入技能及M組手指引導(dǎo)置入率高有關(guān)，需進(jìn)一步比較研究[14]。

綜上所述，美迪斯可彎曲喉罩氣道密封壓高于Ambu AuraFlex可彎曲喉罩；但AmbuAuraOnce可彎曲喉罩置入耗時(shí)及手指引導(dǎo)置入率低于美迪斯可彎曲喉罩。