陳立群，羅江霞，沈開(kāi)元，韋靜，黃子峻

（柳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006）

隨著人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technique，ART）應(yīng)用的增多，我國(guó)卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）患者比例也隨之升高，其中POR 的發(fā)生率占控制性超促排（controlled ovarian hyperstimulation，COH）患者的9%～24%。如何改善卵巢低反應(yīng)患者助孕結(jié)局仍困擾著臨床醫(yī)生[1]。對(duì)于具有POR危險(xiǎn)因素及確診為POR的患者，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）方案會(huì)嚴(yán)重抑制垂體分泌，增加促性腺激素（gonadotropin，Gn）劑量及使用時(shí)間和POR 發(fā)生率及周期取消率[2]，選用拮抗劑方案（GnRH-ant）方案在超促排卵中可能出現(xiàn)卵泡成熟不同步、大小不均的情況，進(jìn)而影響成熟卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量[3]。微刺激方案由于不開(kāi)展垂體降調(diào)節(jié)，單純選擇尿促性腺激素（HMG）、克羅米芬等藥物進(jìn)行促排卵，具有經(jīng)濟(jì)、方便和可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已被逐漸應(yīng)用于POR 治療中[4]。但臨床有關(guān)POR患者微刺激方案中應(yīng)用HMG的使用劑量仍未達(dá)成共識(shí)，不同啟動(dòng)劑量的效果對(duì)比研究鮮有報(bào)道?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)回顧性分析2019年1月至2020年1月本院收治的卵巢低反應(yīng)人群不同Gn 啟動(dòng)劑量的周期參數(shù)，旨在評(píng)估該類患者微刺激方案中應(yīng)用不同HMG啟動(dòng)劑量的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的接受體外受精胚胎移植助孕治療的不孕不育癥夫婦為研究對(duì)象，共66個(gè)周期。根據(jù)給予促性腺激素（Gonadotropin，Gn）啟動(dòng)劑量的不同分為實(shí)驗(yàn)A組（43個(gè)周期）和實(shí)驗(yàn)B組（23個(gè)周期）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[5][A.高齡（≥40 歲）或有其他已知的遺傳性或獲得性導(dǎo)致卵泡減少的因素；B.既往有因?yàn)樯儆?個(gè)卵泡發(fā)育導(dǎo)致周期取消的病史（不包括微刺激）；C.卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)異常：基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）＜5～7個(gè)或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1 ng/ml。符合以上≥2 條者即可診斷]診斷為POR 的患者；②接受體外受精胚胎移植助孕治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻任何一方染色體異?；颊撸虎诩谞钕俟δ墚惓?、生殖系統(tǒng)結(jié)核及其他全身性疾病患者。

1.2 方法 所有患者均在月經(jīng)期第3～5 天服用枸櫞酸氯米芬片（高特制藥有限公司），每次50 mg，每天1次，連續(xù)應(yīng)用5 d。實(shí)驗(yàn)A組在月經(jīng)第5～8天開(kāi)始肌注尿促性腺激素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）啟動(dòng)，每次75 U，每天1次，定期B超檢查及檢測(cè)血清促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕激素（P）、雌二醇（E2）水平，必要時(shí)調(diào)整HMG 劑量，當(dāng)至少有1 個(gè)成熟卵泡直徑≥16～18 mm，當(dāng)天晚上肌注HCG（馬鞍山豐原制藥廠）5 000～10 000 U，34～36 h后于B 超下行陰道穿刺取卵。實(shí)驗(yàn)B 組在月經(jīng)第5～8天開(kāi)始肌注尿促性腺激素啟動(dòng)，每次150 U，每天1次，連續(xù)應(yīng)用5 d，定期B 超檢查及檢測(cè)血清FSH、LH、P、E2水平，必要時(shí)調(diào)整HMG 用量，當(dāng)至少有1個(gè)成熟卵泡直徑≥16～18 mm，當(dāng)天晚上肌肉注射HCG（馬鞍山豐原制藥廠）5 000～10 000 U，34～36 h后于B超下行陰道穿刺取卵。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組Gn 總量、Gn 使用天數(shù)、獲卵率、受精率、2PN 率、卵裂率以及優(yōu)質(zhì)胚胎率情況。獲卵率=獲卵數(shù)/穿刺直徑＞10 mm 的卵泡數(shù)；受精率=（D1 出現(xiàn)2PN 卵子數(shù)+1PN 卵子數(shù)+3PN 卵子數(shù)+0PN 卵裂卵子數(shù)）/IVF 加精卵子總數(shù)×100%；2PN率=（D1出現(xiàn)2PN及2PB卵子數(shù)）/IVF加精卵子總數(shù)×100%；卵裂率=D2卵裂胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/存活胚胎總數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)竇卵以及AMH 等比較差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）Table 1 Comparison of the basic conditions between the two groups(±s)

表1 兩組基本情況比較（±s）Table 1 Comparison of the basic conditions between the two groups(±s)

注：FSH，血清促卵泡生成激素；E2，雌二醇；AMH，抗繆勒氏管激素

組別實(shí)驗(yàn)A組（n=43）實(shí)驗(yàn)B組（n=23）t值P值年齡（歲）42.09±1.38 42.19±1.40 0.279 0.391基礎(chǔ)FSH（IU/L）10.22±1.46 9.88±1.55 0.882 0.190基礎(chǔ)E2（pmol/L）266.20±15.32 262.10±10.38 1.148 0.128基礎(chǔ)竇卵泡（個(gè)）4.30±1.68 5.12±1.40 1.997 0.025 AMH（ng/L）0.58±0.12 0.60±0.08 0.717 0.238

2.2 兩組Gn 總量及使用時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)A 組的Gn總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組Gn使用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組Gn總量及使用時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of the total amount of Gn and the usage time between the two groups(±s)

表2 兩組Gn總量及使用時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of the total amount of Gn and the usage time between the two groups(±s)

注：Gn，促性腺激素

組別實(shí)驗(yàn)A組（n=43）實(shí)驗(yàn)B組（n=23）t值P值Gn總量（U）920.38±215.46 4 138.65±1 426.35 18.661 0.001 Gn使用時(shí)間（d）6.95±2.68 7.10±3.16 0.203 0.420

2.3 兩組促排卵結(jié)局比較 兩組獲卵率、受精率、2PN 率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組促排卵結(jié)局比較（%）Table 3 Comparison of the outcomes of ovulation induction between the two groups(%)

3 討論

卵巢低反應(yīng)是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡不斷生長(zhǎng)發(fā)育，產(chǎn)生能受精卵母細(xì)胞能力低下，在超排卵過(guò)程中出現(xiàn)卵巢對(duì)于促性腺激素刺激反應(yīng)不良，導(dǎo)致卵巢刺激周期發(fā)育卵泡數(shù)較少、人絨毛膜促性腺激素和血雌二醇以及促性腺激素使用量大等情況[7]。臨床表現(xiàn)為獲卵數(shù)少，周期取消率高，同時(shí)臨床妊娠率只有10%～20%[8]。

常規(guī)超促排卵方案中，使用刺激卵泡發(fā)育的Gn啟動(dòng)劑量一般為每天150～225 U，但POR 患者的卵巢儲(chǔ)備功能下降并對(duì)外源性Gn 的反應(yīng)性下降，臨床常通過(guò)增加Gn劑量獲取更多的卵子以改善妊娠結(jié)局，通過(guò)增加Gn 劑量（從每天150～300 IU 提高至每天450～600 IU），以此提高卵巢反應(yīng)、增加獲卵數(shù)，這也是目前針對(duì)POR 患者普遍使用的治療方案[9]。但超高的Gn 使用劑量，即使能增加獲卵數(shù)，但胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植周期活產(chǎn)率并未增加[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組Gn 使用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)A組Gn總量低于實(shí)驗(yàn)B組（P＜0.05），但兩組獲卵率、受精率、2PN率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能因?yàn)镚n使用量減少的同時(shí)，減少了藥物本身對(duì)卵子的不良反應(yīng)，更利于卵母細(xì)胞核質(zhì)發(fā)育成熟，提高了胚胎發(fā)育的潛能，也可能與減少了卵子顆粒細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間暴露在超生理劑量的Gn 中，進(jìn)而降低了非整倍體卵母細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)[11-12]。李桃梅等[13]研究認(rèn)為，對(duì)于高齡POR患者，給予大量Gn可能獲得更多卵泡，但卵母細(xì)胞質(zhì)量和受精率卻下降。加大促性腺激素總量的治療方式雖然能獲得更多卵母細(xì)胞并不能有效改善患者卵巢低反應(yīng)的臨床妊娠率。對(duì)于高齡卵巢低反應(yīng)不孕女性，應(yīng)該恰當(dāng)放棄多卵泡，選擇質(zhì)量高的卵母細(xì)胞移植，減少高Gn造成的不良反應(yīng)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與本研究結(jié)論一致。Arce等[14]研究發(fā)現(xiàn)，增加Gn的劑量?jī)H能增加卵母細(xì)胞數(shù)量，而未增加優(yōu)質(zhì)囊胚的數(shù)量，臨床實(shí)踐表明，卵子利用率和受精率與刺激劑量呈負(fù)相關(guān)，這也間接說(shuō)明了增加Gn量并不能改善治療結(jié)局。對(duì)于卵巢功能減退的患者，微刺激方案中選擇75 U HMG啟動(dòng)量能獲得與150 U HMG啟動(dòng)量相當(dāng)?shù)拇倥怕呀Y(jié)局，同時(shí)又能減少促排藥物對(duì)卵巢刺激干擾的影響，降低患者治療費(fèi)用，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且可重復(fù)周期治療，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。故臨床工作中，可以考慮降低HMG啟動(dòng)量及Gn使用總量，增加重復(fù)周期治療，使POR患者最終獲益。

本研究仍存在一定的不足之處，如研究時(shí)間較短，選取的樣本量較少，且因CC的使用可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增殖不良或內(nèi)膜粘附分子表達(dá)下調(diào)等降低內(nèi)膜容受性，因微刺激周期未行新鮮胚胎移植，而行全胚胎冷凍后擇期行凍融胚胎移植，故未對(duì)兩組開(kāi)展累積活產(chǎn)率遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計(jì)研究，未來(lái)需增加樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，以深入分析微刺激方案中應(yīng)用不同HMG啟動(dòng)劑量對(duì)POR患者的遠(yuǎn)期效果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，對(duì)于卵巢功能減退患者，微刺激方案中選擇75 U HMG 啟動(dòng)量能獲得與150 U HMG啟動(dòng)量相當(dāng)?shù)拇倥怕呀Y(jié)局，同時(shí)又能減少促排藥物對(duì)卵巢刺激干擾的影響，降低患者治療費(fèi)用，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且可重復(fù)周期治療，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，值得臨床推廣應(yīng)用。