劉淼，高艷霞，孫秀云

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113008）

縱膈子宮是胚胎發(fā)育過(guò)程中兩側(cè)副中腎管融合不完全導(dǎo)致，是生殖器官發(fā)育異常中的一種常見(jiàn)類(lèi)型，屬于先天性子宮畸形，在子宮畸形中，有90%為縱膈子宮?？v膈子宮是育齡婦女不孕的主要原因、也是懷孕后引起自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝的高危因素，嚴(yán)重影響育齡女性的身心健康。為改善縱膈子宮的不良影響，須行縱膈切除術(shù)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹和經(jīng)陰道手術(shù)因創(chuàng)傷大、損傷復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多、需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)等特點(diǎn)已被宮腔鏡手術(shù)取代。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)兼具二者的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到診治同時(shí)進(jìn)行，是一種更為安全的手術(shù)方式[1-2]。有研究指出宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)有效減少了宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)，如術(shù)中出血、子宮穿孔等。基于此，本研究回顧分析本院2018年10月至2020年10月收治的60例完全縱膈子宮伴陰道縱膈患者的臨床資料，旨在為患者提供更為安全的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年10月本院收治的60 例完全縱膈子宮伴陰道縱膈患者作為研究對(duì)象，均有妊娠需求，根據(jù)是否聯(lián)合腹腔鏡術(shù)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組平均年齡（25±2）歲；月經(jīng)量（30.5±5.2）ml。觀察組平均年齡（24±2）歲；月經(jīng)量（31.5±5.9）ml。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)等檢查；另通過(guò)婦科白帶和陰道彩超檢查排除炎癥、惡性腫瘤等。根據(jù)患者的月經(jīng)周期選擇手術(shù)時(shí)間，一般月經(jīng)后3～7 d。先于術(shù)前3 h 軟化宮頸（米索前列醇0.4 mg置于陰道后穹窿）。

對(duì)照組采用宮腔鏡手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。電切術(shù)具體流程：①擴(kuò)宮觀察宮腔形態(tài)。先進(jìn)行宮頸口擴(kuò)張，大小以9.5號(hào)擴(kuò)宮棒為宜，然后再置入宮腔鏡，需慢慢置入，隨后打開(kāi)光源，同時(shí)注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為15 kPa，觀察宮腔充盈度，宮腔完全充盈后，了解子宮內(nèi)情況，如宮頸管/腔/底等及縱膈的長(zhǎng)度/寬度與膈尖位置。②切除縱膈。先用針狀電極切除縱膈，未切除的縱膈，如突出的部分，則改為環(huán)形電極繼續(xù)切除直至宮底，在腹腔鏡下觀察宮腔鏡透光度，如正在切除位置透光度較周?chē)鷱?qiáng)，應(yīng)停止切除以避免不良事件穿孔的發(fā)生。③術(shù)后處理?？v膈切除后，退出宮腔鏡，在宮頸內(nèi)口觀察宮腔情況，包括宮腔形態(tài)、出血情況。對(duì)有出血患者及時(shí)止血。為預(yù)防宮腔粘連宮內(nèi)放置節(jié)育器，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)。為預(yù)防感染給予抗生素。④宮腔鏡操作完成后，可放置合適的節(jié)育器防止宮腔粘連，使用抗生素可預(yù)防感染。通過(guò)服用戊酸雌二醇（每次2 mg，每天1 次，共治療25 d）+黃體酮膠囊（每次200 mg，每天1 次，第16 天，服用10 d）促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)。對(duì)有妊娠需求者，術(shù)后3個(gè)月取出節(jié)育器。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療：①?lài)诨颊呷≌_的手術(shù)體位，將臀部置于床沿外6 cm 位置，實(shí)施與對(duì)照組相同的麻醉方式后，將穿刺套管從臍孔置入。②腹腔鏡下觀察盆腔內(nèi)情況。包括子宮的形態(tài)、位置、輸卵管、卵巢等，對(duì)有盆腔粘連者征得家屬同意后行分粘手術(shù)。然后實(shí)施與對(duì)照組相同的電切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年后的妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative bleeding between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative bleeding between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）34.50±4.55 31.52±5.60 2.262 0.027術(shù)中出血量（ml）21.53±1.35 15.53±3.65 8.444 0.000

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中大出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of intraoperative complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后腹痛和陰道流血情況比較 觀察組術(shù)后腹痛和陰道流血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后腹痛和陰道流血情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative abdominal pain and vaginal bleeding between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后1年妊娠率比較 術(shù)后1年，觀察組妊娠21例（70.00%），對(duì)照組為14例（46.67%），觀察組妊娠率明顯高于對(duì)照組（χ2=4.300，P=0.030）。

3 討論

子宮發(fā)育異常以子宮縱膈為主，是指胚胎早期發(fā)育時(shí)，縱膈吸收不完全，健康人群發(fā)生率低，為0.000 9%～12%。子宮縱膈是腔化不全的表現(xiàn)，根據(jù)縱膈是否被完全吸收分為完全和不全縱膈。與不全縱膈比較，完全縱膈未被吸收的縱膈更多?？v膈即為結(jié)締組織從宮底脊突向?qū)m腔，致雙宮角深邃，影響宮腔容積?？v膈組織是一種具有較多纖維組織、血管形成不良的特點(diǎn)[1]。子宮內(nèi)膜覆蓋縱膈組織后，致其發(fā)育不良，激素反應(yīng)差，對(duì)受精卵的著床、胚胎的發(fā)育等妊娠結(jié)局均有較大影響。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，子宮縱膈致育齡婦女的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率較高，分別為26%～94%和10%～33%[3]。

目前，宮腔鏡子宮縱膈切除術(shù)和聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是子宮縱膈主要治療方式。宮腔鏡下電切術(shù)療效好，但因子宮壁厚度估量存在難度，宮壁組織的損傷，術(shù)后易出現(xiàn)大出血及子宮穿孔，影響患者的生命安全。為了不影響患者的生命安全，宮腔鏡電切術(shù)的同時(shí)，需要安全的監(jiān)測(cè)手段，包括B超監(jiān)視、聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)[4]。但B超監(jiān)護(hù)中只能提示子宮穿孔，無(wú)法處理，無(wú)法修補(bǔ)子宮穿孔出現(xiàn)的問(wèn)題。聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可通過(guò)腹腔鏡觀察子宮透光度判定縱膈是否削切到位，達(dá)到完成切除縱膈，避免子宮穿孔的發(fā)生，較B超監(jiān)護(hù)更安全、可靠[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中子宮穿孔、大出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)中出血量及子宮穿孔的發(fā)生。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)腹腔鏡的透光作用，在監(jiān)測(cè)下電切，可精準(zhǔn)定位縱膈位置，控制電切病灶的深廣度，完成病灶切除的同時(shí)避免出現(xiàn)子宮穿孔，減少術(shù)中出血量[7-8]。單獨(dú)的宮腔鏡手術(shù)因?yàn)闊o(wú)有效的監(jiān)測(cè)工具，易導(dǎo)致病灶過(guò)度切除，出現(xiàn)子宮穿孔、術(shù)中大出血。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后腹痛和陰道流血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組妊娠率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后出血量并降低腹痛的發(fā)生率，提高妊娠率。安置節(jié)育器避免了術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。這是源于聯(lián)合腹腔鏡，腹腔鏡可清晰觀察子宮的外部形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)準(zhǔn)確與其他類(lèi)型子宮畸形（子宮的外部形態(tài)結(jié)構(gòu)）區(qū)分；另外，還能清晰觀察盆腔是否有粘連，粘連也是影響不孕的重要原因，術(shù)中分粘手術(shù)為術(shù)后妊娠提供了有利條件；術(shù)中準(zhǔn)確地定位子宮縱膈、陰道縱膈的位置、減少了子宮內(nèi)膜的損傷，子宮內(nèi)膜損傷小，則術(shù)后出血率也較低，術(shù)后康復(fù)更快，在服用雌激素戊酸雌二醇和促進(jìn)腺體生長(zhǎng)的黃體酮膠囊后，更易妊娠，與胡謝等[9-10]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可有效切除完全縱膈子宮伴陰道縱膈患者的縱膈，預(yù)防子宮穿孔、術(shù)后大出血的發(fā)生，是一種可控、可靠、安全、有效的手術(shù)方法，可明顯提高妊娠率，值得臨床推廣應(yīng)用。