黃淑花，曾慶繁（通信作者）

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院麻醉科 貴州 貴陽(yáng) 550000）

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，老年骨科患者也越來(lái)越多，且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。老年髖部手術(shù)是在髖部骨折中常用的一種治療方式，通過(guò)該手術(shù)，能夠緩解患者的病痛，使其盡早恢復(fù)自由活動(dòng)，早日回歸正常生活。在老年髖部手術(shù)過(guò)程中，麻醉技術(shù)是影響患者手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以不同的方式予以麻醉藥，患者的心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛癥狀等均有所差異。對(duì)于老年患者而言，其器官功能逐步退化，機(jī)體免疫能力也有所下降，因而多合并心血管系統(tǒng)疾病，增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于老年髖部手術(shù)患者而言，其各臟器功能已明顯衰退，術(shù)后較容易發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中需根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行麻醉處理[1]。在以往臨床中，通常對(duì)老年髖部手術(shù)患者實(shí)施腰骶叢麻醉，該麻醉方式具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但有學(xué)者認(rèn)為此麻醉方式可能會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，其阻滯效果仍有待提高[2]。因此，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者的術(shù)后疼痛感，盡早開(kāi)展功能鍛煉是促進(jìn)其疾病康復(fù)的關(guān)鍵。腰骶叢麻醉是當(dāng)前臨床下肢手術(shù)中最常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，其操作主要包括超聲、神經(jīng)刺激儀兩種引導(dǎo)方案，均可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，而關(guān)于兩種引導(dǎo)方案聯(lián)合使用可取得的臨床效果則鮮有報(bào)道。既往研究指出，在超聲的引導(dǎo)下，利用神經(jīng)刺激器于患者的腰叢、骶叢內(nèi)注入麻醉藥物，能夠提高局部藥物濃度，促進(jìn)麻醉藥物的吸收[3-4]?；诖?，本文就予以老年髖部手術(shù)患者B超聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰骶叢麻醉的臨床效果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年4月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院接受手術(shù)治療的68例老年髖部患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，根據(jù)入院時(shí)間的先后順序?qū)⒓{入的患者分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各34例。對(duì)照組中男性12例，女性22例；病程1～5 d，平均（3.58±0.41）d；年齡61～85歲，平均年齡（72.34±4.23）歲。觀(guān)察組中男性14例，女性20例；病程1～6d，平均（3.67±0.35）d；年齡61～83歲，平均年齡（72.42±4.18）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖部手術(shù)的手術(shù)指征者；②臨床資料完整，凝血功能正常者；③意識(shí)清楚，心肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血的患者；②對(duì)老年髖部手術(shù)耐受性差者；③發(fā)生全身性感染者。

1.2 方法

對(duì)照組患者行腰骶叢麻醉，觀(guān)察組患者行B超+腰骶叢麻醉。

對(duì)照組：患者取側(cè)臥位，采用由德國(guó)公司提供的神經(jīng)刺激儀（Stimuplex）進(jìn)行定位，建立外周靜脈通道，靜脈泵注小劑量鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143195；規(guī)格：1 mL:0.1 mg）；將神經(jīng)刺激儀連接穿刺針，標(biāo)記并明確穿刺點(diǎn)，緩慢推注25 mL鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：河北一品制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113463；規(guī)格：10 mL:75 mg），拔出穿刺針。

觀(guān)察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上在患者相近位置放置超聲設(shè)備（SonoScape），待延長(zhǎng)管中的氣體完全排空后，將延長(zhǎng)管與穿刺針進(jìn)行連接，同時(shí)使穿刺針顯示在超聲平面內(nèi)，患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)皮膚消毒，選擇L3、L。間隙旁4 cm處作為麻醉穿刺點(diǎn)；將低頻超聲探頭與橫突垂直平面放置，圖像可顯示上緣高回聲影，放置2 MHz～5 MHz低頻超聲探頭于橫突垂直平面，超聲觀(guān)察到上緣是高回聲影代表棘突，距離其頂端1.5 cm位置能觀(guān)察到稍高回聲的橢圓形影像代表是腰叢橫斷面的影像，節(jié)段橫突之間可見(jiàn)橢圓形稍高回聲影，對(duì)應(yīng)腰叢神經(jīng)橫斷面；調(diào)整探頭位置使橢圓形回聲影位于圖像正中，從探頭正中處進(jìn)針，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，注入局麻藥；將探頭置于股骨頭大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線(xiàn)上，可見(jiàn)髂骨在超聲圖像中的高回聲影，向下滑動(dòng)探頭直至骶骨和髂骨同時(shí)出現(xiàn)，兩者之間的高回聲影即為骶叢神經(jīng)；調(diào)整探頭位置使橢圓形回聲影位于圖像正中，從探頭正中處進(jìn)針，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，待穿刺針到位后再注入鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）分析對(duì)比兩組的阻滯完成時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間。（2）對(duì)兩組患者麻醉前、麻醉后10min、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)的心率進(jìn)行記錄并對(duì)比。（3）采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況，分值為0～10分，0分代表無(wú)痛，0～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛[5]。（4）以《麻醉學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的麻醉效果進(jìn)行評(píng)估：①顯效：患者肌肉松弛良好，鎮(zhèn)靜，無(wú)疼痛，無(wú)需輔助藥物使用；②有效：患者疼痛輕微，使用輔助鎮(zhèn)痛劑；③無(wú)效：患者肌肉松弛不良，明顯疼痛，煩躁不安。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組阻滯效果

觀(guān)察組的阻滯完成、麻醉起效、麻醉維持時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組阻滯效果比較（x- ± s）

2.2 對(duì)比兩組的心率

麻醉前，兩組的心率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；麻醉后10 min、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)，兩組的心率均上升，但觀(guān)察組患者心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)心率變化情況比較（x- ± s，次/min）

2.3 對(duì)比兩組的VAS評(píng)分

手術(shù)后2、6、12、24 h，觀(guān)察組的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（x- ± s，分）

2.4 對(duì)比兩組的麻醉總有效率

觀(guān)察組的治療總有效率為94.11%，高于對(duì)照組的73.53%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉總有效率比較[%（n/m）]

2.5 對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率

觀(guān)察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，顯著低于對(duì)照組的20.59%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組的并發(fā)癥發(fā)生比較[%（n/m）]

3 討論

對(duì)于老年人群而言，各項(xiàng)器官功能不斷退化，因而往往合并有心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，繼而使得其麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于髖部手術(shù)而言，腰骶叢麻醉屬于臨床上最為常用的麻醉方式，在老年患者中應(yīng)用也有著較高的安全性。能夠保證患者麻醉前后心率和血壓等指標(biāo)保持相對(duì)平穩(wěn)。腰骶叢由腰骶干與全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成，是全身最大的脊神經(jīng)叢，也是諸多手術(shù)行麻醉時(shí)較為常見(jiàn)的麻醉入路部位，包括老年髖部手術(shù)。既往研究表明，行腰骶叢神經(jīng)麻醉時(shí)，使用神經(jīng)刺激儀，能夠減少阿片類(lèi)藥物的使用量，降低呼吸困難、貧血等的發(fā)生率；同時(shí)在超聲的引導(dǎo)下，能夠彌補(bǔ)神經(jīng)刺激儀的不足，提升其鎮(zhèn)痛效果[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的阻滯效果優(yōu)于對(duì)照組，并且從麻醉后10 min至手術(shù)完成其心率變化范圍較?。≒＜0.05），說(shuō)明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠降低麻醉給患者帶來(lái)的影響，其麻醉效果較明顯。腰骶叢神經(jīng)的解剖部位比較深，在穿刺過(guò)程中受患者自身?xiàng)l件的影響，其麻醉質(zhì)量變化幅度較大，在超聲的引導(dǎo)下，能夠更好地觀(guān)察患者腰骶叢神經(jīng)的實(shí)際情況，并且在此條件下對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，能夠提高定位的準(zhǔn)確性，從而可以使麻醉藥物有效擴(kuò)散，提高麻醉效果[9-10]。觀(guān)察兩組的臨床療效可知，觀(guān)察組的治療總有效率94.11%顯著高于對(duì)照組的73.53%（P＜0.05），觀(guān)察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀(guān)察組的并發(fā)癥發(fā)生率2.94%顯著低于對(duì)照組的20.59%（P＜0.05）。由此可知，運(yùn)用神經(jīng)刺激儀對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位時(shí)連接超聲設(shè)備，能夠充分發(fā)揮麻醉藥物的抑制神經(jīng)組織作用，減少麻醉藥物的使用量，進(jìn)而減少相關(guān)不良反應(yīng)，以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，減小其心率變化幅度。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在老年髖部手術(shù)患者中行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰骶叢麻醉，能夠有效緩解術(shù)后疼痛。通過(guò)在超聲的引導(dǎo)下使用神經(jīng)刺激儀行腰骶叢神經(jīng)麻醉，能夠清楚呈現(xiàn)患者的神經(jīng)與血管分布情況，確定進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針?lè)较?，可在一定程度上避免神?jīng)受損，減小麻醉帶來(lái)的損傷，以達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的效果[11]。此外，通過(guò)B超聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰骶叢麻醉，能夠減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的配合度，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)B超聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行腰骶叢麻醉，則可以利用超聲定位股神經(jīng)，通過(guò)高清圖像對(duì)患者的血管、神經(jīng)位置進(jìn)行觀(guān)察，大大提升了穿刺成功率，而且操作更加簡(jiǎn)單，麻醉起效速度更快，可以更快發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛；超聲引導(dǎo)還可以對(duì)導(dǎo)管的走向進(jìn)行調(diào)整，降低神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)局麻藥的擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)掌握和調(diào)節(jié)，將麻醉效果最大程度地發(fā)揮出來(lái)，即可有效緩解疼痛，又能減少藥物用劑量，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。超聲技術(shù)與神經(jīng)刺激器的結(jié)合，充分利用了誘導(dǎo)過(guò)程的可視化，使麻醉穿刺更加準(zhǔn)確高效，甚至可以監(jiān)測(cè)人體穿刺針注入的藥液擴(kuò)散過(guò)程，有效提高阻斷作用，避免多次穿刺，可減少神經(jīng)損傷，降低局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器誘導(dǎo)全麻腰椎阻滯復(fù)合喉罩更適合老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的生理和心理需求，且不影響患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，麻醉效果顯著。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下使用神經(jīng)刺激儀行腰骶叢麻醉，能夠改善老年髖部手術(shù)患者的心率變化情況，幫助其減輕疼痛，提升麻醉效果。