秦向陽 李茵 楊成群

摘? 要? 背景：踝關(guān)節(jié)扭傷是足球運動中最常發(fā)生的損傷。踝扭傷輕則表現(xiàn)為韌帶的拉傷，重則表現(xiàn)為韌帶的撕裂或骨折的出現(xiàn)。大多數(shù)的損傷的運動員損傷后需要對傷情進行初步的評定并進行相關(guān)的處理方案。快捷、準(zhǔn)確的方式評估踝扭傷后韌帶以及骨骼的損傷情況是極其需要的。目的：通過查閱國內(nèi)外相關(guān)的資料，總結(jié)出快速排除踝扭傷后韌帶及骨骼損傷情況的方法，以便運動員在傷后無影像學(xué)檢查設(shè)備的情況下進行傷病的初步診斷，為損傷處理方案提供快速準(zhǔn)確的依據(jù)。方法：使用文獻資料法，在國內(nèi)外文獻資料庫里搜索相關(guān)的評估方法并進行比較，提出最優(yōu)化的踝關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度初步診斷方案，為醫(yī)療工作者在踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷中提供理論依據(jù)。結(jié)果：Ottawa Ankle Rules（OAR）和Bernese Ankle Rules（BAR）這兩種方式均可用于初步檢測踝扭傷后的骨折情況，OAR較BAR的敏感性較高，而BAR的特異性則高于OAR。單腿負重測試（Single Leg Loading，SLL）和前抽屜試驗可運用于韌帶損傷情況的檢查。結(jié)論：Ottawa Ankle Rules聯(lián)合Bernese Ankle Rules運用于排除踝關(guān)節(jié)扭傷后踝骨折的評估中可提高評估的特異性和準(zhǔn)確性;單腿負重測試和前抽屜試驗可檢測踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷程度。

關(guān)鍵詞? 足球運動? 急性踝扭傷? 嚴(yán)重程度評估

中圖分類號：G804.5? ?文獻標(biāo)識：A? ? ?文章編號：1009-9328（2022）02-254-02

足球是一項極其復(fù)雜的運動，主要以下肢的運動為主，尤其是足踝的運用。在場地的長時間奔跑、使用各種技巧運球、鏟球、射球等動作都需要踝關(guān)節(jié)的高強度運動。有研究表明踝關(guān)節(jié)扭傷占足球運動總損傷的34%[1]。踝關(guān)節(jié)扭傷可表現(xiàn)為輕度的韌帶扭傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨折周圍韌帶的撕裂。其中距腓前韌帶的撕裂和外踝的撕脫性骨折是踝扭傷后常被忽視的結(jié)果。而隱匿性的韌帶撕裂與骨折則會阻礙患者的恢復(fù)。目前較為普遍的踝關(guān)節(jié)扭傷嚴(yán)重程度的檢查主要是通過X光、超聲波、核磁共振等影像學(xué)手段。而臨床上只有15%的踝關(guān)節(jié)扭傷合并有腓骨骨折。絕大多數(shù)的踝扭傷患者不需要前往醫(yī)院進行影像學(xué)檢查?？焖俚孽着麌?yán)重程度評估不僅可以初步診斷損傷的程度，還能減少患者非必要的開支，同時也能降低醫(yī)療資源的占用情況，產(chǎn)生較大的社會效益。在球隊中，快速、準(zhǔn)確的評估方式能使運動員受到更符合傷情的處理，從而將損傷給運動員職業(yè)生涯帶來的影響降低。便捷的踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度的評估，再根據(jù)評估的結(jié)果采取相應(yīng)的治療，可以避免對運動員產(chǎn)生因誤判而導(dǎo)致的治療耽誤或二次損傷。而傷后的功能評估也能避免運動員發(fā)生因恢復(fù)未完全而引起的傷害復(fù)發(fā)。同時也能讓教練優(yōu)化賽場上的用人策略，進而提高足球比賽的成績。本文使用文獻資料法，在國內(nèi)外文獻資料庫里搜索相關(guān)的評估方法并進行比較，提出最優(yōu)化的踝關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度初步診斷方案，為醫(yī)療工作者在踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷中提供理論依據(jù)。

一、快速評估踝關(guān)節(jié)扭傷后骨折的方法

踝關(guān)節(jié)扭傷常伴隨著周圍韌帶的撕裂和骨頭的骨折。若足球運動員在比賽過程中發(fā)生踝關(guān)節(jié)的損傷，應(yīng)進一步檢查，以排除韌帶的撕裂或骨折的可能，防止運動員損傷的進一步加重。Ottawa Ankle Rules（OAR）[2]常被用來排除踝關(guān)節(jié)扭傷后的骨折，是醫(yī)生確定踝關(guān)節(jié)損傷是否需要進行x光檢查的工具，對于沒有骨折的患者來說，使用特殊的技術(shù)來避免不必要的成像是非常重要的。應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)的原因之一是為了節(jié)省時間和提供具有成本效益的適當(dāng)服務(wù)，在排除了骨折的同時減少了住院時間。該工具的內(nèi)容為（1）內(nèi)踝尖或距離脛骨遠端6cm的后內(nèi)側(cè)面出現(xiàn)骨的壓痛;（2）外踝尖或距離腓骨遠端6cm的后外側(cè)面出現(xiàn)骨的壓痛;（3）無法進行負重行走[3]。ORA的方法簡單易行應(yīng)在患者損傷后即刻進行檢測，但操作的手法的準(zhǔn)確性對陽性率影響較大?；颊叩木?、心理以及對疼痛的敏感程度均有可能造成假陽性的結(jié)果。國內(nèi)學(xué)者肖斌等[4]對159例足踝損傷的患者進行實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ORA對足踝部骨折的敏感性為100%。Ottawa Ankle Rules準(zhǔn)則的靈敏性雖高（94.6%～100%），但其特異性較低，只有11.5%～50%[5]。有國外學(xué)者提出了Bernese Ankle Rules（BAR）[5]，其內(nèi)容為：腓骨的間接壓力、內(nèi)踝的直接壓力以及中足和后足的壓縮應(yīng)力，以此來提高檢測骨折的特異性。該方法的特點是在檢測過程中使用間接應(yīng)力，以減少按壓腓骨尖產(chǎn)生的疼痛使檢測結(jié)果呈假陽性，且該方法的特異性可達91%，是另一種快速排除足踝損傷后骨折的方法。

二、兩種方法的比較

國外有相關(guān)的研究[6]對比了這兩種規(guī)則，QAR的敏感性與特異性分別是97%與29%，而BAR的敏感性與特異性分別是69%和45%，證實了BAR的特異性比QAR要高，但敏感性卻比OAR要低。然而BAR較低的敏感度使其無法受到更廣泛地使用。ORA在使用的過程中對患處直接進行觸診，容易產(chǎn)生更多的疼痛感從而產(chǎn)生假陽性的結(jié)果。而BAR則對患處進行間接的應(yīng)力試驗，能夠減少因觸壓引起疼痛導(dǎo)致的假陽性。因此在踝關(guān)節(jié)扭傷后可以配合使用這兩種方法以降低骨折的漏診風(fēng)險。雖然OAR具有較低的特異性，但是國外學(xué)者Pascale等[7]認為在腓骨遠端增加音叉測試和超聲檢查可以增加OAR檢查的特異性，但這些組合的方法均缺乏相應(yīng)的臨床試驗來驗證。

三、快速評估踝關(guān)節(jié)扭傷后韌帶損傷的方法

在踝關(guān)節(jié)扭傷的機制中，最常見的是踝關(guān)節(jié)極度跖屈與內(nèi)翻導(dǎo)致的距腓前韌帶的損傷，因為在該位置下在距腓前韌帶處于極度緊張的狀態(tài)，加上外力的作用，容易發(fā)生損傷。國外學(xué)者提出單腿負重測試（Single Leg Loading， SLL）[8]來評估距腓前韌帶的損傷程度。該測試包括單腿站立3s、單腿足跟抬起3cm3次、單腿跳起3次，常用于評估距腓前韌帶損傷的嚴(yán)重程度。根據(jù)試驗結(jié)果，將患者分為四個級別：1級為單腿站立困難;2級為可單腿站立;3級為能夠單腿并抬起腳跟;4級為可單腿跳躍。SLL的評估等級越高，踝關(guān)節(jié)扭傷后軟組織損傷程度越低。該方法的局限性在于僅測試了距腓前韌帶，并不能檢測出其他韌帶的損傷。該方法需患者損傷后進行主動的運動，有可能會使患者產(chǎn)生二次損傷。而且該方法的評判依賴于患者的主觀感受，仍需要借助超聲等客觀檢查進行最終的確診。此外前抽屜試驗也能判斷踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷程度，韌帶的撕裂程度與“酒窩征”的直徑深度成正相關(guān)。踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗操作如下[9]。

1.患者取坐位，屈膝關(guān)節(jié)以放松小腿三頭肌。

2.踝關(guān)節(jié)跖屈10°，使距腓前韌帶緊張。

3.使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋，以增加測試的敏感性。

4.輕柔地施加力度，防止損傷側(cè)出現(xiàn)肌肉緊張的保護反應(yīng)。

5.一手固定脛骨遠端，另一手置于距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與腓骨前緣之間，其余四指及掌心固定足部，在提供剪切力的同時保證踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋。

陽性體征為患側(cè)距骨前移距離≥6～10mm，或與健側(cè)相比有2～3mm的差異。前抽屜試驗也依賴檢查人員的主觀觀察，這也是該實驗誤差產(chǎn)生的因素。臨床中大多數(shù)前抽屜測試會與踝關(guān)節(jié)的X線檢查相結(jié)合，以增加測試的敏感性。

四、急性踝關(guān)節(jié)扭傷的處理原則

當(dāng)急性扭傷發(fā)生后，在早期處理不當(dāng)或未經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練就過早進行劇烈運動，最終踝關(guān)節(jié)扭傷就有可能演變成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易反復(fù)扭傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，重者影響行走。對于足球運動員而言則影響其運動生涯。在急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生后，應(yīng)立即遵循“POLICE原則”進行處理。

1.P：Protection，保護。保護受傷的部位不要再受到損傷，盡量減少患處的疼痛感。在保護過程中，也可以進行合理的輕柔。

2.OL：Optimal loading，進行適當(dāng)?shù)呢撝鼐毩?xí)。急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期并不建議絕對的臥床休息，在支撐保護下進行適當(dāng)?shù)呢撝鼐毩?xí)，可以更好的促進康復(fù)。適當(dāng)?shù)呢撝匾材艽碳け倔w感受器，促進早期踝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)。

3.I：Ice，冰敷。即在患處進行冰敷，每次可以敷15～20分鐘，每間隔2～3小時可以重復(fù)一次。受傷后進行冰敷，可以控制損傷處腫脹，讓組織液和炎癥因子滲出減少，從而達到鎮(zhèn)痛、消腫的效果。在急性期時，建議越早冷敷越好，并禁止熱敷。

4.C：Compression，加壓包扎。用繃帶等彈性材料對踝關(guān)節(jié)損傷處進行適當(dāng)壓力的包扎，可以與冰敷結(jié)合使用，以增加關(guān)節(jié)的固定性，減少滲出，減輕腫脹。

5.E：Elevation，抬高。即將患處抬高，高度要高于心臟的位置，促進血液和淋巴液的回流，減緩出血與組織液的滲出量。將加壓包扎和抬高患肢結(jié)合運用，更能有效降低損傷部位的血流量。

在踝關(guān)節(jié)扭傷急性期，也可以根據(jù)傷病情況，輔助使用部分消腫止痛、清熱涼血的藥物，但禁止使用紅花油等外敷活血的藥物，加重局部腫脹和疼痛。若疼痛十分難忍，可適當(dāng)使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），輕中度疼痛優(yōu)先選擇局部外用藥治療，如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑等;中重度疼痛可聯(lián)合應(yīng)用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。

五、結(jié)語

Ottawa Ankle Rules聯(lián)合Bernese Ankle Rules運用于排除踝關(guān)節(jié)扭傷后踝骨折的評估中可提高評估的特異性和準(zhǔn)確性;單腿負重測試和前抽屜試驗可檢測踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷程度。當(dāng)急性損傷發(fā)生后，運用快速的檢測方式對傷處進行嚴(yán)重程度的分級，再根據(jù)POLICE原則對踝關(guān)節(jié)扭傷輕微的運動員進行處理，嚴(yán)重者再前往醫(yī)院進行進一步的檢測。

參考文獻：

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[2]龐顯倫，盧成康.快速診斷規(guī)則在診斷青年踝關(guān)節(jié)扭傷是否合并骨折的臨床價值探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（12）：742-744.

[3]肖斌，蔡偉斌，郭新輝，等.Ottawa足踝損傷鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用評價[J].海南醫(yī)學(xué)，2008（12）：5-6.

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