趙 睿，劉 峰，朱 坤

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育成為保障和改善居民健康的迫切需求?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(國發(fā)[2016]78號(hào))提出，要大力推進(jìn)全科醫(yī)生制度的建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，完善以崗位職責(zé)要求為基礎(chǔ)，以品德、能力、業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向，符合衛(wèi)生人才特點(diǎn)的科學(xué)化、社會(huì)化評(píng)價(jià)機(jī)制[1]，這就需要全科醫(yī)生需要具備較高的能力素質(zhì)水平。高校是培養(yǎng)全科醫(yī)生的首要門戶，而高校對(duì)于全科醫(yī)學(xué)生能力素質(zhì)的培養(yǎng)對(duì)促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[2]。目前關(guān)于全科醫(yī)生勝任力模型的建立已日漸完善[3-5]，但是關(guān)于農(nóng)村訂單定向免費(fèi)畢業(yè)生綜合素質(zhì)的評(píng)價(jià)方法研究仍然缺乏，尚無適用于專門衡量農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生綜合素質(zhì)的評(píng)價(jià)方法,無法進(jìn)一步指導(dǎo)高校對(duì)于面向農(nóng)村基層的全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)改革。本研究對(duì)能力素質(zhì)的測量從理論以及方法上借鑒了教育目標(biāo)分類理論與技術(shù)[6]，把能力素質(zhì)劃分為知識(shí)水平、工作技能和職業(yè)素養(yǎng)3個(gè)方面，以安徽省全科醫(yī)生能力素質(zhì)現(xiàn)況和需求的調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，構(gòu)建農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 遴選安徽省衛(wèi)生行政部門、高等醫(yī)學(xué)院校、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)專家進(jìn)行咨詢。共遴選專家20名，其中安徽省高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育研究者8名，市/縣衛(wèi)生行政管理人員3名，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人5名，基層全科醫(yī)生4名。

1.2 方法

1.2.1 初建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 根據(jù)安徽省全科醫(yī)生能力素質(zhì)現(xiàn)況和需求的調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，借鑒國內(nèi)外學(xué)者對(duì)全科醫(yī)生的綜合能力和素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并結(jié)合我國國情和地方實(shí)際情況，初步構(gòu)建農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 德爾菲法 應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行2輪專家咨詢。第1輪專家咨詢：(1)專家基本信息的收集，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、從事專業(yè)、對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度；(2)專家對(duì)初建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意見，各級(jí)指標(biāo)指標(biāo)重要程度應(yīng)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為很重要、比較重要、一般重要、不太重要和不重要5個(gè)等級(jí)，分別賦予5、4、3、2、1分。同時(shí)設(shè)有意見欄，對(duì)各級(jí)指標(biāo)可進(jìn)行補(bǔ)充或修改。第2輪專家咨詢：修正、完善各級(jí)指標(biāo)，進(jìn)行第2輪專家咨詢，對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行再次打分。根據(jù)2輪專家咨詢結(jié)果分析，明確評(píng)價(jià)體系的各項(xiàng)指標(biāo)指標(biāo)。

1.2.3 層次分析法(analysis hierarchy process，AHP) AHP結(jié)合了人的主觀判斷，是一種定量分析與定性分析相結(jié)合的多目標(biāo)分析決策方法[7]。Yaahp軟件基于AHP的原理，提供層次模型構(gòu)造、判斷矩陣、排序權(quán)重等功能，是一種可視化建模與計(jì)算軟件[8]。應(yīng)用AHP進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的主要步驟包括：(1)建立層次結(jié)構(gòu)模型，將能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系所涉及的指標(biāo)分成若干層次，建立多級(jí)遞階的層次結(jié)構(gòu)模型。(2)構(gòu)造判斷矩陣，利用同層次因素對(duì)比，對(duì)指標(biāo)間兩兩重要性進(jìn)行比較和分析，采用Saaty的1～9標(biāo)度法(見表1)。

表1 Saaty 1～9標(biāo)度法

依照兩兩比較結(jié)果構(gòu)成判斷矩陣[9]。(1)確立指標(biāo)權(quán)重：通過Yaahp軟件計(jì)算出總目標(biāo)/子目標(biāo)排序權(quán)重。(2)一致性檢驗(yàn)：權(quán)重分配是否合理，還需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。利用Yaahp軟件開展一致性檢驗(yàn)，當(dāng)判斷矩陣的一致性指標(biāo)CI<0.1和隨機(jī)一致性比例CR<0.1時(shí)，認(rèn)為指標(biāo)各項(xiàng)權(quán)重判斷無邏輯錯(cuò)誤，具有滿意的一致性，通過檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息 20名專家，其中男14名，女6名；研究生7人，本科10人，專科3人；高級(jí)職稱13人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱2人；工作年限<5年的有2人，5～10年的有10人，>10年的有8人；主要從事專業(yè)科研教學(xué)有8人，行政管理8人，基層全科醫(yī)生4人；對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度，11人表示非常熟悉，9人表示比較熟悉，0人表示不熟悉(見表2)。

表2 咨詢專家的基本信息(n=20)

續(xù)表2

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 專家的積極系數(shù)是專家參與研究的積極程度，依據(jù)調(diào)查表回收率體現(xiàn)[10]。本次調(diào)查第1輪發(fā)放問卷20份，回收20份，回收率100%；第2輪發(fā)放問卷20份，回收20份，回收率100%。說明專家積極程度高。

專家權(quán)威系數(shù)主要受對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)Ca和熟悉程度Cs兩方面的影響[11]。專家的判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(賦值0.5、0.4、0.3)、理論分析(賦值0.3、0.2、0.1)、文獻(xiàn)了解(賦值0.1、0.1、0.05)、主觀感受(賦值0.1、0.1、0.05)；專家的熟悉程度三個(gè)等級(jí)分別賦值1.0、0.5、0.0。專家的權(quán)威系數(shù)為熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的算術(shù)平均值，其值在0～1，權(quán)威系數(shù)越大表示專家的權(quán)威程度越高[12]。第一輪專家權(quán)威系數(shù)為0.803(Ca=0.830，Cs=0.775)；第二輪專家權(quán)威系數(shù)為0.858(Ca=0.845，Cs=0.870)。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.506、0.619，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 第1輪專家咨詢結(jié)果 根據(jù)咨詢專家意見，對(duì)初步構(gòu)建的農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行以下修改：(1)刪除的指標(biāo)。刪除二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)“系統(tǒng)分析能力”，刪除三級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)“利用衛(wèi)生信息方式開展社區(qū)工作”“分析衛(wèi)生狀況的能力”“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的技能”“運(yùn)用法律解決糾紛能力”“征求他人意見、建議的能力”。(2)修改的指標(biāo)。“基本藥理知識(shí)”修改為“基本藥理和臨床合理用藥知識(shí)”，“社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理知識(shí)”修改為“基層衛(wèi)生事業(yè)管理知識(shí)”，“與病人有效溝通”修改為“與病人及家屬良好溝通”，“健康檔案的管理技能”修改為“健康檔案的建立、使用及管理技能”，將“開展教學(xué)工作的能力”與“開展科研工作的能力”合并為“教學(xué)科研能力”。

2.5 第2輪專家咨詢結(jié)果 在第1輪專家咨詢的基礎(chǔ)上，修改農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和32個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第2輪專家咨詢對(duì)二級(jí)指標(biāo)“持續(xù)的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)”修改為“教育學(xué)習(xí)能力”。根據(jù)2輪專家咨詢的意見，經(jīng)過課題組討論，最終確定了農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和32個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果 應(yīng)用Yaahp軟件構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，以“農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”作為決策目標(biāo)，以一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)作為中間層，32個(gè)三級(jí)指標(biāo)作為方案層。Yaahp軟件根據(jù)模型建立決策目標(biāo)與中間指標(biāo)的判斷矩陣。結(jié)合專家權(quán)重，在群決策中對(duì)每個(gè)判斷矩陣予以評(píng)分，經(jīng)過計(jì)算分析得出各指標(biāo)指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果(見表4)。

表4 農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重

3 討論

3.1 農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性 本研究采用德爾菲專家咨詢法和AHP相結(jié)合構(gòu)建了農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。應(yīng)用的2種方法是基于咨詢專家的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出判斷，輔助Yaahp軟件利用AHP把主觀評(píng)價(jià)與數(shù)理評(píng)價(jià)相結(jié)合，在專家主觀判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，增加了邏輯和科學(xué)性[13]。本研究結(jié)果顯示，各級(jí)指標(biāo)指標(biāo)判斷矩陣和各層次CI、CR均<0.1，認(rèn)為各層次排序具有滿意的一致性，構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)和層次結(jié)構(gòu)客觀、科學(xué)。

3.2 農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重的確定 經(jīng)過2輪專家咨詢，最終確立了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和32個(gè)三級(jí)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)分析各指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重，在一級(jí)指標(biāo)中，“職業(yè)素養(yǎng)”權(quán)重最高，權(quán)重系數(shù)為0.426 1。在此指標(biāo)下建立了3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，權(quán)重系數(shù)排名第一的就是“職業(yè)道德”，權(quán)重系數(shù)為0.261 4。結(jié)果提示專家普遍認(rèn)為職業(yè)素養(yǎng)是全科醫(yī)學(xué)生最為重要的能力素質(zhì)。全科醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以人為中心，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，尊重病人與家庭的需求，關(guān)注個(gè)人與家庭的身心健康，注重對(duì)生命內(nèi)在質(zhì)量的關(guān)懷[14]。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛與日俱增的大環(huán)境下，醫(yī)生的職業(yè)道德作為軟服務(wù)日趨被重視，其直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[15]。全科醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)化職業(yè)素養(yǎng)是關(guān)鍵期，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)生職業(yè)角色化環(huán)境影響下，逐漸內(nèi)化形成穩(wěn)定的、效能的職業(yè)道德，是做好全科醫(yī)生工作的前提條件。

其次，二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)占第二位的就是“社區(qū)實(shí)踐技能”，權(quán)重系數(shù)是0.152 6。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療的主力軍，社區(qū)實(shí)踐技能是立足之本[16]。隨著醫(yī)療體制的改革，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，貫徹發(fā)展“小病在基層，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療理念。為此，全科醫(yī)生需要熟練運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)基本原則，并能在實(shí)踐中進(jìn)行整合。本研究結(jié)果顯示，在“社區(qū)實(shí)踐技能”下，權(quán)重系數(shù)最高的是“高血壓、糖尿病、精神性疾病等健康教育的技巧”，權(quán)重系數(shù)為0.047 5。全科醫(yī)生有別于其他?？漆t(yī)生最主要的一項(xiàng)技能就是健康教育，通過健康教育達(dá)到預(yù)防疾病的目的，提高居民的自我管理能力和生活質(zhì)量[17]。因此，高校在培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生綜合能力素質(zhì)時(shí)，要注重健康教育技能的培養(yǎng)，深化全科醫(yī)生健康宣教的能力。

二級(jí)指標(biāo)中，專家一致認(rèn)為“溝通技能”是評(píng)價(jià)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)的重要指標(biāo)之一。特別是與病人及家屬良好溝通的能力也越來越受到重視。良好有效的溝通是增加病人主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)與保障。在與病人或家屬有潛在矛盾時(shí)，也要求醫(yī)生能有嫻熟的溝通協(xié)調(diào)能力來化解矛盾。因此，良好的溝通技能是提升全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。

此外，在各二級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重值最低的是“教育學(xué)習(xí)能力”，權(quán)重系數(shù)是0.034 6。在教育學(xué)習(xí)能力指標(biāo)下，構(gòu)建了4個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中對(duì)“教學(xué)科研能力”要求最低，權(quán)重系數(shù)為0.004 9。這可能與農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的工作環(huán)境以及我國全科醫(yī)學(xué)科研體系有一定的關(guān)系[18]。全科醫(yī)學(xué)科研的發(fā)展有助于提升全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的形象和全科醫(yī)生的成就感，更有利于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展[19]。通過不同途徑來有效提高全科醫(yī)生的科研能力，建立臨床實(shí)踐和科研的緊密性。高校應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，提高科研思維能力，使其在面臨特定的工作環(huán)境和臨床問題時(shí)能夠結(jié)合自身特點(diǎn)，將科研結(jié)果應(yīng)用于實(shí)際工作中。

綜上，本研究將農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力素質(zhì)作為研究整體，以定性和定量的方法建立了系統(tǒng)、客觀、科學(xué)的指標(biāo)體系，其內(nèi)容符合基層醫(yī)療對(duì)全科醫(yī)學(xué)生能力素質(zhì)的需求，一定程度上完善了目前關(guān)于全科醫(yī)學(xué)生能力素質(zhì)評(píng)價(jià)的不足，同時(shí)為高校開展面向農(nóng)村的全科醫(yī)學(xué)教育以及全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。此外，由于受到研究范圍和條件的限制，本研究僅在安徽省開展，所以對(duì)于全國范圍內(nèi)的推廣仍需進(jìn)一步的深入和完善。