曾 彬，于婉瑩，梁 雨，蘇 興

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治療的預(yù)后取決于卵巢反應(yīng)性和卵母細(xì)胞質(zhì)量，這兩個(gè)因素既決定了產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量，也會(huì)影響最終的妊娠結(jié)局[1-2]。卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)是卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，占IVF治療周期的9%～30%不等，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低[3]。盡管使用了不同的治療策略，但POR病人的臨床妊娠率仍然很低。為此，臨床上提出了多種治療策略來(lái)改善這類(lèi)問(wèn)題。其中，生長(zhǎng)激素(growth hormone,GH)被認(rèn)為在生殖內(nèi)分泌中發(fā)揮重要作用[4]。目前，GH輔助治療已經(jīng)取得較為廣泛且深入的研究進(jìn)展，然而臨床結(jié)局優(yōu)劣各異。有研究[5]表明，在POR人群中，合適的GH補(bǔ)充方案可顯著提高IVF成功率。但亦有研究[6]提出，GH不能改善POR病人的妊娠結(jié)局。基于此，我們對(duì)POR病人的拮抗劑方案中GH聯(lián)合治療的療效作一分析?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年6月在我中心接受IVF-ET治療并采用拮抗劑方案的POR病人176例，按照是否應(yīng)用GH分為應(yīng)用GH組(GH+組)84例和不應(yīng)用GH組(GH-組)92例。2組病人年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平、Gn時(shí)間、Gn劑量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 促排卵與體外受精 GH聯(lián)合拮抗劑方案行促排卵，第1天開(kāi)始，每日皮下注射1.33 mg(4 IU) GH(Norditropin pen,Novo Nordisk,丹麥)，直到人絨毛膜促性腺激素(hCG)日為止。hCG日后36～38 h取卵,取卵日男方取精，采用密度梯度離心加上游法處理。IVF病人所得卵母細(xì)胞培養(yǎng)2～4 h加精；單精子顯微注射病人卵母細(xì)胞培養(yǎng)4 h，行單精子顯微注射操作。

1.2.2 胚胎培養(yǎng)與評(píng)級(jí) 使用Vitrolife培養(yǎng)液(Vitrolife,瑞典)進(jìn)行體外培養(yǎng)。加精后17～19 h記錄受精情況。培養(yǎng)至第3、5、6天分別進(jìn)行胚胎評(píng)級(jí)，之后移植、冷凍或廢棄。

1.2.3 移植后處理 移植后給予黃體酮等黃體支持，移植后第14天檢測(cè)血hCG，確定生化妊娠與否。移植后第35天，進(jìn)行超聲檢查，確定是否臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組獲卵數(shù)、MⅡ卵率、正常受精率、第3天可移植胚胎率、第3天優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率、臨床妊娠率、種植率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

GH+組獲卵數(shù)、第3天可移植胚胎率、囊胚形成率、臨床妊娠率、種植率均高于GH-組(P<0.05～P<0.01)，2組MⅡ卵率、正常受精率、第3天優(yōu)質(zhì)胚胎率、優(yōu)質(zhì)囊胚率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組妊娠結(jié)局和妊娠相關(guān)指標(biāo)比較(%)

3 討論

GH是一種191個(gè)氨基酸的單鏈多肽激素，由垂體前葉的長(zhǎng)體細(xì)胞產(chǎn)生、儲(chǔ)存和分泌[7]。GH參與人的生長(zhǎng)和新陳代謝的過(guò)程[8]，并直接和間接參與生殖進(jìn)程[9]。自1988年HOMBURG[10]首次使用GH輔助促性腺激素促進(jìn)卵巢刺激以來(lái)，研究人員逐漸開(kāi)始意識(shí)到GH在IVF治療中的價(jià)值。研究表明，GH不僅與性別分化和青春期性成熟有關(guān)，而且與性腺類(lèi)固醇生成[11]、配子生成[12-13]和卵母細(xì)胞成熟[14-15]有關(guān)。除了上述特性外，GH還可以改善小鼠在增殖和植入階段子宮內(nèi)膜的容受性[16]。IVF治療的預(yù)后高度依賴(lài)于子宮內(nèi)膜容受性和獲取卵母細(xì)胞的質(zhì)量[1-2]。

本研究針對(duì)POR病人，平均年齡39歲左右。拮抗劑方案是該人群的首選治療方案[17]。我們發(fā)現(xiàn)，與未進(jìn)行GH治療的IVF-ET病人相比，接受GH治療的病人其妊娠結(jié)局更為理想。但是，本研究的GH+組中2PN受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均未得到改善。這些結(jié)果與FOLCH等[18-19]研究結(jié)論不一致。

我們認(rèn)為，GH的主要作用是促進(jìn)卵泡池中卵子的成熟，進(jìn)而獲取更多的MⅡ卵，最終能夠形成相對(duì)較多的可利用胚胎。而由于體外培養(yǎng)環(huán)境的固有屬性，可能無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)受精率的改善。同時(shí)，有研究[20]表明，卵泡液中較高濃度的GH可通過(guò)與特定位于卵母細(xì)胞表面的受體結(jié)合，從而促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育和減數(shù)分裂。另外，GH在竇前卵泡的生長(zhǎng)和分化中起重要作用，由于卵母細(xì)胞上存在胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)受體，GH還可能通過(guò)刺激IGF-I來(lái)促進(jìn)次級(jí)卵母細(xì)胞的發(fā)育。此外，除了卵母細(xì)胞的成熟外，GH還能夠刺激小竇卵泡迅速發(fā)育[21-22]。這些數(shù)據(jù)表明GH能夠在各個(gè)階段影響卵母細(xì)胞成熟發(fā)育[23]。這些結(jié)論與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不謀而合。

同時(shí)，GH對(duì)于改善妊娠結(jié)局的作用還可能存在于其他方面。有研究[24-25]表明，GH受體存在于早期胚胎中，GH可以改善2細(xì)胞期、早囊胚期和孵化囊胚期的胚胎質(zhì)量。本實(shí)驗(yàn)中，GH+組各個(gè)時(shí)期的優(yōu)質(zhì)胚胎率相較GH-組高，但是差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究的受試對(duì)象是POR人群，獲卵數(shù)相對(duì)較少，所以數(shù)據(jù)結(jié)果上并未體現(xiàn)出改善。后續(xù)可能會(huì)將GH聯(lián)合療法應(yīng)用到更多的治療方案中，追蹤各個(gè)參數(shù)的統(tǒng)計(jì)變化，以便更為全面地理解和掌握GH的作用和意義。

此外，有研究表明，向小鼠注射GH可在增殖期增加子宮內(nèi)膜相關(guān)因子(例如VEGF、EGF和IGF-1)的表達(dá)。同時(shí)，在植入階段，諸如白血病抑制因子，整合素αvβ3和基質(zhì)金屬蛋白酶-9等因子顯著增加[26]。另有研究[27]表明，雌激素需要IGF的支持和激活，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的核分裂，同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體、血管和間質(zhì)的增殖，進(jìn)而增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜質(zhì)量，這是維持早期妊娠所必需的。在我們的研究中，子宮內(nèi)膜厚度并沒(méi)有顯著改善，可能是由于受試對(duì)象平均年齡較大。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，GH的分泌與年齡直接相關(guān)。在青春期后，GH的分泌會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，使子宮內(nèi)膜質(zhì)量惡化，最終導(dǎo)致生育困難[28]。

本次研究尚存在局限性以及不足。由于本中心規(guī)模所限，每年約行IVF周期數(shù)在1 800左右，因此樣本量尚存在上探空間；本研究控制其他變量，著重對(duì)不同分組下胚胎實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)配子及胚胎參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，缺少細(xì)胞水平、分子水平的機(jī)制研究。隨著我中心規(guī)模擴(kuò)大，以及配套分子實(shí)驗(yàn)室的建立，相信后續(xù)的研究會(huì)更加地系統(tǒng)和全面。

綜上，針對(duì)IVF-ET中卵巢反應(yīng)性較差的高齡人群，應(yīng)用GH聯(lián)合拮抗劑方案，有助于增加病人的獲卵數(shù)，提高可移植胚胎率，改善妊娠結(jié)局。