汪 蓮，陳先俠

早發(fā)型子癇前期是造成孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率高的主要原因之一[1]。及時(shí)終止妊娠是唯一的治愈方法，但同時(shí)也引起醫(yī)源性早產(chǎn)的增加及新生兒病死率的升高[1-3]。尋求有效的期待治療方法成為產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)。但長(zhǎng)期以來的期待治療多停留在降壓、解痙、抗凝層面，對(duì)于擴(kuò)容和利尿一直存在爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步探討擴(kuò)容治療有效性及安全性，提高期待妊娠療效，本研究通過回顧性分析早發(fā)型子癇前期病人資料，分析白蛋白、血漿擴(kuò)容治療在早發(fā)型子癇前期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年12月我院收治的120例早發(fā)型子癇前期的單胎孕婦作為研究對(duì)象。年齡23～42歲；發(fā)病孕周24～34周；均伴有低蛋白血癥，血清白蛋白水平為21.1～29.1 g/L。按照擴(kuò)容不同分為血漿組(40例)，白蛋白組(40例)，其余40例未予擴(kuò)容治療的病人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合早發(fā)型子癇前期期待治療指征，排除急性左心衰等擴(kuò)容治療禁忌。診斷標(biāo)準(zhǔn)：期待、終止妊娠及剖宮產(chǎn)指征參考第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。

1.2 方法 入選病人均給予常規(guī)治療：充分休息，精神緊張者給予地西泮5 mg口服，1～3次/天。拉貝洛爾及硝苯地平控制血壓，若降壓不理想，短期內(nèi)予烏拉地爾或硝酸甘油微泵注射，硫酸鎂解痙及預(yù)防抽搐(48 h至1周)，使用期間避開硝苯地平聯(lián)合效應(yīng)，阿司匹林(50 mg口服，2次/天)聯(lián)合低分子肝素鈉3 200 IU皮下注射，每天一次抗凝治療(7～10 d為1個(gè)療程)，計(jì)劃終止妊娠前一周停止抗凝。擴(kuò)容組分別給予白蛋白(5～10 g，隔日1次)和血漿(100 mL，隔日1次)擴(kuò)容(持續(xù)至白蛋白水平不超過30 g/L)，過程中均予呋塞米靜脈泵利尿(3～10 mg/h)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦臨床癥狀：有無(wú)頭痛、眼花、上腹部不適、心悸、胸悶、咳嗽、不能平臥、心率加快等主訴，同時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、宮高、腹圍、胎心及胎動(dòng)，每3 d復(fù)查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、B型腦鈉肽(BNP)、眼底血管、無(wú)刺激性胎心監(jiān)護(hù)等，每周復(fù)查胎兒高危超聲，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，羊水指數(shù)及胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流指數(shù)。選取適當(dāng)時(shí)機(jī)促胎肺成熟，48 h至7 d內(nèi)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同治療方案對(duì)妊娠結(jié)局的改善，記錄終止妊娠時(shí)孕周、母體并發(fā)癥發(fā)生率和圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料比較 3組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、確診孕周、血壓、白蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較[n；百分率(%)]

2.2 3組產(chǎn)婦圍生兒及新生兒情況比較 3組終止妊娠的指征中以胎兒因素為主，如胎兒生長(zhǎng)受限嚴(yán)重和慢性胎兒窘迫的加重。母體因素以進(jìn)行性腎功能不全居多，其次為血小板持續(xù)減少。接受擴(kuò)容治療的80例病人，其中有2例孕23～24周病人治療效果顯著，血清白蛋白水平提升至30 g/L以上，尿蛋白漏出減輕，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育穩(wěn)定，延長(zhǎng)孕周至35周左右終止妊娠。擴(kuò)容組(白蛋白組、血漿組)分娩孕周較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)，血漿組分娩孕周長(zhǎng)于白蛋白組(P<0.05)；擴(kuò)容組胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，3組新生兒窒息發(fā)生率間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 3組產(chǎn)婦圍生兒及新生兒情況比較[n；百分率(%)]

2.3 3組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局比較 血漿組胎盤早剝、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，血漿組腎功能損傷發(fā)生率低于白蛋白組(P<0.05)，3組子癇、HELLP綜合征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局比較[n；百分率(%)]

3 討論

血容量擴(kuò)增受限是早發(fā)型子癇前期重要的基礎(chǔ)病因[5]。有效擴(kuò)容、維持血漿蛋白平衡可以增加循環(huán)血容、改善臟器及胎盤灌注[5-7]。但目前臨床擴(kuò)容治療一直存在爭(zhēng)議[3]，本研究總結(jié)探討不同擴(kuò)容治療方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響，旨在為臨床擴(kuò)容治療提供依據(jù)。

正常妊娠血容量在孕晚期時(shí)增加40%～47%，子癇前期孕婦胎盤淺著床，缺血缺氧繼發(fā)血管內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能障礙、滲透性增加，隨著蛋白尿形成，組織間隙水腫淤血加重，有效血容進(jìn)一步減少，胎盤循環(huán)受損，機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮及舒血管系統(tǒng)代償性紊亂，誘發(fā)各種母胎并發(fā)癥[8-9]。本研究中，未予擴(kuò)容治療的對(duì)照組出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩及新生兒窒息，胎盤早剝及胎兒早產(chǎn)概率增加。而擴(kuò)容組由于血清白蛋白水平糾正，母體血管內(nèi)容量有效擴(kuò)增，臟器及胎盤灌注改善明顯，期待妊娠時(shí)間顯著延長(zhǎng)，胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒窒息幾率降低。這和BROWN等[9-10]提示擴(kuò)容治療可以改善胎兒臍血流模式，降低胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率的結(jié)論是相似的。

GANZEVOORT等[12]報(bào)道擴(kuò)容治療增加肺水腫和心衰的發(fā)生率。本研究在擴(kuò)容治療中，有1/3病人出現(xiàn)胸悶、血壓及BNP增高等表現(xiàn)，但經(jīng)積極處理，如半臥體位、適時(shí)利尿，可有效恢復(fù)。擴(kuò)容過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，使組織間隙的液體吸收回血管，增加尿量的同時(shí)消除臟器水腫，降低高循環(huán)負(fù)荷帶來的并發(fā)癥[11]。

在3組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局分析中，并發(fā)腎功能受損傾向的早發(fā)性子癇前期病人使用血漿擴(kuò)容，期待妊娠時(shí)間更長(zhǎng)，產(chǎn)后并發(fā)腎功能受損概率降低?？紤]可能與血漿可以置換出異常的炎性因子，穩(wěn)定凝血功能，改善血管通透性有關(guān)[12-14]。此外，擴(kuò)容組產(chǎn)后出血發(fā)生概率降低，考慮擴(kuò)容治療可以有效避免早發(fā)型子癇前期病人有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低，從而改善產(chǎn)婦臟器灌注不良和組織水腫引起的宮縮乏力，故產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低。血漿組胎盤早剝、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，血漿組腎功能損傷發(fā)生率低于白蛋白組，3組子癇、Hellp綜合征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故擴(kuò)容期待治療并不增加母體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，早發(fā)型子癇前期病人擴(kuò)容治療可有效延長(zhǎng)期待妊娠時(shí)間，改善胎兒預(yù)后，聯(lián)合呋塞米治療可及時(shí)避免擴(kuò)容帶來的肺水腫等高循環(huán)負(fù)荷不良反應(yīng)。給合并腎功能損傷的病人予血漿擴(kuò)容治療可以降低腎損風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較少，有待大樣本的研究來進(jìn)一步形成擴(kuò)容及利尿治療標(biāo)準(zhǔn)。