董文紅，褚強(qiáng)強(qiáng)，章車(chē)明，張 堯，吳政治

高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓同時(shí)合并有高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥稱為H型高血壓[1]。在2010版《中國(guó)高血壓防治指南》將Hcy≥10 μmol/L稱為高Hcy血癥[2]。在《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中將高Hcy血癥標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為≥15 μmol/L[3]。高血壓合并高Hcy血癥能明顯增加心腦血管事件的發(fā)生率，特別是腦卒中的發(fā)病率[4-6]。亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)作為Hcy代謝的重要關(guān)鍵酶，其基因的多態(tài)性，特別是C677T位點(diǎn)的基因突變可導(dǎo)致酶的活性發(fā)生改變；葉酸作為Hcy代謝的重要原料，其缺乏可導(dǎo)致Hcy代謝出現(xiàn)障礙[7-8]。本研究通過(guò)檢測(cè)高血壓病人血漿Hcy水平及MTHFR 677C/T基因類型，分析高血壓病人血漿Hcy與MTHFR 677C/T基因多態(tài)性的相關(guān)性，并評(píng)價(jià)在不同基因類型間給予不同劑量葉酸的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年11月在合肥市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院的高血壓病人359例，高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行血漿Hcy檢測(cè)和MRHFR 677C/T基因類型測(cè)定。按照2018版《中國(guó)高血壓防治指南》將Hcy水平≥15 μmol/L定義為高Hcy血癥[3]。根據(jù)基因檢測(cè)類型分為CC型、CT型、TT型，采用分層整群隨機(jī)抽樣，每種基因類型抽取50例高HCY血癥病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、無(wú)重度殘疾及精神障礙、非腫瘤晚期者、非孕婦及哺乳期病人；(2)否認(rèn)葉酸過(guò)敏者；(3)預(yù)計(jì)2個(gè)月內(nèi)不會(huì)中斷且配合隨訪者。359例高血壓病人，其中男179例，年齡23～85歲；女180例，年齡31～85歲；男性與女性病人年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同種基因類型隨機(jī)分為2組，各25例，分別給予葉酸片0.8 mg/d(0.8 mg組)和5 mg/d(5 mg組)干預(yù)治療8周，8周后進(jìn)行Hcy檢測(cè)，評(píng)價(jià)治療效果。同種基因類型內(nèi)各組在性別、年齡、干預(yù)前Hcy水平具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法 (1)血漿Hcy測(cè)定：于服用葉酸片前及服用8周后測(cè)量血漿Hcy，病人空腹，使用乙二胺四乙酸抗凝管采集5 mL靜脈血，送合肥市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科采用循環(huán)酶法，BS-120全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。(2)MTHFR 677C/T基因型檢測(cè)：由合肥金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，對(duì)MRHFR基因677位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照CAP和ISO15189的要求進(jìn)行項(xiàng)目驗(yàn)證及檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同性別與基因類型高血壓病人合并高Hcy血癥比例及Hcy水平比較 共篩查359名高血壓病人，合并有高Hcy血癥119例，發(fā)病率為55.43%。男性病人高Hcy血癥發(fā)生率及血漿Hcy水平均明顯高于女性(P<0.01)(見(jiàn)表1)。MTHFR 677C/T基因檢測(cè)結(jié)果顯示，359例病人中CC型161,CT型118例,TT型80例，TT型高血壓病人發(fā)生高Hcy血癥的比例及血漿Hcy均高于CC型和CT型(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 不同性別與基因類型高血壓病人合并高Hcy血癥比例及血漿Hcy水平比較

2.2 各基因類型干預(yù)前后血漿Hcy水平比較 干預(yù)前后同種基因型在0.8 mg組和5 mg組血漿Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0.8 mg組和5 mg組不同基因類型干預(yù)后的血漿Hcy水平較干預(yù)前均明顯下降(P<0.01)；干預(yù)后組內(nèi)不同基因型Hcy水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，0.8 mg組和5 mg組中CC型Hcy水平低于CT和TT型(P<0.05)；0.8 mg組CT型Hcy水平低于TT型(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 各基因類型干預(yù)前后血漿Hcy水平比較

3 討論

中國(guó)高血壓防治指南將高血壓與高Hcy血癥均列為心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)腦卒中的發(fā)生，具有顯著協(xié)同作用。Hcy水平的增高增加了高血壓病人的血壓變異性，使得心腦血管事件發(fā)生率增加，控制高血壓的同時(shí)對(duì)高Hcy血癥進(jìn)行干預(yù)，能有效減少腦卒中的發(fā)病[9-10]。也有研究[11-13]表明，Hcy與腦萎縮和認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性。所以在控制血壓的同時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行降Hcy治療。我國(guó)高血壓人群中普遍存在高Hcy血癥，即所謂的H型高血壓病人，《2018年高血壓防治指南修訂版》推薦高血壓病人常規(guī)進(jìn)行血Hcy檢測(cè)[3]。本研究通過(guò)對(duì)高血壓人群進(jìn)行血Hcy篩查，發(fā)現(xiàn)H型高血壓在高血壓人群中占比達(dá)55.43%，故在高血壓人群中進(jìn)行血Hcy篩查并進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)減少腦卒中的發(fā)病有重要意義。

Hcy是一種含硫基非蛋白形式的氨基酸，屬于蛋氨酸代謝循環(huán)的中間產(chǎn)物。MTHFR作為該代謝循環(huán)的限速酶起到至關(guān)重要的作用。MTHFR基因突變，特別是C677T位點(diǎn)基因突變，可導(dǎo)致該酶的活性降低。根據(jù)位點(diǎn)基因突變情況其基因類型分為C/C天然型，C/T雜合型，T/T突變型。雜合子酶的活性約為正常人的65%，而突變型酶的活性僅為約30%[14-18]。本研究通過(guò)對(duì)高血壓人群進(jìn)行MTHFR C677T位點(diǎn)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，TT基因型高血壓病人發(fā)生高Hcy血癥的風(fēng)險(xiǎn)較CC型和CT型病人明顯增高，其發(fā)病率高達(dá)80%，且其血Hcy總體水平較CT型、CC型明顯增高。

葉酸參與Hcy的代謝過(guò)程，葉酸缺乏，使得Hcy重甲基化發(fā)生障礙，不能有效地循環(huán)利用，在血液中蓄積。補(bǔ)充葉酸可降低血液中Hcy的含量。中國(guó)高血壓防治指南建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的病人適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜水果,必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。并將依那普利葉酸片(葉酸含量0.8 mg)作為高血壓治療的常用藥物進(jìn)行推薦。我國(guó)的CSPPT 大規(guī)模臨床病例研究表明,補(bǔ)充葉酸可降低首發(fā)腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究通過(guò)使用不同劑量葉酸進(jìn)行干預(yù)治療不同基因類型的高Hcy血癥的病人后發(fā)現(xiàn)，不同劑量葉酸均能有效降低血漿Hcy水平，但不同基因類型其降低程度有所差異，CC型基因病人對(duì)葉酸治療效果更敏感。本研究葉酸劑量選用0.8 mg與5 mg進(jìn)行比較，療程為8周，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)給予大劑量葉酸并未能增加降Hcy的療效。如果療程延長(zhǎng)，大劑量葉酸可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，如導(dǎo)致鋅代謝障礙等[19-21]。故臨床推薦小劑量葉酸(0.8 mg/d)進(jìn)行降Hcy治療。