于 超，郭 亮，張世瓊，張祖旺

肋骨骨折是胸部外傷中最為常見的疾病，約占46%[1]，常見的致傷原因有道路交通傷、墜落傷、摔傷、暴力傷等[2]。肋骨骨折最常發(fā)生在第4～7肋。相比X線片，胸部CT能更準確地發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的數(shù)量、部位及胸內(nèi)臟器損傷情況[3]。對合并有連枷胸及嚴重并發(fā)癥的多根多處肋骨骨折，目前多采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床報道療效多比較滿意[4-5]。而對于無嚴重并發(fā)癥的肋骨骨折(骨折數(shù)<3根)病人，臨床上多采用傳統(tǒng)的胸廓外固定、鎮(zhèn)痛、呼吸支持及并發(fā)癥防治為主的非手術(shù)治療，但對疼痛控制效果欠佳，病人需長期忍受疼痛折磨。為此，筆者前期針對肋骨骨折特點設(shè)計了新型微創(chuàng)外固定支架，并取得了國家專利(專利號：ZL 2016 20176973.5)。該新型微創(chuàng)外固定支架的優(yōu)勢：(1)結(jié)構(gòu)小巧、固定效果確切，能有效緩解病人疼痛；(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，胸膜外固定更為安全，肋間神經(jīng)、血管、骨髓腔不容易遭受損傷，有效地保持了血液循環(huán)，手術(shù)時間短，有利于病人功能恢復(fù)；(3)操作簡單、容易學(xué)習(xí)掌握。我們對24例肋骨骨折(骨折數(shù)<3根)病人采用此法治療，比較保守治療和新型外固定支架治療的療效差異，以期為肋骨骨折(骨折數(shù)<3根)的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年2月我院門診及住院的24例肋骨骨折病人為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各12例。對照組男9例，女3例；年齡22～70歲；肋骨骨折數(shù)1～2根；受傷原因：交通事故3例，摔傷6例，其他(墜落傷、機械傷及重物砸傷)3例。觀察組男7例，女5例；年齡28～68歲；肋骨骨折數(shù)1～2根；受傷原因：交通事故7例，摔傷2例，其他(墜落傷、機械傷及重物砸傷)3例。2組一般資料均具有可比性。納入標準：(1)門診或住院病人，胸部CT平掃，骨折數(shù)量<3根，閉合性，新鮮肋骨骨折(傷后2 d以內(nèi))；(2)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分>5分，可配合檢查及治療，并能準確主訴不適及評估疼痛者；(3)對本研究知情并簽署知情同意書，同意隨訪者。排除標準：(1)胸部CT平掃，骨折數(shù)量≥3根者；(2)合并連枷胸，大量血氣胸、肺挫傷等嚴重并發(fā)癥，需呼吸支持，手術(shù)切開復(fù)位者；(3)年齡<18歲，或>70歲，合并嚴重內(nèi)科疾病者；(4)病理性骨折或傷后時間大于2 d者；(5)依從性較差，不能完成研究者。

1.2 治療方法 對照組采用保守治療：(1)常規(guī)給予胸帶固定；(2)據(jù)臨床癥狀給予吸氧、鎮(zhèn)咳、霧化及促進排痰等支持治療；(3)給予口服塞來昔布，用量可根據(jù)藥品最大用藥劑量調(diào)整。觀察組采用新型微創(chuàng)外固定支架固定治療(見圖1)：(1)外固定支架術(shù)由同一組醫(yī)生實施，根據(jù)骨折部位，病人取平臥或側(cè)臥位，CT定位下確定并標記骨折斷端；(2)5%利多卡因局部浸潤骨折斷端兩側(cè)5 cm左右皮膚、皮下及筋膜，可不做皮膚切口；(3)先將調(diào)節(jié)螺桿兩側(cè)豎直固定組件的固定爪依次從斷端兩側(cè)肋骨下端直接插入，接觸肋骨后，調(diào)整距離及角度，再將活動爪于肋骨的上端插入，逐一擰緊骨折斷端兩側(cè)豎直固定組件的旋緊螺絲，使活動爪靠近固定爪從而鉗夾住要固定的肋骨，旋動調(diào)節(jié)螺桿將骨折兩端正常對位并加壓、固定；并依次固定其他肋骨；(4)根據(jù)臨床癥狀給予吸氧、鎮(zhèn)咳、霧化及促進排痰等支持治療；(5)給予口服塞來昔布，用量可根據(jù)藥品最大用藥劑量調(diào)整；(6)傷后7 d(術(shù)后2 d)復(fù)查胸部X線片(見圖2)。

1.3 觀察指標 (1)采用VAS評分評價病人術(shù)前和術(shù)后5、10、15 d胸痛情況：共10分，采用VAS卡尺，0刻度無任何疼痛，10刻度為無法忍受的疼痛；(2)記錄病人術(shù)后5、10、15 d鎮(zhèn)痛藥物用量；(3)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況：局部感染、肺部感染、血氣胸等。所有病人隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人鎮(zhèn)痛藥物用量比較 觀察組病人術(shù)后15 d的鎮(zhèn)痛藥物用量為(11.00±4.31)片，少于對照組的(16.58±6.96)片(t=2.36，P<0.05)。

2.2 2組病人手術(shù)前后VAS評分比較 2組病人術(shù)后5、10、15 d VAS評分均較術(shù)前明顯下降(P<0.01)。觀察組術(shù)后5、10 d VAS評分均低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人VAS評分比較分)

2.3 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪3個月，2組病人均未發(fā)生局部感染、肺部感染、血氣胸等并發(fā)癥。

3 討論

我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，接受非手術(shù)治療的肋骨骨折病人經(jīng)常需要忍受長時間的胸壁疼痛，而現(xiàn)有的傳統(tǒng)治療手段不能有效地緩解疼痛。這種疼痛的根源在于，肋骨骨折后斷端不同程度地損傷到了肋間血管、神經(jīng)、胸膜、肺組織等，并且會在病人深呼吸、說話、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時產(chǎn)生斷端移動，再次加劇疼痛，劇烈的疼痛使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，容易導(dǎo)致肺不張和肺部感染，延長康復(fù)時間[6-7]。近來研究[8-9]還發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折非手術(shù)治療過程中疼痛持續(xù)的時間更長，往往要持續(xù)6～8周，甚至更長的時間，部分病人可能會遺留長期慢性疼痛；肋骨骨折非手術(shù)治療過程中疼痛的劇烈程度實際上比以往認識到的更加嚴重，疼痛人群的數(shù)量比以往想象的更多，約60%長期經(jīng)受疼痛折磨[9]。因此，充分止痛是肋骨骨折非手術(shù)治療的關(guān)鍵?；诖耍覀兘Y(jié)合肋骨骨折的特點及好發(fā)部位，并參照“巾鉗固定法”原理，設(shè)計了一種專門針對少量肋骨骨折(骨折數(shù)<3根)非手術(shù)治療的微創(chuàng)外固定支架，并取得了國家專利(專利號：ZL 2016 2 0176973.5)。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)微創(chuàng)外固定支架固定后病人在術(shù)后的疼痛評分下降更加明顯，有效緩解了疼痛，降低口服止痛藥物的用量，其原因可能是采用微創(chuàng)外固定支架能盡早復(fù)位骨折，使胸廓恢復(fù)到正常狀態(tài)，其骨折斷端給肋間神經(jīng)帶來的刺激性影響也會減少，能緩解呼吸疼痛，有利于痰液的排除，改善病人的呼吸功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量[10]。本研究中2組病人均未發(fā)生局部感染、肺部感染、血氣胸等，推測主要原因可能為樣本量較少，納入病人中均為單一胸部損傷，無合并多發(fā)傷病人，此類病人在治療過程中發(fā)生肺部并發(fā)癥情況較低。

該新型微創(chuàng)外固定支架小巧，包括橫向調(diào)節(jié)組件和豎直固定組件，可多方向調(diào)整角度以適應(yīng)肋骨走行，經(jīng)皮操作，對周圍神經(jīng)、血管干擾較小，對骨折斷端固定確切，有效緩解少量肋骨骨折病人疼痛不適，減少止痛藥物用量。用于少量肋骨骨折病人固定過程中須在CT監(jiān)視下定位骨折斷端并依次置入釘爪，確定釘爪與肋骨固定后再實施斷端加壓，橫向調(diào)節(jié)組件鎖定。

新型微創(chuàng)外固定支架適用于肋骨骨折數(shù)目少于3根，且疼痛劇烈，止痛藥物不能有效緩解疼痛的病人。因其在局麻CT輔助下操作，故禁忌于不能耐受手術(shù)，有“密閉恐懼癥”或依從性差的病人。

綜上，新型微創(chuàng)外固定支架能有效治療肋骨骨折(骨折數(shù)<3根)，創(chuàng)傷小，可緩解病人疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，實用性強，值得臨床推廣。