陳奕鳴，陳 靜，尹忠誠

慢性腎衰竭是指由各種原因引起的慢性進行性腎實質(zhì)損害，從而導(dǎo)致的以全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，對病人的生活質(zhì)量、生命安全造成了嚴(yán)重威脅[1]。近年來慢性腎臟疾病的發(fā)病率呈上升的趨勢，研究[2]顯示,我國成年人中慢性腎臟病的患病率高達10.8%。因此，慢性腎臟病的防治形式已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)峻[3]。目前終末期腎臟病缺乏有效治療手段，僅靠腎移植及血液透析維持生命，而腎移植還存在腎源緊缺及治療成本高等難題，因此，血液透析成為終末期腎臟病病人維持生命的重要方式。數(shù)據(jù)顯示，2014年我國血液透析病人近34萬，且以每年20%～30%的速度增長[4]。血液透析是腎臟替代治療方式之一，其原理為把病人體內(nèi)的血液引流到體外，然后通過透析器，以彌散或?qū)α鞯姆绞竭M行物質(zhì)交流，清除體內(nèi)的代謝廢物，以維持電解質(zhì)平衡。目前血液透析已被臨床廣泛運用，但透析中低血壓的發(fā)生率仍高居不下。透析中低血壓是造成血液透析病人高死亡率的主要原因，是透析過程中血容量下降造成的心血管血流動力以及神經(jīng)內(nèi)分泌控制不平衡所導(dǎo)致的，與多種因素相關(guān)[5]。本研究對血液透析病人低血壓的發(fā)生情況以及危險因素等進行回顧性分析?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月至2019年7月在我院接受維持性血液透析的慢性腎衰病人共127例，其中男67例，女60例；年齡19～77歲；合并腦卒中4例，糖尿病37例，冠心病30例；血液透析時間12～56個月；血管內(nèi)瘺96例；疾病類型：慢性腎炎59例，糖尿病腎病32例，高血壓病腎病17例，多囊腎11例，其他8例。本研究獲得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。根據(jù)有無低血壓發(fā)生將病人分為發(fā)生組與未發(fā)生組，判斷標(biāo)準(zhǔn)：透析過程中收縮壓下降≥30 mmHg或平均動脈壓<100 mmHg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為終末期腎病病人，有維持血液透析的適應(yīng)證，需要進行維持血液透析治療；(2)所有病人進行血液透析前血壓均在正常低值以上(即病人上肢動脈血壓高于90/60 mmHg)；(3)病人及家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于溶血、空氣栓塞、過敏等引起的低血壓；(2)合并精神、神經(jīng)類疾病或存在明顯家族精神病史病人，認知溝通功能障礙者；(3)合并除腎臟、心臟外的其他重要器官病變或功能障礙，合并腫瘤者；(4)中途退出本研究或?qū)ρ芯恳缽男圆钫摺?/p>

1.2 方法

1.2.1 透析方案 所有病人均規(guī)律接受透析治療，每周3次，每次透析時間4 h。采用聚砜膜透析器，膜面積1.5～1.8 mm2。采用碳酸氫鹽透析液，鉀離子濃度2.0～3.0 mmol/L，鈉離子濃度135～145 mmol/L，鈣離子濃度1.5 mmol/L；透析液流量500 mL/min，透析中血流量200～300 mL/min。采用低分子肝素抗凝。

1.2.2 透析中低血壓處理方法 病人在透析過程中，若測收縮壓低于90 mmHg且伴有心慌、出汗、惡心嘔吐或意識喪失者，應(yīng)立刻對病人做緊急處理。具體步驟如下：(1)停止超濾，檢查病人置管處有無局部滲血、穿刺點有無穿刺針脫落等情況；(2)病人立刻采用平臥位，搖平床頭；(3)馬上補充20 mL 50%葡萄糖溶液或100 mL 0.9%氯化鈉溶液。若經(jīng)過上述方法處理后病人血壓好轉(zhuǎn)，則可恢復(fù)超濾，并密切關(guān)注病人的變化；若血壓無明顯變化，則繼續(xù)擴容、減緩血流速度治療，同時找出造成低血壓的原因，積極處理；若血壓無明顯轉(zhuǎn)變，則可藥物升壓，停止血液透析治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病人透析中低血壓發(fā)生的情況，記錄所有病人透析治療例次。血壓測量采用心電監(jiān)護儀，病人平臥5 min后開始測量，測量無血管內(nèi)瘺的上肢。分析造成透析低血壓的影響因素，收集歸納可能造成病人透析低血壓的資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 血液透析過程中病人低血壓發(fā)生情況 本組127例病人，透析中發(fā)生低血壓67例，未發(fā)生低血壓60例，發(fā)生率為52.75%。127例病人共透析8 255例次，發(fā)生低血壓1 125例次，發(fā)生率為13.63%。

2.2 發(fā)生組和未發(fā)生組病人相關(guān)指標(biāo)比較 2組病人體質(zhì)量、左心室射血分數(shù)、紅細胞壓積、血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；未發(fā)生組年齡、超濾量和超濾量/體質(zhì)量比值>4%比例均低于發(fā)生組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組病人相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 血液透析病人發(fā)生低血壓的危險因素分析 以血液透析病人發(fā)生低血壓為因變量，將單因素分析結(jié)果中有意義的年齡、超濾量、超濾量/體質(zhì)量比值作為自變量因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、超濾量、超濾量/體質(zhì)量比值均為影響血液透析病人低血壓發(fā)生的獨立危險因素(P<0.01)(見表2)。

表2 血液透析病人發(fā)生低血壓的危險因素分析

3 討論

目前世界醫(yī)療水平還無法根治終末期腎臟疾病，腎移植是目前治療終末期腎臟疾病的最有效治療方式，但腎移植合適并配型成功的腎源相當(dāng)難找到，且手術(shù)費用昂貴，一般病人家庭難以承受。故而大多病人選擇維持性血液透析來維持生命，維持血液透析的大致流程為將機體血液引流至體外，通過彌散以及物質(zhì)交換的方式清除機體代謝廢物，從而保持機體電解質(zhì)以及酸堿平衡[6]。雖然透析技術(shù)日趨完善，但透析中低血壓的發(fā)生仍高居不下[7]。相關(guān)數(shù)據(jù)[8]顯示，透析中低血壓發(fā)生率為17%～56%。且有文獻[9]表明，透析中低血壓是造成血液透析病人高死亡率的主要危險因素之一。

本研究中127例維持血液透析病人的低血壓發(fā)生率為52.75%。而國外有關(guān)血液透析低血壓的研究[10]顯示，收縮壓下降以及舒張壓下降的發(fā)生率分別為63.80%和71.20%。這表明在維持血液透析病人中，血壓下降屬于普遍現(xiàn)象。盡管臨床中病人血液透析過程中發(fā)生血壓下降若無明顯臨床癥狀不需要特殊處理，但在血液透析實際過程中，病人一旦血壓下降需要密切監(jiān)測且做好相應(yīng)的預(yù)防措施，避免發(fā)生低血壓。且血液透析過程中低血壓的發(fā)生率隨著血液透析時間的延長而增高[11]。本研究結(jié)果顯示，低血壓的發(fā)生與年齡相關(guān)，年齡越大容易在血液透析中并發(fā)低血壓，多因素logistic回歸分析也表明，年齡增加是維持血液透析病人并發(fā)低血壓的獨立危險因素，這與既往研究[12]結(jié)果一致。此外，并發(fā)低血壓原因還可能與超濾量有關(guān)，在血液透析中，隨著透析時間的增長，超濾量也隨之增長，低血壓的發(fā)生率隨之增高。低血壓發(fā)生時，停止超濾或注射0.9%氯化鈉溶液等處理，絕大多數(shù)病人的血壓會回升。血壓不能回升的病人則需要結(jié)束透析并運用藥物回升病人血壓，同時積極尋找造成低血壓的原因并進行處理。此外，國內(nèi)外研究[13-14]證實，血液透析并發(fā)低血壓常發(fā)生在血液透析開始后3～4 h，并以較高的發(fā)生率維持到血液透析結(jié)束。因而在這個時間段應(yīng)更加注意病人血壓下降以及心率加快等情況，加強監(jiān)測，有助于早發(fā)現(xiàn)早處理。

本研究對可能造成維持血液透析病人低血壓的影響因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超濾量/體質(zhì)量是造成血液透析低血壓發(fā)生的獨立危險因素。分析原因可能為在血液透析過程中，每一次的平均脫水量大致為體質(zhì)量的3%～5%，而循環(huán)血容量通過血漿再充盈使大部分病人在血液透析過程中保持血壓平穩(wěn)[15]。但病人的單次透析超濾量過大，超出了病人的血漿再充盈率，會直接導(dǎo)致病人出現(xiàn)有效循環(huán)血量下降，從而出現(xiàn)低血壓。本研究結(jié)果也表明，發(fā)生低血壓病人的超濾量明顯高于未發(fā)生低血壓病人。因此，治療過程中應(yīng)注意高超濾量/體質(zhì)量者透析過程中的血壓變化。此外，既往研究[16]表明，血液透析中低血壓發(fā)生率與糖尿病、血清白蛋白以及心臟射血分數(shù)有關(guān)。而在本研究中未發(fā)現(xiàn)血液透析并發(fā)低血壓與左心室射血分數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白等因素有關(guān)。其原因可能與本研究選取樣本量不足有關(guān)，同時樣本中病人平均透析時間不長，有待擴大樣本量進行進一步研究。