高彥霞，武文華，劉 杰，邱曉娟，逯彥靜，張 茹，楊 雪，李 萍

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院：1.急診科；2.感染科，陜西 西安 710004)

隨著時代發(fā)展和教育技術(shù)進步，急診醫(yī)學教育已經(jīng)進入一個全新的創(chuàng)新與改革并重的時代。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，迎來了自媒體時代，在線學習模式越來越成熟，線上課程如雨后春筍般不斷涌現(xiàn)，像“雨課堂”“MOOC”等新型的教學模式已被成功融入傳統(tǒng)教學中，對實現(xiàn)教學目標、提高教學成績發(fā)揮越來越重要作用[1]。特別是2020年，為應對新冠疫情的突然襲擊，減少傳染風險，我國各地各級學生推遲入學時間，但“停課不停教，停課不停學”，線上教學如火如荼地開展，在這種大環(huán)境下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也自然而然地被推入線上教學模式時代。對于適應了傳統(tǒng)教學模式的臨床帶教教師而言，遽然將傳統(tǒng)教學模式完全轉(zhuǎn)為線上教學，意味著不小的沖擊與挑戰(zhàn)，如何有效開始線上教學是每位帶教醫(yī)師所面臨的艱巨任務(wù)和挑戰(zhàn)。疫情防控結(jié)束后，即便教學逐步回歸到傳統(tǒng)的臨床教學，廣大帶教醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師生也必然對在線教學的形式有了全新的認識，對未來基于互聯(lián)網(wǎng)的線上線下相結(jié)合的帶教改革滿懷憧憬[2]。

將以教師講授為中心的傳統(tǒng)教育模式直接納入線上教學，減少了線下教學的真實性及互動性，學員“看得見，摸不著”，學習積極性和主動性大大降低，多數(shù)學員反饋學習興趣不大，知識點記憶與理解困難[1]。線上教學的課程一般是由微課視頻及其他教學資源如學習計劃、考核辦法等構(gòu)成。由于線上教學固有的局限性，尤其是缺少師生的互動交流，導致精心錄制、剪輯的教學視頻學員并沒有興趣觀看，少數(shù)學生直接開著視頻玩線上游戲，在線課堂形同虛設(shè)。因此，為保障規(guī)培醫(yī)師重癥監(jiān)護培訓的學習效果，達成預定教學目標，提高教學成績，對于線上教育的培訓內(nèi)容和方式，需提前做好科學、規(guī)范的設(shè)計。

1 BOPPPS教學模式簡介

BOPPPS教學模式包含“導言、學習目標、前測、參與式學習、后測、總結(jié)”六大模塊，其以上述六個模塊的英文首字母命名，各個模塊的釋義見表1[3]。該模式在明確的教學目標指導下，注重學生的參與式學習和反饋，是一種有完整教學結(jié)構(gòu)的有效的教學方法，在一些課堂設(shè)計如翻轉(zhuǎn)課堂、微課等中常有應用[4-5]。

表1 BOPPPS 模塊釋義及任務(wù)

BOPPPS教學模式強調(diào)通過六大模塊形成學生從調(diào)動學習興趣、積極預習課程、參與到課堂教學中到課后積極總結(jié)反饋的完整教學過程，將課堂及課堂前后學習完整串聯(lián)起來[6]。

BOPPPS教學模式的課程設(shè)計均是為了完美完成教學目標，教師的理念發(fā)生變化，教師不再是課堂的中心，傳授知識不再是教師的“獨角戲”，而是漸漸轉(zhuǎn)變成以學生為中心，引領(lǐng)學生積極主動去發(fā)現(xiàn)問題、探索知識并通過分工協(xié)作去解決問題而達到學習目的[7]。

BOPPPS教學模式不僅使帶教教師的課堂教學更有效，而且更能引導學生積極主動思考，學會分析問題、探索知識的深度與廣度、并反思、總結(jié)進而融會貫通[4]。BOPPPS教學模式是教師進行教學設(shè)計及課堂組織教學的一種有效模式。

在對我院急診科工作學習的各級醫(yī)師進行急危重癥監(jiān)護培訓時，我院急診科帶教教師應用BOPPPS教學模式，大大提高了教學質(zhì)量，使得各級醫(yī)師輕松熟練地掌握了急危重癥監(jiān)護的應用技術(shù)知識。

2 基于BOPPPS 教學模式的“急危重癥監(jiān)護”線上線下相結(jié)合的教學培訓設(shè)計

2.1 培訓準備

培訓內(nèi)容參考沈洪等主編的《急診與災難醫(yī)學(第3版)》(人民衛(wèi)生出版社)[8]，內(nèi)容重點講述以下幾個版塊：①急危重癥監(jiān)護的定義及其目的；②哪些患者需要應用急危重癥監(jiān)護；③如何早期識別急危重癥；④急危重癥監(jiān)測技術(shù)有哪些。通過PPT向?qū)W員講述上述問題的答案：①急危重癥監(jiān)測是通過各種現(xiàn)代化儀器、設(shè)備和技術(shù)方法對患者病情變化進行適時的生命和器官功能監(jiān)測；②適用對象為各種急危重癥患者，包括急性危重病、慢性病急性加重或病情惡化；③監(jiān)測目的：及時評估病情，提供生命和器官功能支持治療；④常見的急危重癥患者包括：器官功能衰竭(心、腦、腎、呼吸)、各種類型的休克、各種惡性心律失常、急性心肌梗死、重癥中毒、主動脈夾層、嚴重創(chuàng)傷等；⑤危重病人的特點：生命體征不平穩(wěn)、病情復雜變化快、常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭、存在或潛在生命危險。

在線上課堂的教學視頻環(huán)節(jié)中，時長設(shè)置為15 min左右。

2.2 培訓過程設(shè)計

2.2.1 導言(Bridge-in)

通常以時事新聞、有特點的病例、鮮明的病例等作為導言的引入環(huán)節(jié)，首先吸引學員注意力，提高學習興趣，使其能夠保持學習的積極性和主動性，從而達到核心教學內(nèi)容順利開展的目的。

導言環(huán)節(jié)也是探究性教學的開始，譬如會從一個生動的臨床病例說起：一個發(fā)熱伴氣短的患者，心電監(jiān)測血氧飽和度只有20%，胸部CT提示肺部病變很重，立即給予了氣管內(nèi)插入導管，連接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度仍不佳，值為60%左右，緊急給予ECMO治療，最終患者轉(zhuǎn)危為安，康復出院。病例敘述畢，引導學員留意在此病例中，如果沒有急危重癥監(jiān)護，醫(yī)生就無法判斷患者的生命體征，無法及時準確地進行下一步治療，患者就不可能早日康復出院。因而，急危重癥監(jiān)護對于我們評估患者病情及指導下一步治療至關(guān)重要。通過此病例讓醫(yī)師們意識到急危重癥監(jiān)護的重要性，激發(fā)學習興趣。在這一模塊中，還借助“雨課堂”的視頻輔助學習功能，將需要的教學素材引入課堂，素材選擇與本次培訓密切相關(guān)的生動有趣的病例、視頻、故事、問題、熱門話題等，以吸引學員的注意力，激發(fā)學員的好奇心及興趣點。培訓中還加入了隨機抽號、紅包搶答等游戲環(huán)節(jié)吸引學員參與到課程問題的探索中。

2.2.2 學習目標(Objective)

該模塊需要帶教教師簡單明了地向?qū)W員闡明學習目的，明確教學目標，需讓學員明白在這堂課上能夠掌握什么內(nèi)容，引導學員正確的學習方向。學習目標包括認知、情感和技能三個方面，從學員的角度出發(fā)，設(shè)定明確、適當、可達成、可測量的學習目標，讓學員清楚本節(jié)課的學習要達到的目標：①明確哪些病人需要急危重癥監(jiān)護：各種急危重癥患者，包括急性危重病、慢性病急性加重或病情惡化；②急危重癥監(jiān)護的目的是什么：及時評估病情，提供生命和器官功能支持治療；③如何早期識別急危重癥？這一部分通過一個臨床病例拋磚引玉，講述早期識別急危重癥的方法：系統(tǒng)評估(ABCDE法)氣道airway，呼吸breathing，循環(huán)circulation，神經(jīng)損傷disability，全身檢查exposure；快速評估：生命八征(體溫T、脈搏P、呼吸R、血壓BP、神志C、瞳孔A、尿量U、皮膚黏膜S)。當患者的生命八征出現(xiàn)以下變化時就要警惕患者可能是一個危重患者，需要嚴密監(jiān)測及處理。同時，在另一方面通過一個失敗的病例告訴培訓醫(yī)師及時識別急危重癥的重要性，早期識別是防止病情惡化的重點，如果能在病情急轉(zhuǎn)直下之前盡可能早識別，進行干預治療，患者就有恢復病情穩(wěn)定或康復的可能。為了明確學習目標，帶教教師還可借助“雨課堂”的公告功能，將學習目標提前告知學員，包括學習內(nèi)容是什么，要求掌握的內(nèi)容有哪些，要求了解的內(nèi)容有哪些，臨床應用情況概述等。

2.2.3 前測(Pre-assessment)

前測是在有了明確的學習目標后對學員的學習情況的預測，根據(jù)每個學員的知識儲備情況，帶教教師實時地改進課程的難度與講解方法，并告知學員需要復習的知識，溫故而知新，師生配合更加默契，以達到課堂教學目標。在該模塊中，課程設(shè)計有關(guān)的資料帶教教師可以借助“雨課堂”平臺傳遞給學員，并在“雨課堂”管理端實時跟進并掌握學員課前預習情況。上課過程中，借助“雨課堂”創(chuàng)建多種題型對學員進行簡單測驗，依據(jù)測驗結(jié)果，對學員知識的薄弱點及難點進行重點講解。在教學過程中，通過“雨課堂”反饋平臺，對學員參與的每一步進行打分，計入作為學員的課堂考核成績內(nèi)。在講解本節(jié)課的新知識前，采用問答、小測驗、匿名表決、集體討論等方式了解學員對本課題的興趣及先備知識，以便調(diào)整后續(xù)教學內(nèi)容的深度及進度，讓課程的目標更加聚焦。在進行急危重癥監(jiān)護培訓前，會以小測驗進行問題引入，譬如在心電監(jiān)護儀知識課程中我們引入測試：圖1中幾個心電監(jiān)測哪個表明患者是危重患者？由此，通過前測來了解課前學員對本節(jié)課所涉及的心電監(jiān)測知識的了解程度，聚焦課程目標，有針對性地進行培訓。

圖1 心電監(jiān)測測驗引入

2.2.4 參與式學習(Participatory Learning)

在講清概念、重點、難點等主要知識點后，讓學員采用個人報告、小組討論、個案研究、角色扮演及接龍等豐富有趣的方式參與到學習活動中，以加深學員對所學內(nèi)容的理解及印象，提高學員的學習興趣。譬如在該環(huán)節(jié)中采用了角色扮演的方式，根據(jù)臨床病例模擬一個小場景進行角色扮演，有學員扮演醫(yī)生，有學員扮演護士，有學員扮演患者，還有學員扮演家屬，實踐表明，通過此類主動參與的方式進行培訓學習的效果要明顯優(yōu)于被動式學習。與此同時，參與式學習還可以培養(yǎng)學員的語言表達能力、溝通能力及合作能力等綜合素養(yǎng)。

2.2.5 后測(Post-assessment)

后測的目的是驗收學習成果。在參與式學習之后，教師通過提問、小測驗、操作演示、聽取匯報等方式檢驗學員對課程的掌握情況，判斷是否達成了教學目標，教學效果如何。課程設(shè)計中，在參與式學習之后，會將前測環(huán)節(jié)的小測驗加以匯總在課堂中進行隨堂測試，和前測相照應，并加深程度，學員在進行相關(guān)測試過程中對相關(guān)知識點的印象更深刻、理解更透徹，掌握的效果更好。

2.2.6 總結(jié)(Summary)

在最后的總結(jié)環(huán)節(jié)，引導學員對本節(jié)課學習內(nèi)容進行歸納小結(jié)以加深學員的記憶?？偨Y(jié)要突出本節(jié)課的知識點、重點、難點及學習目標。采取了讓個別學員進行總結(jié)，多個學員進行補充，現(xiàn)場繪制思維導圖，最終在課堂中取得歸一化的課堂教學內(nèi)容總結(jié)思維導圖后，然后進一步提綱挈領(lǐng)地強調(diào)重點、難點。在此基礎(chǔ)上，有所側(cè)重點地布置課后作業(yè)以便讓學員進行延伸學習，鞏固所學內(nèi)容。

3 統(tǒng)計方法

利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，將應用BOPPPS教學模式的規(guī)培學員與往年同期學員出科成績進行t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

4 結(jié)果

4.1 出科考試成績

應用BOPPPS教學模式后規(guī)培學員的出科考試總成績?yōu)?92.85±2.11)分，往年同期規(guī)培學員的出科考試總成績?yōu)?88.35±1.45)分，結(jié)果有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中急危重癥監(jiān)護知識部分，應用BOPPPS教學模式規(guī)培學員成績?yōu)?31.45±1.26)分，往年同期規(guī)培學員成績?yōu)?26.8±1.5)分，結(jié)果有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

4.2 滿意度問卷調(diào)查

對去年應用BOPPPS教學模式教學的規(guī)培學員抽取約60名進行不記名問卷調(diào)查，表2所示結(jié)果表明規(guī)培學員的滿意程度較高，BOPPPS教學模式在調(diào)動學習積極性、學習目標明確、提高醫(yī)患溝通能力、提高學習效率及綜合分析能力等方面得到規(guī)培學員的認可，并且提高了對帶教教師的滿意度。多數(shù)學員認為BOPPPS教學模式使他們愿意利用更多的時間進行學習。

表2 規(guī)培學員的滿意程度[n(%)]

4 討論

醫(yī)學是注重臨床實踐的學科，需要經(jīng)驗的積累和不間斷的學習。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生在醫(yī)學院校教育畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，是醫(yī)學人才隊伍建設(shè)的關(guān)鍵[9]。而優(yōu)秀的課堂教學設(shè)計是開展規(guī)范化培訓的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)住院醫(yī)師有效成長的前提。臨床帶教教師在做好臨床帶教工作的同時需要兼顧臨床與科研，工作壓力較大，目前政策對教學傾向性相對較少，教師帶教積極性不高[10]。特別是在急危重癥監(jiān)護培訓中，由于急危重癥監(jiān)護的內(nèi)容龐雜、不易懂，導致既往的規(guī)培學員學習理論后無法靈活應用于臨床分析及實踐中。

與傳統(tǒng)的教學模式不同，BOPPPS教學模式針對不同的教學目標設(shè)計不同的教學過程，加入了多種形式的教學手段，如雨課堂、翻轉(zhuǎn)課堂、情景模擬等，實現(xiàn)了帶教教師與學員的全方位互動，充分激發(fā)學員的自主學習樂趣，積極探索問題的廣度與深度，引導學員積極主動學習并構(gòu)建知識體系。

傳統(tǒng)的教學中，教師占據(jù)重要地位，教師的課堂設(shè)計方案，主要是教師將知識傳輸給學生，學生被動接受，這種傳輸是單向的，學生的學習效果主要取決于教師的講授是否精彩。

BOPPPS模式將學生放于主要位置，學生是課堂的主人，由學生主動去汲取知識，學習由被動變主動，甚至學生亦是教師，知識在學生與教師之間形成雙向傳輸，真正實現(xiàn)教學相長。BOPPPS教學過程中隨著各個模塊的進行，教師可以即時發(fā)現(xiàn)學生的知識薄弱點，給予指導并加強學習從而拓寬知識面進而有所創(chuàng)新。學生在學習過程中，在教師給出的教學目標指導下積極主動去發(fā)現(xiàn)問題并尋根溯源，在參與式學習活動中激發(fā)出更多思維火花，學生對知識的渴望有著更高的積極主動性，更像翻轉(zhuǎn)課堂的教學設(shè)計[11]。BOPPPS教學模式不僅對學員有很大幫助，同時可以規(guī)范教學流程，改善并提高教師的教學行為，提高帶教教師的帶教積極性[12]。BOPPPS教學模式圍繞教學目標進行了模塊化設(shè)計，各個模塊相互配合，互為因果，承上啟下，為帶教教師特別是新入職的帶教教師的教學活動指明了方向，可以有針對性地設(shè)計教學過程，構(gòu)建完整且標準化的教學過程和理論框架，實現(xiàn)教學目標。

急危重癥患者往往病情危急，且合并多器官損傷，病情變化快，需要密切的監(jiān)護，要求監(jiān)護室的醫(yī)師具備扎實的知識技術(shù)、全面的臨床思維以及良好的心理和身體素質(zhì)[13]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，規(guī)培醫(yī)師無論是何種專業(yè)，在系統(tǒng)的培訓中急危重癥醫(yī)學監(jiān)護的培訓占據(jù)重要位置之一。規(guī)培醫(yī)師不論是何種專業(yè)，臨床工作中都有可能遇到危急情況，如果不能密切監(jiān)護又何談緊急處置，救治患者。而事實中急危重癥監(jiān)護培訓的內(nèi)容繁多，涉及的學科較多，單靠傳統(tǒng)教學方法，單方面輸出知識，易使剛剛進入臨床工作的規(guī)培醫(yī)師有重回課堂的枯燥感，教學效果較差。

BOPPPS教學模式將學習的主動權(quán)交還給規(guī)培醫(yī)師，讓他們結(jié)合自身的臨床經(jīng)歷及學習過的書本知識進行課堂前學習并在課堂上通過小組討論、角色扮演等方式進行相關(guān)知識的激烈討論，進一步發(fā)掘問題并激發(fā)思維碰撞，促進學員于課后更進一步積極主動去獲取相關(guān)知識，大大提高了學習的主動性。

我們將接受BOPPPS教學模式的規(guī)培醫(yī)師的出科考核成績與往年同期規(guī)培醫(yī)師的出科成績進行對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)BOPPPS教學模式培訓的規(guī)培醫(yī)師，出科成績有所提高，特別是危重癥監(jiān)護部分成績提高明顯。規(guī)培學員均認為BOPPPS教學模式可以調(diào)動學員的學習積極性、明確學員的學習目標、提高學員的醫(yī)患溝通能力、提高學員學習效率及綜合分析能力等，同時也提高了帶教教師的教學活動滿意度。多數(shù)規(guī)培學員認為BOPPPS教學模式使他們愿意在學習上花費更多的時間。

著名教育家葉圣陶說過：“教學有法，但無定法，貴在得法?！苯陙?，我國醫(yī)學教育引進海外或者自創(chuàng)了許多值得借鑒的教學理念和方法，在具體實踐中取得了諸多成效，也給予許多啟示。在這一背景下，我院急診科積極嘗試新的教學模式，探索出適合本科實際及學員實際的有效的教學模式：BOPPPS教學模式。在急危重癥規(guī)范化培養(yǎng)教學中運用該模式一年來，別開生面的課程設(shè)計和教學環(huán)節(jié)讓各級規(guī)培醫(yī)師輕松卻又深刻熟練地掌握了急危重癥監(jiān)護的應用技術(shù)，使得課堂教學更有效果、更有效率、更有效益。