何艷，吳廣杰，王璐，汪震，貢雪芃，劉東

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院藥學部，武漢 430030)

自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，全國抗菌藥物使用從量和質(zhì)上均有好轉(zhuǎn)。2018—2020年，在全國30省市中，29個地區(qū)抗菌藥物銷售占比下降，北京、重慶最低；湖北、海南仍為全國最高，占18.0%～18.9%[1]。湖北、上海、江蘇、陜西等8個省份平均抗菌藥品使用強度(DDDs)仍高于40DDD[2-3]。我院近5年抗菌藥物使用強度連續(xù)下降，但2019年抗菌藥物使用強度仍高達66.45DDD，離40DDD的目標值有較大距離。強度不達標，有醫(yī)院性質(zhì)、病種結(jié)構(gòu)等因素影響，也與臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用能力高低有關(guān)[4]。基于循證證據(jù)單藥方案與聯(lián)合方案臨床療效相當時，選用單藥方案可有效降低DDDs[4-6]。此外，抗菌藥物聯(lián)用是為了增強療效，擴大抗菌譜，降低耐藥發(fā)生，減少藥品不良反應(yīng)(ADR)。但不合理的聯(lián)合用藥不僅達不到上述效果，還易導(dǎo)致二重感染增加ADR發(fā)生率，增加抗菌藥物使用強度和費用，延誤診斷和治療[5-6]。為有效降低抗菌藥物使用強度，提高我院抗菌藥物合理用藥水平，自2020年7月，臨床藥師運用計劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)-處置(action)(PDCA法)[7-8]深入開展抗菌藥物聯(lián)合用藥管理，本文通過實踐前后對照的方法評價抗菌藥物聯(lián)合用藥管理的效果，探討提高抗菌藥物合理用藥水平的方法。

1 資料與方法

1.1資料來源 調(diào)查醫(yī)院2019年1—12月抗菌藥物聯(lián)合用藥情況。匯總聯(lián)合用藥比例，科室分布及聯(lián)用品種。分析不合理聯(lián)用的原因，查找問題，確定改善重點并以此擬定實施計劃。2020年7—12月運用PDCA法進行臨床藥師主導(dǎo)的抗菌藥物聯(lián)合用藥管理。

1.2方法

1.2.1計劃階段 以2019年住院患者抗菌藥物聯(lián)用情況作為現(xiàn)狀調(diào)研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。運用魚骨圖進行根因分析[7]，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)合用藥存在的主要問題：①部分醫(yī)師抗菌藥物合理用藥知識不足，不能把握聯(lián)合用藥指征；②臨床藥師參與多學科綜合治療 (MDT)不足，無法有效掌握抗感染的細節(jié)；③合理用藥管理系統(tǒng)中抗菌藥物聯(lián)合用藥管理體系不完善，缺乏智能輔助決策功能；④耐藥菌治療藥物品種有限，國產(chǎn)藥和原研藥質(zhì)量存在差異[9]；⑤缺乏聯(lián)合用藥管理制度及辦法。見圖1。

圖1 抗菌藥物不合理聯(lián)用的魚骨圖分析Fig.1 Fish bone diagram analysis of unreasonable combination of antibiotics

為了有效量化干預(yù)結(jié)果，擬定管理目標：①降低住院患者抗菌藥物聯(lián)用比例；②降低住院患者抗菌藥物使用金額；③降低抗菌藥物使用強度；④降低住院患者抗菌藥物相關(guān)的ADR例數(shù)。

1.2.2實施階段 (1)加強培訓和考核：①制定抗菌藥物聯(lián)合用藥管理培訓計劃，按照?？萍膊√攸c以及現(xiàn)狀調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的主要問題科室進行?？婆嘤?；②改變培訓模式：在赴臨床專科進行宣講基礎(chǔ)上，通過網(wǎng)絡(luò)授課方式進行培訓，增加覆蓋面；③針對聯(lián)合用藥指征以及常見耐藥菌感染的聯(lián)用治療方案進行專項培訓。

(2)臨床藥師積極參與臨床MDT：①依托抗菌藥物血藥濃度檢測進行患者個體化抗感染方案的制定；②組建?？瓶垢腥疚⑿湃?，協(xié)助臨床制定抗感染治療方案；③將全院56個專科按照疾病特點劃分給相關(guān)專業(yè)臨床藥師進行點對點負責，每位臨床藥師負責收集2～3個責任?？瓶咕幬飸?yīng)用的相關(guān)問題，小組討論后予以反饋。

(3)根據(jù)高質(zhì)量循證證據(jù)完善合理用藥審查模塊。①針對調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的不合理聯(lián)用問題，設(shè)置抗菌藥物三聯(lián)用藥審查模塊，按照問題科室分步開放。臨床醫(yī)師在開具抗菌藥物三藥及以上聯(lián)用時，跳窗攔截，用藥原因必須勾選以下一項才能通過：A.病因未明/免疫缺陷者的嚴重感染；B.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，以及多重/泛耐藥菌感染；C.單一抗菌藥物不能控制的混合感染；D.較長期用藥細菌可能產(chǎn)生耐藥；E.聯(lián)合用藥可以減少抗菌藥物的使用劑量，減少經(jīng)驗性的隨意聯(lián)用。②設(shè)置硝基咪唑類藥物聯(lián)合用藥審查模塊。硝基咪唑類藥物與β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方(BL-BLIs)、碳青霉烯、莫西沙星、替加環(huán)素聯(lián)用時，強制彈框選擇[11-13]：A.高度懷疑或證實滴蟲感染；B.肝膿腫高度懷疑或證實溶組織內(nèi)阿米巴感染；C.高度懷疑或證實艱難梭菌感染；D.證實藍氏賈第鞭毛蟲感染；E.證實人芽囊蟲?。籉.病原學或二代測序確定為厭氧菌感染，且單一用藥效果不佳，以此減少不合理的抗菌譜重疊類聯(lián)用。

(4)加強抗菌藥物聯(lián)用的處方/醫(yī)囑點評：①調(diào)取聯(lián)合使用氟喹諾酮/硝基咪唑類藥物的病例以及耐碳青霉烯革蘭陰性菌感染病例進行專項點評[10]；②將點評合理率引入?？瓶咕幬飶姸饶繕酥翟O(shè)定中。用藥合理率越高的科室，強度績效考核的目標值與實際用藥值越接近，以此促進科室對抗菌藥物合理用藥的重視。

1.2.3檢查階段 通過匯總檢查結(jié)果，每月計算臨床藥師干預(yù)前后抗菌藥物單用、二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)和以上用藥比例；住院患者抗菌藥物使用金額、使用強度以及住院患者抗菌藥物ADR報告例數(shù)；分析擬定對策在執(zhí)行過程中的效果，評價和驗證抗菌藥物聯(lián)用管理的措施執(zhí)行是否達到預(yù)期效果。

1.2.4總結(jié)分析 總結(jié)檢查結(jié)果，鞏固執(zhí)行成績，將成功的經(jīng)驗標準化，對于未解決的以及新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)至下一個PDCA循環(huán)中去解決。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0版軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%) 表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1PDCA法實施前情況 ①干預(yù)前抗菌藥物聯(lián)合用藥現(xiàn)狀：2019年全年50 933份抗菌藥物醫(yī)囑中，其中未聯(lián)合使用抗菌藥物29 445份，占57.81%；聯(lián)用21 488份，占42.19%；其中抗菌藥物二聯(lián)占33.97%，三聯(lián)占6.60%，四聯(lián)及四聯(lián)以上占1.62%。聯(lián)用主要科室為婦科腫瘤、婦科、呼吸科、血液科、消化科、胸外科、胃腸科、普外科、口腔科及感染科。

②抗菌藥物聯(lián)合用藥種類：氟喹諾酮類與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥比例最高，其次是BL-BLIs，三聯(lián)、四聯(lián)抗菌藥物主要方案占比見表1。不合理聯(lián)用主要是硝基咪唑類的聯(lián)用，從抗菌譜重疊來看，聯(lián)用不合理率高達31.5%。見表2。

表1 抗菌藥物三聯(lián)、四聯(lián)用藥例數(shù)及占比Tab.1 Cases and proportion of triple and quadruple use of antibiotics

表2 抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理例數(shù)及占比 Tab.2 Irrational cases and proportion of combined use of antibiotics

2.2PDCA法實施后的結(jié)果 2020年7—12月我院抗菌藥物聯(lián)合用藥變化情況見圖 2，到2020年12月抗菌藥物聯(lián)用比例降至17.31%，其中二聯(lián)，三聯(lián)及四聯(lián)用藥比例分別降至15.02%，2.03%和0.26%。

圖2 2020年7—12月抗菌藥物聯(lián)合用藥比例Fig.2 Ratio of combination of antibiotics from July to December 2020

臨床藥師主導(dǎo)的抗菌藥物聯(lián)合用藥管控以目標指標為導(dǎo)向，實施“監(jiān)測-點評-通報-宣教-改進”的閉環(huán)管理。從4個量化目標來看(圖 3)，PDCA法實踐后指標改善差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2020年7—12月抗菌藥物聯(lián)用比例較2019年下降53.1%，其中二聯(lián)，三聯(lián)和四聯(lián)及以上下降比例分別為48.81%，68.41%和77.90%；抗菌藥物使用金額，使用強度及相關(guān)ADR報告數(shù)量分別下降23.4%，6.39%和37.3%。

圖3 2019年和2020年7—12月抗菌藥物聯(lián)用管理相關(guān)監(jiān)測指標Fig.3 Monitoring indexes related to the combination of antibiotics from July to December 2019 and 2020

3 討論

PDCA法是一種以質(zhì)量控制為目標，按照計劃、執(zhí)行、檢查、處置的環(huán)節(jié)進行循環(huán)質(zhì)量管理，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院抗菌藥物管理工作中[8,14-15]。近年來，為解決耐藥菌臨床治療的棘手問題，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用日益廣泛，但由于聯(lián)合用藥缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)[6]，且部分醫(yī)生專業(yè)能力不足，所以臨床濫用現(xiàn)象嚴重[16]。Meta分析顯示[17-19]，臨床藥師積極參與抗菌藥物管理可明顯減少抗菌藥物用量，提高醫(yī)師遵循指南推薦的程度。

本研究中，臨床藥師應(yīng)用PDCA法主導(dǎo)抗菌藥物聯(lián)合用藥管理，除了采用常規(guī)的加強培訓、實施處方點評等方法達到目標外[8,14]，還依托抗菌藥物血藥濃度檢測積極參與到MDT以了解復(fù)雜感染性疾病的治療細節(jié)。同時，運用信息化手段，依托循證證據(jù)，科學設(shè)置抗菌藥物聯(lián)用的醫(yī)囑審核模塊，實現(xiàn)抗菌藥物管理的關(guān)口前移。PDCA法實施前后，2020年醫(yī)院住院患者抗菌藥物二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)和四聯(lián)以上用藥較2019年同期均有明顯下降，說明抗菌藥物不合理聯(lián)用現(xiàn)象顯著減少。此外，該實踐加強了藥學部與醫(yī)務(wù)及各臨床科室等多部門間的協(xié)作關(guān)系，提高了藥學部的學科地位及醫(yī)務(wù)人員和患者對藥學服務(wù)的滿意度，值得臨床應(yīng)用和推廣。今后筆者也將繼續(xù)用新一輪PDCA解決本研究中的殘留問題，如沒有進行干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)用的合理率以及細菌耐藥性的比較等。總之，通過PDCA法循環(huán)改進，促進醫(yī)院抗菌藥物管理逐步走向科學化、規(guī)范化和常態(tài)化，從而實現(xiàn)管理質(zhì)量的持續(xù)改進。