馬巖，許霞青 ，王蓓蓓，譚然，栗芳，張凱，丁孝良，何勐

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450007；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的變化，肥胖癥及 2型糖尿病發(fā)病率快速上升[1]，外科方法治療肥胖及2 型糖尿病在我國已有近 20年的歷史。目前我國減重和代謝外科快速發(fā)展，代謝手術(shù)數(shù)量亦明顯增長。近年來，隨著醫(yī)院專業(yè)的細(xì)化、疾病的復(fù)雜、醫(yī)療手段的多樣，多學(xué)科協(xié)作診療 (multidisciplinary team，MDT)模式憑借其多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，受到醫(yī)院管理者的關(guān)注[2-3]。中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南 (2019 版) 較2014版關(guān)于圍手術(shù)期管理更為細(xì)化和明確，重點(diǎn)體現(xiàn)了 MDT，目的在于使圍手術(shù)期患者的安全性更有保障[4]。我院2017年為深化學(xué)科建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，打造醫(yī)療核心技術(shù)、優(yōu)化工作流程、 改善患者就醫(yī)體驗(yàn)圍繞代謝減重的診治成立 了MDT組。2018年臨床藥師團(tuán)隊(duì)加入，參與圍手術(shù)期全程用藥服務(wù)，共同促進(jìn)患者快速康復(fù)。多項(xiàng)研究表明[5-6]采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)臨床藥師參與治療方案的決策，可以提高藥物治療的有效性和安全性，對于改善患者治療質(zhì)量具有較高的臨床價(jià)值。

在國內(nèi)外專家指南的指導(dǎo)下，本研究以代謝減重圍手術(shù)期及出院后通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺進(jìn)行藥物治療管理服務(wù)為例，探索臨床藥師全程參與的多學(xué)科合作院內(nèi)外管理模式，探討臨床藥師團(tuán)隊(duì)加入代謝減重 MDT后對患者綜合管理效果的影響，分析臨床藥師該模式工作成效。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2018年12月—2020年12月鄭州市中心醫(yī)院代謝外科的住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：減重手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；②資料不全或難以配合治療者。臨床藥師加入前已完成減重手術(shù)患者39例，加入后共管理患者229例，排除失訪患者11例，最終共 218例患者完成研究。

1.2研究方法 在醫(yī)院藥學(xué)部選取 3位中級職稱臨床藥師，均完成 1年期中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓(xùn)后工作5年以上，具備臨床思維與一定藥學(xué)服務(wù)能力。對3位臨床藥師進(jìn)行減重患者伴隨常見疾病用藥管理和服務(wù)方法培訓(xùn)，經(jīng)考核成績合格后，開展本課題研究。

具體服務(wù)流程：臨床藥師參與后，對未加入該團(tuán)隊(duì)前的39例出院患者的圍手術(shù)期用藥進(jìn)行全面系統(tǒng)評估；對住院的減重患者的基本信息建立檔案；了解臨床需要解決的主要藥學(xué)問題，并制定圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范，提出圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitors，PPI)應(yīng)用建議、圍手術(shù)期抗凝應(yīng)用建議。臨床藥師團(tuán)隊(duì)在手術(shù)前對患者進(jìn)行藥學(xué)查房，對患者既往用藥情況進(jìn)行用藥重整和術(shù)前用藥指導(dǎo)。多學(xué)科會診時(shí)提出圍手術(shù)期用藥方案，并對患者進(jìn)行圍手術(shù)期用藥監(jiān)護(hù)，識別并處理圍手術(shù)期藥物治療相關(guān)問題。出院后對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)與管理，針對患者存在的用藥問題，微信群線上答疑，于患者納入管理后的第1，3，6 個(gè)月進(jìn)行電話或線上隨訪，收集其藥物治療相關(guān)問題、對藥物的了解程度(評分)、用藥安全性指標(biāo)(藥物不良反應(yīng)發(fā)生率)、用藥依從性、治療目標(biāo)達(dá)成率和生活方式改善(高糖、高脂、高嘌呤飲食、飲酒)情況。

1.3評價(jià)方法及數(shù)據(jù)處理 觀察及評價(jià)指標(biāo) ①用藥相關(guān)性問題：患者在藥物治療過程中出現(xiàn)的，確定或可能與藥物相關(guān)的，與預(yù)期活動的治療結(jié)果相悖的不良事件；②圍手術(shù)期用藥使用情況(合理率)：患者圍手術(shù)期用藥合理率=圍手術(shù)期用藥合理人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；③藥物了解程度評估，評估內(nèi)容：患者對藥品適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)的了解程度。 評分原則：1分為完全了解，2分為一般了解，3分為不了解；④不良反應(yīng)發(fā)生率：收集患者隨訪期間出現(xiàn)的用藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)及具體過程。依據(jù)Naranjo評估表[7]判定不良反應(yīng)與藥物的相關(guān)性。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；⑤Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)評分及用藥依從性：選用MMAS-8進(jìn)行患者依從性評分[8]，評價(jià)藥物治療管理效果。得分越高說明依從性越好(<6 分為依從性差，6～<8 分為依從性中等，8 分為依從性好；⑥對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行基本信息采集，記錄血壓、空腹血糖達(dá)標(biāo)情況和生活方式(高糖、高脂、高嘌呤飲食、飲酒)改善情況。上述①⑤⑥計(jì)數(shù)資料均用頻數(shù)/構(gòu)成比(n/%)表示。

2 結(jié)果

2.1代謝減重患者藥物治療管理服務(wù)(medication therapy management services，MTMs)情況 臨床藥師對減重患者實(shí)施圍手術(shù)期及出院MTMs，共計(jì)服務(wù)218 例 (男69例，女149例)住院患者，提供服務(wù)284次。見表1。

表1 代謝減重患者M(jìn)TMs內(nèi)容及分布 Tab.1 Content and distribution of MTMs in patients with metabolic surgery n=284

2.2管理前后圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用藥物使用合理率 臨床藥師加入后，制定圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范，在多學(xué)科例會上對加入前39例患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用藥物(抗菌藥物、PPI、抗凝藥物)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)，管理前圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇合理率7.69%，術(shù)前用藥時(shí)機(jī)和預(yù)防用藥療程合理率均為43.59%，均低于50%，管理后抗菌藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程均大于95%；管理后圍手術(shù)期PPI和抗凝藥物使用合理率均100%，結(jié)果見表2。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用藥物使用合理情況Tab.2 Use of preventive drugs during perioperative period

2.3管理前后藥學(xué)服務(wù)效果評價(jià) 管理前后患者血壓和血糖達(dá)標(biāo)率及對藥物的了解程度，見表3。因考慮患者住院期間的治療用藥由醫(yī)院藥師統(tǒng)一調(diào)配、由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，故采納患者入院時(shí)的用藥依從性作為管理前基礎(chǔ)值，結(jié)果見表 4。218例患者全部選擇出院后微信及電話隨訪。

2.3.1血壓、血糖達(dá)標(biāo)情況 經(jīng)過臨床藥師的出院用藥管理服務(wù)，管理3個(gè)月后患者血壓達(dá)標(biāo)率從管理前64.22%提高至98.62%，血糖達(dá)標(biāo)率也從管理前63.30% 提高至99.08%。管理6個(gè)月后患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)率均比3個(gè)月有所提高，見表3。

2.3.2對藥物的了解程度 管理前患者對藥物的了解程度僅為一般了解到不了解之間，管理3個(gè)月及6 個(gè)月后，患者對藥物的了解程度保持在完全了解與一般了解之間，評分結(jié)果見表 3。

2.3.3生活方式改善 管理3，6個(gè)月后，高糖、高脂、高嘌呤飲食、飲酒等生活方式改善由5.50% 提高至67.43%，69.27%，見表 3。

表3 終點(diǎn)指標(biāo)及患者生活方式改善情況 Tab.3 Endpoint indicators and improvement of patients' lifestyle 例(%)，n=218

2.3.4用藥安全性指標(biāo) 研究期間持續(xù)對218例患者進(jìn)行隨訪(共3次)，藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)進(jìn)行處理，管理6個(gè)月時(shí)患者不良反應(yīng)發(fā)生率從管理前的 12.84%下降至2.29%。

2.3.5用藥依從性情況 根據(jù)隨訪結(jié)果可得，對218例患者進(jìn)行藥物治療管理6個(gè)月后，采用MMAS-8量表對患者的用藥依從性進(jìn)行評估，依從性差的患者從管理前的 24.31%下降至 12.84%，依從性中等的患者從管理前的69.73%上升至74.32%，依從性好的患者從5.96% 提高至 12.84%。結(jié)果見表 4。

表4 管理前后用藥依從性分布情況 Tab.4 Medication compliance before and after management 例(%)，n=218

3 討論

3.1圍手術(shù)期用藥管理的必要性 圍手術(shù)期用藥合理對減重患者術(shù)后快速恢復(fù)至關(guān)重要。而臨床研究顯示[9]，臨床醫(yī)師對慢病患者圍手術(shù)期用藥認(rèn)識尚有較多不足。因此，亟待需要加強(qiáng)慢病患者圍手術(shù)期用藥管理，規(guī)避臨床藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。代謝減重手術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，可能需要預(yù)防的病原菌為腸桿菌屬、鏈球菌、厭氧菌以及皮膚表面定植菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌)；胃漏、殘胃狹窄、出血、胃食管反流病是袖狀胃切除術(shù)最主要并發(fā)癥，而PPI應(yīng)作為胃袖狀切除術(shù)后反流的一線治療藥物。VALERIE等[10]建議減重手術(shù)術(shù)后常規(guī)使用PPI，可降低吻合口潰瘍發(fā)生率；減重患者圍手術(shù)期根據(jù)指征進(jìn)行抗凝治療預(yù)防靜脈血栓可促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。臨床藥師加入代謝減重MD團(tuán)隊(duì)后，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)，對未加入前的39例患者進(jìn)行圍手術(shù)期用藥分析，在多學(xué)科例會上進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥培訓(xùn)，并制定圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范、圍手術(shù)期PPI使用建議、圍手術(shù)期抗凝使用建議(進(jìn)行Caprini評分，≥2分者進(jìn)行預(yù)防性抗凝)[11]，管理后，患者圍手術(shù)期抗菌藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程合理率及PPI、抗凝藥物使用合理率均有明顯提高。

3.2長期藥物治療管理的意義 肥胖是一類慢性疾病，減重手術(shù)術(shù)后長期生活方式改善及藥物治療管理非常重要，否則極易反彈。目前歐美等國家的慢病管理模式中臨床藥師都扮演著重要角色。英國社區(qū)藥師的慢病藥學(xué)服務(wù)減少了醫(yī)生工作量，使患者獲得了更多慢病管理機(jī)會[12]。在美國，由藥師提供的藥物治療MTMs已在 50 個(gè)州開展，國內(nèi)已有少量研究證明臨床藥師參與患者慢病管理可以有效改善患者疾病情況[13-14]。本研究期望全面評價(jià)藥師的藥學(xué)服務(wù)在患者的終點(diǎn)指標(biāo)、用藥依從性、藥物了解程度、用藥安全性、生活方式改善中的作用，為藥師加入到多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)中提供更多研究依據(jù)。

藥物治療管理旨在優(yōu)化藥物治療及提高患者的依從性，臨床藥師服務(wù)284例藥物相關(guān)問題前3位是依從性差39.08%、藥物不良事件21.83%、劑量太小或劑量太大20.78%，占據(jù)藥學(xué)服務(wù)的80%以上。研究表明，提高用藥依從性可改善患者健康狀況，減少衛(wèi)生保健的成本[15]。在對患者進(jìn)行藥物治療管理過程中，發(fā)現(xiàn)患者存在較多的藥物治療問題，例如未定期監(jiān)測血壓血糖、擔(dān)心西藥不良反應(yīng)，傷肝傷腎，未按時(shí)服藥；認(rèn)為中藥無不良反應(yīng)；認(rèn)為做完手術(shù)就可以停所有藥物(如降壓、降糖、降脂、降尿酸藥物)及用法用量不當(dāng)?shù)取Ｆ渲?，用藥依從性問題較為突出。對患者進(jìn)行依從性管理有利于快速改善藥物治療效果，本研究用藥管理3個(gè)月后，患者的用藥依從性較之前得到改善，6個(gè)月后又有所反彈?？梢?，經(jīng)過臨床藥師的用藥指導(dǎo)與管理，一方面，患者的用藥依從性顯著增加，另一方面，患者的堅(jiān)持用藥行為隨著時(shí)間的延長而降低，表明患者的堅(jiān)持用藥意識薄弱，藥師應(yīng)加強(qiáng)對患者的長期用藥管理。管理6 個(gè)月后，血壓、血糖的達(dá)標(biāo)率提高，除了手術(shù)效果，也得益于患者用藥依從性和對藥物了解程度的明顯改善，充分說明減重合并高血壓、糖尿病患者需要長期的藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥師在進(jìn)行患者教育時(shí)，需要讓患者了解自身所患慢性疾病的發(fā)生機(jī)制及危害，并了解如何控制疾病進(jìn)展減少危險(xiǎn)因素，針對不同的危險(xiǎn)因素和癥狀應(yīng)選擇何種藥物治療，治療后藥物維持服用時(shí)間，是否需要逐漸減量或如何停藥，藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)如何監(jiān)測和處理等，通過提高患者對疾病、藥物的了解提高患者用藥依從性。臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)還應(yīng)包括生活方式干預(yù)。國內(nèi)研究證明藥師提供的生活方式干預(yù)可改善患者的 BMI[16]。本研究中患者期望通過手術(shù)改善BMI、治愈糖尿病和高血壓，但這需要改善不良生活方式以防止術(shù)后體質(zhì)量反彈影響治療效果。本研究中臨床藥師雖然盡力幫助患者減少飲酒量，科普高糖、高脂、高嘌呤飲食對身體的危害，結(jié)果有所改善，但效果不太理想，這可能與飲食、飲酒等多為長期習(xí)慣有關(guān)。

臨床藥師參與代謝減重MDT提供藥物治療管理服務(wù)，創(chuàng)建以慢病管理為主導(dǎo)的患者全程化藥學(xué)服務(wù)模式，形成以信息化平臺為支撐的藥學(xué)服務(wù)管理體系，可有效提高圍手術(shù)期用藥合理率、患者對藥物的了解程度、用藥依從性及治療目標(biāo)達(dá)成率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。受醫(yī)院規(guī)模和研究的人員數(shù)量所限，本研究的對象均為同一家三級醫(yī)院的減重手術(shù)患者，缺乏多中心的研究。但目前筆者尚未見國內(nèi)有類似研究，本研究結(jié)果對今后推進(jìn)慢病患者圍手術(shù)期用藥管理及術(shù)后長期藥物治療管理服務(wù)工作有一定借鑒意義。