郝鳳蘭

（鄒城市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，山東濟(jì)寧 273599）

妊娠期高血壓疾病（Hypertensive disorder complicating pregnancy ,HDP）是育齡婦女妊娠期特有的疾病，關(guān)于HDP的確切病因目前尚無統(tǒng)一的定論，發(fā)病后，孕婦及其腹中胎兒的健康都將受到影響[1]。在現(xiàn)有的醫(yī)療方法中，HDP治療以硫酸鎂等藥物控制患者的血壓水平為主，相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，硫酸鎂有抑制子宮收縮、改善胎盤血液供應(yīng)、解痙、降低子癇風(fēng)險(xiǎn)等多種作用，能夠穩(wěn)定HDP患者的血壓水平[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異，HDP被劃分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等，重度子癇前期患者的收縮壓可達(dá)到160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，舒張壓可達(dá)到110 mmHg以上，且伴有不同程度的肝、腎功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐水平可達(dá)到正常數(shù)值的2倍以上，部分患者可出現(xiàn)視覺障礙或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等問題[3]。重度子癇前期患者常用硫酸鎂治療來控制病情，但臨床用藥結(jié)果顯示，硫酸鎂治療的療效存在較大的差異[4]。基于此，本文就硫酸鎂負(fù)荷療法的用藥效果進(jìn)行討論，分析其對重度子癇前期的治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月期間鄒城市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的90例重度子癇前期患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組。對照組45例，年齡25～37歲，平均年齡（32.4±2.9）歲，病程1～5周，平均病程（2.18±0.35）周；觀察組45例，年齡26～37歲，平均年齡（32.9±3.4）歲，病程1～5周，平均病程（2.31±0.42）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄒城市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》（第3版）[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病；②合并重癥疾?。虎垡缽男圆?；④近期降壓藥用藥史；⑤明確妊娠終止。

1.2 治療方法 兩組患者在確診后給予硝苯地平緩釋片（浙江泰利森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991088，規(guī)格：20 mg）治療，初始劑量20 mg，后根據(jù)患者的病情控制劑量，口服給藥，1次/d。對對照組患者實(shí)施硫酸鎂（河北天成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20033860,規(guī)格：10 mL∶1 g）常規(guī)治療，根據(jù)患者的實(shí)際情況從如下兩種給藥方法中選擇一種：①靜脈滴注，8 g/次，1 次/d；②肌內(nèi)注射，5 g/次，1 次/d。對照組根據(jù)臨床情況調(diào)整劑量，單次用藥總量不超過10g。對觀察組患者實(shí)施硫酸鎂負(fù)荷療法，藥品與對照組相同，治療方法為：先靜脈推注5 g，后進(jìn)行靜脈滴注（劑量標(biāo)準(zhǔn)參考：1～1.5 g/h），夜晚再肌內(nèi)注射5 g。兩組患者均進(jìn)行15 d治療，觀察組每日用藥總量不得超過25 g。治療過程中密切留意患者的病情變化，警惕不良反應(yīng)（如嚴(yán)重脫水）及藥物外滲等問題。

1.3 觀察指標(biāo) ①血壓水平測定。分別于治療前、治療15 d后測定兩組患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP），對比干預(yù)前后血壓水平的變化情況。②24 h尿蛋白水平，分別于治療前、治療15 d后測定兩組患者的24 h尿蛋白，測定方法為免疫比濁法。檢測當(dāng)天從第一次排尿開始計(jì)時(shí)，收集24 h內(nèi)的所有尿液，充分搖勻后，及時(shí)送至化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。檢測設(shè)備為桂林市醫(yī)療電子儀器廠生產(chǎn)的Uritest R優(yōu)利特100（A）尿10項(xiàng)分析儀，使用配套的優(yōu)利特尿10項(xiàng)試紙。③母嬰妊娠結(jié)局，統(tǒng)計(jì)胎兒窘迫、胎盤早剝、HELLP（溶血、 肝酶升高、 血小板下降）綜合征、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等事件的發(fā)生情況，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s ）表示，用t校驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2校驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血壓水平對比 干預(yù)前，兩組患者的SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SBP、DBP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的血壓水平對比（mmHg， ±s ）

表1 兩組患者的血壓水平對比（mmHg， ±s ）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP DBP干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 153.18±9.26 131.84±4.92* 107.59±4.25 86.14±4.03*對照組 45 153.62±8.57 142.73±5.07* 107.84±5.02 90.83±4.26*t值 0.174 9.341 0.153 3.151 P值 0.914 0.000 0.849 0.003

2.2 兩組患者的24h尿蛋白對比 干預(yù)前，兩組患者的24 h尿蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的24 h尿蛋白均有所下降，且觀察組患者的下降效果更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的24 h尿蛋白對比（g， ±s ）

表2 兩組患者的24 h尿蛋白對比（g， ±s ）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 45 4.31±0.74 1.02±0.18*對照組 45 4.28±0.53 1.75±0.26*t值 0.164 5.492 P值 0.849 0.017

2.3 兩組患者新生兒結(jié)局對比 觀察組患者胎兒窘迫、胎盤早剝、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等事件的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者新生兒結(jié)局對比[例(%)]

3 討論

HDP是圍生期常見并發(fā)癥，目前證實(shí)本病發(fā)生后的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，受此影響，患者將出現(xiàn)不同程度的管腔狹窄、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血壓異常升高等。梳理現(xiàn)階段有關(guān)文獻(xiàn)，HDP有多種高危因素，如營養(yǎng)不良、高齡產(chǎn)婦、子宮張力過大、高血壓家族史等[6]，患病后患者的血清miR-137、抗心磷脂抗體（ACA）、脂代謝水平等相關(guān)指標(biāo)將出現(xiàn)明顯變化[7-8]。在臨床診治過程中，孕周超過20周且臨床表現(xiàn)有高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀的患者應(yīng)考慮HDP的可能性，及時(shí)進(jìn)行檢查并合理采取治療措施，可減少心功能衰竭、抽搐、母嬰死亡等事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療中，按照HDP患者的臨床表現(xiàn)，將患者劃分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓等多種類型，普遍認(rèn)為早于34周發(fā)病者是早發(fā)型子癇前期。在準(zhǔn)確診斷病情的基礎(chǔ)上，對癥施治是穩(wěn)定患者病情、保障母嬰安全的關(guān)鍵，參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的HDP患者不良妊娠結(jié)局，以及既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，普通妊娠期高血壓患者可通過常規(guī)的藥物治療方案維持血壓水平，加強(qiáng)孕期檢查，留意病情變化，避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。重度子癇前期需要根據(jù)病情評估結(jié)果進(jìn)行鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療，住院期間定時(shí)檢測患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，必要時(shí)終止妊娠[9-10]。同時(shí)，重度子癇前期患者的用藥方案設(shè)計(jì)是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，給藥過程不僅需要兼顧患者個(gè)體的治療需求，如根據(jù)患者的實(shí)際血壓水平，合理選擇具有穩(wěn)定降壓作用的藥物；通過測定尿蛋白水平評估患者的疾病，積極實(shí)施對癥治療等。在既往的用藥經(jīng)驗(yàn)中，重度子癇前期伴有較高的風(fēng)險(xiǎn)，病情的進(jìn)展以及癥狀帶來的不良刺激，不僅會(huì)影響孕婦的生理、心理健康，還會(huì)增加胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本病的治療需要防范病情進(jìn)展的各類危險(xiǎn)因素，注意癥狀的緩解情況、血壓水平的變化，根據(jù)療效評估結(jié)果持續(xù)調(diào)整用藥方案，最大程度發(fā)揮藥物治療的作用，保障母嬰安全。

硫酸鎂是解痙治療的首選藥物，其對HDP患者有良好的療效。相關(guān)藥效學(xué)試驗(yàn)結(jié)果[11]表明，硫酸鎂在抑制中樞神經(jīng)活動(dòng)、降低血壓水平等方面有良好效果，能夠有效預(yù)防、治療子癇。從HDP的臨床特點(diǎn)看，以藥物治療方式穩(wěn)定患者的血壓，需要警惕胎盤早剝等并發(fā)癥，并保證所選藥物的種類、給藥方式以及用藥劑量等不會(huì)對腹中胎兒的安全造成影響。就作用機(jī)制而言，將硫酸鎂用于重度子癇前期治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)層面：①抑制乙酰膽堿的釋放，促使平滑肌、骨骼肌達(dá)到松弛狀態(tài)，繼而改善患者臟器的血運(yùn)；②當(dāng)血藥濃度達(dá)到一定水平后，局部血液循環(huán)的阻力明顯降低，抽搐等相關(guān)癥狀得到抑制；③改善小動(dòng)脈的痙攣狀態(tài)，降低子宮肌內(nèi)的壓力，促進(jìn)胎盤血液灌注[12-13]。硫酸鎂除了有良好的降壓及解痙作用外，還能夠及時(shí)通過產(chǎn)婦腎臟排出，用藥過程不會(huì)對胎兒的健康產(chǎn)生明顯影響。靜脈注射、肌內(nèi)注射是硫酸鎂治療重度子癇前期的常用給藥路徑，雖然藥品的療效獲得了廣泛的醫(yī)學(xué)證據(jù)，但長期臨床實(shí)踐[11]表明，既往常規(guī)的硫酸鎂治療方法有一定的弊端，即藥物代謝速度快，藥效可持續(xù)的時(shí)間相對較短。故而探討硫酸鎂治療方案的改進(jìn)策略，評估其實(shí)際療效以及用藥過程的安全性，對提高重度子癇前期的治療水平有重要意義。

本研究側(cè)重分析硫酸鎂負(fù)荷療法的臨床價(jià)值，與常規(guī)的給藥方式相比，負(fù)荷療法以恰當(dāng)?shù)姆绞皆黾咏o藥的劑量，以延長藥物的作用時(shí)間，同時(shí)對給藥過程的總劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，保證母嬰安全。負(fù)荷療法的初衷是在保證治療過程安全的情況下盡可能地延長血藥濃度的維持時(shí)間，綜合考慮硫酸鎂的藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果，此次試驗(yàn)設(shè)計(jì)了如下負(fù)荷療法：靜脈推注5 g；靜脈滴注維持治療。不同給藥方式的藥物起效時(shí)間有一定的差異，一般靜脈推注后，10 min左右起效，并在1～2 h內(nèi)維持相對理想的血藥濃度；肌內(nèi)注射、靜脈滴注的起效時(shí)間相對較晚，但持續(xù)時(shí)間更長，靜脈滴注的持續(xù)時(shí)間甚至可以達(dá)到6 h以上[14]。因此，通過多種給藥方式的配合，延長藥物起效時(shí)間，具有其可行性。

為進(jìn)一步驗(yàn)證硫酸鎂負(fù)荷療法的作用與安全性，本次研究選取血壓、24 h尿蛋白及母嬰妊娠結(jié)局為觀察指標(biāo)。其中，血壓是評估重度子癇前期療效的重要指標(biāo)，通過藥物治療穩(wěn)定患者的血壓，能夠大幅降低病情發(fā)展伴隨的其他風(fēng)險(xiǎn)；治療前后患者尿蛋白水平的變化，能夠客觀反映患者蛋白尿表現(xiàn)的改善情況。保障母嬰安全是重度子癇前期治療的重要目標(biāo)，重度子癇前期患者有更高的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)HELLP綜合征、胎兒窘迫等問題，了解兩組患者的母嬰妊娠結(jié)局，對評估硫酸鎂負(fù)荷療法的價(jià)值有重要的參考作用。在用藥劑量方面，考慮到負(fù)荷療法需要的藥物總劑量較大，以及藥物過量應(yīng)用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，觀察組患者的每日用藥總量不超過25 g，用藥期間密切留意患者情況，避免出現(xiàn)血鎂積聚、惡心等不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組患者的血壓和24 h尿蛋白水平改善效果更優(yōu)（P＜0.05）；觀察組患者胎兒窘迫、胎盤早剝、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等事件的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。因此，在給予硝苯地平緩釋片治療的基礎(chǔ)上，合理增加硫酸鎂的用藥劑量，實(shí)施負(fù)荷療法，對控制血壓水平以及改善患者的病癥有積極作用，同時(shí)還能夠降低本病患者的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，重度子癇前期患者應(yīng)用傳統(tǒng)硫酸鎂治療方法的療效受限，在明確診斷并排除禁忌證風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，合理應(yīng)用硫酸鎂負(fù)荷療法，嚴(yán)格控制給藥總劑量，有助于穩(wěn)定患者的血壓水平，改善24 h尿蛋白水平，并降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。