梁少雙

（北京水利醫(yī)院內(nèi)科，北京 100036）

非靜脈曲張性上消化道出血屬于消化道常見(jiàn)疾病，該病發(fā)病較急，多是由消化性潰瘍、胃黏膜病變或腫瘤等因素而引發(fā)的Treitz韌帶以上消化道出血現(xiàn)象[1]。發(fā)病后多數(shù)患者可見(jiàn)嘔吐、黑便等癥狀，部分患者還可見(jiàn)止血困難、反復(fù)出血等現(xiàn)象，對(duì)患者健康的威脅非常大，甚至可導(dǎo)致患者死亡，其危害必須引起臨床充分的重視[2]。隨著電子胃鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸將內(nèi)鏡下止血法應(yīng)用到非靜脈曲張性上消化道出血患者的治療中，有效提升了該病的止血有效性[3]。消化內(nèi)鏡下噴灑止血法、注射止血法均為當(dāng)前臨床上治療非靜脈曲張性上消化道出血的常用方式，本研究針對(duì)兩種消化內(nèi)鏡止血法的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京水利醫(yī)院2020年6月至2021年6月收治的110例非靜脈曲張性上消化道出血患者作為研究對(duì)象，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者55例，其中男性30例，女性25例；年齡22～78歲，平均年齡（47.92±2.03）歲；出血病因：胃潰瘍25例，急性胃黏膜病變10例，十二指腸潰瘍12例，胃癌8例。觀察組患者55例，其中男性32例，女性23例；年齡20～76歲，平均年齡（48.32±2.11）歲；出血病因：胃潰瘍23例，急性胃黏膜病變12例，十二指腸潰瘍13例，胃癌7例。兩組一般資料保持同質(zhì)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京水利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[4]中對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)醫(yī)院內(nèi)窺鏡科醫(yī)師內(nèi)鏡檢查確診；②患者意識(shí)清醒，認(rèn)知正常，溝通能力正常，能夠配合研究；③患者臨床資料完整；④患者體征平穩(wěn)，無(wú)藥物過(guò)敏史、禁忌證，可耐受本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾??；②合并凝血功能障礙；③合并肝腎功能異常；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.2 治療方法 兩組患者行止血治療前均行常規(guī)血壓、心率監(jiān)測(cè)，并及時(shí)建立靜脈通道，對(duì)患者的生命體征情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)了解；評(píng)估患者出血量后予以患者液體補(bǔ)充、擴(kuò)充血容量、抑酸止血、維持血壓穩(wěn)定等常規(guī)治療；術(shù)前所有患者均禁食禁水，并行胃內(nèi)積血抽吸處理，完成積血抽吸后以生理鹽水進(jìn)行灌洗，以清除患者胃內(nèi)分泌物及血凝塊，明確出血點(diǎn)，充分暴露病灶。完成上述操作后，對(duì)照組患者采用消化內(nèi)鏡下噴血止血法治療，具體方法為：將內(nèi)鏡送至出血部位，經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)管，在調(diào)整好導(dǎo)管位置后，對(duì)準(zhǔn)出血部位進(jìn)行藥物噴灑，藥物選用 8%去甲腎上腺素溶液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020535，規(guī)格：1 mL∶2 mg），噴灑量應(yīng)控制在20～40 mL。觀察組患者在完成上述操作后以消化內(nèi)鏡下注射止血法進(jìn)行治療，具體方法：將內(nèi)鏡送至出血部位，將配套的黏膜注射器經(jīng)活檢孔置入，并在距離出血部位1～2 mm處進(jìn)行穿刺處理，于出血血管周?chē)x取5～6個(gè)注射點(diǎn)，各注射點(diǎn)分別注射1～1.5 mm濃度為1∶10 000的腎上腺素生理鹽水（長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022429，規(guī)格：1 mL∶1 mg），控制藥物總注射劑量在6～10 mL，直至出血停止。完成止血后，于內(nèi)鏡下觀察5 min左右，確定無(wú)活動(dòng)性出血后將內(nèi)鏡取出。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的止血效果，包括及時(shí)止血率、再出血率。其中及時(shí)止血主要是指：經(jīng)內(nèi)鏡觀察患者出血現(xiàn)象停止，且5 min內(nèi)無(wú)再出血現(xiàn)象發(fā)生，患者嘔吐、出血黑便等現(xiàn)象消失，經(jīng)復(fù)查糞隱血檢查結(jié)果呈陰性；再出血指經(jīng)治療7 d內(nèi)患者再次出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，且復(fù)查結(jié)果顯示患者糞隱血檢查結(jié)果呈陽(yáng)性。及時(shí)止血有效率=及時(shí)止血例數(shù)/總例數(shù)×100%。再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對(duì)比兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間，其中胃腸功能指標(biāo)包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間。③對(duì)比兩組患者治療前后凝血功能變化情況及炎癥指標(biāo)，即分別在治療前與治療后2 d清晨，于患者空腹?fàn)顟B(tài)下取其靜脈血6 mL，將其均分為兩份，各3 mL，其中一份用于凝血功能指標(biāo)檢測(cè)，即以全自動(dòng)凝血儀（北京邁瑞公司，型號(hào)：C3510）進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)指標(biāo)包括血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）；另一份用于炎癥指標(biāo)檢測(cè)，即采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA ）進(jìn)行炎性因子檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s ）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較 觀察組患者及時(shí)止血率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組再出血率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者止血效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較 觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（ ±s ）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d） 嘔吐消失時(shí)間（d） 糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 55 2.03±0.18 1.15±0.06 2.76±0.33 6.88±1.03對(duì)照組 55 4.77±0.35 1.48±0.08 4.73±0.51 12.08±2.07 χ2值 -51.630 -24.473 -24.051 -16.679 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者PT、APTT、Fbg比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者各指標(biāo)水平均較治療前有所改善，且觀察組患者PT、APTT水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)bg水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（ ±s ）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。PT：血漿凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶原時(shí)間；Fbg：纖維蛋白原。

組別 PT（s） APTT（s） Fbg（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 17.55±1.03 12.02±1.13* 35.49±2.09 28.15±1.05* 2.73±0.15 3.35±0.32*對(duì)照組 17.59±1.14 13.35±1.30* 35.51±2.23 31.02±1.48* 2.75±0.18 3.08±0.29*t值 -0.193 -5.726 -0.049 -11.729 -0.633 4.637 P值 0.847 0.000 0.961 0.000 0.528 0.000

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)變化情況比較 治療前，兩組患者IL-6、IL-1β水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P＞0.05）；治療后兩組患者各項(xiàng)炎性因子水平均下降，且觀察組患者上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)變化情況比較（ ±s ）

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)變化情況比較（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） IL-1β（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 225.93±15.39 103.38±5.20* 133.92±6.93 69.93±4.93*對(duì)照組 55 226.16±14.88 125.89±4.99* 134.11±7.20 77.94±5.20*t值 -0.080 -23.164 -0.141 -8.290 P值 0.937 0.000 0.888 0.000

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血為臨床上發(fā)生率較高的一種疾病，具有起病急、病情發(fā)展快、致病原因復(fù)雜等特點(diǎn)。目前，臨床上通常認(rèn)為該病的發(fā)生和消化道黏膜炎癥、消化道潰瘍、腫瘤、全身性疾病等多方面的因素有關(guān)。其中消化性潰瘍?yōu)閷?dǎo)致該病發(fā)生的最常見(jiàn)致病因素，占全部非靜脈曲張性上消化道出血患者中的25%～29%。此外，門(mén)靜脈高壓所致出血、急性胃黏膜病變、胃癌及藥物性出血等也可導(dǎo)致該病發(fā)生[5]。同時(shí)由于該病的進(jìn)展較快、出血量較大，若治療不及時(shí)則易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者休克、死亡，對(duì)患者健康與生命安全的威脅極大[6]。因此，患者發(fā)病后積極采取有效措施進(jìn)行治療十分必要。

臨床上通常認(rèn)為及時(shí)有效的止血是治療非靜脈曲張性上消化道出血的最基礎(chǔ)也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，患者發(fā)病后應(yīng)積極采取有效措施進(jìn)行止血處理，以改善患者預(yù)后情況。目前，臨床上對(duì)于非靜脈曲張性上消化道出血的治療多以藥物保守治療為主，如予以患者止血、抑酸藥物治療，同時(shí)配合抗感染、維持酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，從而達(dá)到控制出血量的效果[7]。藥物保守治療在出血量較少且無(wú)手術(shù)指征的患者中通?？梢匀〉幂^好的治療效果，但同時(shí)需要注意的是，藥物保守治療也具有一定的不足，如對(duì)于出血量的控制多是暫時(shí)的，且止血速度較慢，若患者短期出血率較高，或者伴有動(dòng)脈出血現(xiàn)象，則通常無(wú)法取得理想的治療效果[8]。而手術(shù)治療則具有較大的創(chuàng)傷性，并且容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，故而患者的接受度較低。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡止血技術(shù)逐漸在臨床各科室中得到推廣使用，并逐漸成為臨床上治療上消化道出血的重要手段，有效提升了上消化道出血的止血效率[9]。這主要是由于在消化內(nèi)鏡下進(jìn)行止血操作可以對(duì)患者出血部位、出血病因進(jìn)行明確，從而可以更有針對(duì)性展開(kāi)介入止血操作，可減少止血操作對(duì)周?chē)M織造成的損傷現(xiàn)象發(fā)生，具有較高的治療安全性，能夠有效減少不良反應(yīng)發(fā)生。

本次研究中所選用的內(nèi)鏡下噴灑止血及注射止血均為當(dāng)前臨床上常用的內(nèi)鏡止血方式之一，其中噴灑止血法主要是通過(guò)對(duì)病灶局部噴灑藥物的方式進(jìn)行止血，具有操作簡(jiǎn)單方便、安全等特點(diǎn)。而注射止血法則主要是利用內(nèi)鏡經(jīng)注射針將藥物注射在出血病灶上或病灶周?chē)瑥亩谒幬镒饔孟逻_(dá)到促進(jìn)血管收縮、快速止血的效果。本次研究中所選用的腎上腺素可達(dá)到快速收縮黏膜下血管的效果，有利于提升血小板聚集速度、加速血栓形成，進(jìn)而可發(fā)揮有效的止血功效[10]。此外，內(nèi)鏡下行藥物注射治療還可促進(jìn)周?chē)M織膨脹，對(duì)周?chē)苄纬蓧浩?，這也可以在一定程度上發(fā)揮止血功效。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者及時(shí)止血率高于對(duì)照組；觀察組患者腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組；治療后觀察組患者PT、APTT、Fbg等凝血功能指標(biāo)及IL-6、IL-1β水平均優(yōu)于對(duì)照組。IL-6、IL-1β均為炎性因子，能夠?qū)C(jī)體炎癥狀況進(jìn)行反映。炎癥發(fā)生早期，IL-6、IL-1β水平就升高，而隨著炎癥癥狀的改善，其水平則會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)。試驗(yàn)結(jié)果提示消化內(nèi)鏡配合注射止血對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者有較好的止血效果，并且可以在一定程度上緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，針對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者采用消化內(nèi)鏡配合注射止血可取得較好的止血效果，并且有利于患者胃腸功能、凝血功能及早恢復(fù)，并可減輕患者炎癥反應(yīng)，在改善患者預(yù)后中可發(fā)揮積極作用。