安緒平

（和政縣人民醫(yī)院感染科，甘肅臨夏 731200）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）是指乙型肝炎病毒（HBV）進(jìn)入人體后，高度聚集于肝臟并大量增殖所形成的慢性炎癥性疾病?；颊吒闻K細(xì)胞長(zhǎng)期受到侵害可發(fā)生纖維化，嚴(yán)重影響其肝功能。CHB危害性和傳染性均較強(qiáng)，亟需探索有效的臨床干預(yù)方案。恩替卡韋是高度專一治療HBV藥物，可抑制體內(nèi)HBV增殖，但臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期單純應(yīng)用抗病毒藥物治療CHB容易增加病毒的耐藥性，導(dǎo)致療效下降。聚乙二醇干擾素α-2a在抗病的同時(shí)具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，通過(guò)雙重途徑起到抗HBV的作用，具有生物活性高、半衰期長(zhǎng)、抗病毒作用強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，但目前聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合抗病毒藥物治療CHB的細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制尚未完全明確[1]?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取CHB患者168例，將聚乙二醇干擾素α-2a、恩替卡韋聯(lián)合用于CHB患者的治療，分析其對(duì)血清炎性細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞水平及HBV感染相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年4月和政縣人民醫(yī)院感染科收治的CHB患者168例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=84）及對(duì)照組（n=84）。試驗(yàn)組患者中男性43例，女性41例；病程3～6年，平均病程（4.51±0.30）年；肝功能分級(jí)[2]：A級(jí)40例，B級(jí)29例，C級(jí)15例；年齡25～68歲，平均年齡（46.35±3.62）歲。對(duì)照組患者中男性44例，女性40例；病程3～7年，平均病程（4.47±0.36）年；肝功能分級(jí)：A級(jí)38例，B級(jí)30例，C級(jí)16例；年齡24～69歲，平均年齡（47.14±3.17）歲。兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲和政縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[3]中CHB的診斷要求且經(jīng)臨床確診；②對(duì)研究所使用藥物聚乙二醇干擾素α-2a、恩替卡韋耐受；③乙型肝炎病毒-脫氧核糖核酸（HBV-DNA）≥107拷貝/mL，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽(yáng)性均在6月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在肝移植手術(shù)史或需行肝臟手術(shù)治療；②合并自身免疫性疾?。虎酆喜⑺幬镄愿螕p傷、肝海綿狀血管瘤等其他肝臟病變；④心、腎、肺等重要臟器基礎(chǔ)功能不全；⑤同期接受其他研究；⑥合并其他類型肝炎病毒（如丙型肝炎、戊型肝炎病毒等）、脊髓灰質(zhì)炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染者；⑦合并阿爾茲海默癥、抑郁、雙向情感障礙等精神、認(rèn)知疾病。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受恩替卡韋片（福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213209，規(guī)格：0.5 mg/s）治療，0.5 mg/次，1次/d。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2a注射液（廈門特寶生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20174005，規(guī)格：90 μg∶0.5 mL）治療，藥物注射至皮下，單次應(yīng)用180 μg/次，治療頻率為1次/周。兩組均持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清炎性細(xì)胞因子水平。治療前、治療3個(gè)月后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（離心半徑為10 cm，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）后取上層血清，采用實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（QRT-PCR）檢測(cè)血清視黃酸相關(guān)的孤兒受體γt（RORγt）表達(dá)水平，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、干擾素-α（IFN-α）水平。②細(xì)胞免疫功能。采集血液標(biāo)本方法同①，采用流式細(xì)胞儀（湖南唯公生物科技有限公司，型號(hào)：EasyCell 204A1）檢測(cè)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平，并計(jì)算 CD4+/CD8+。 ③ HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 的轉(zhuǎn)陰率。治療3個(gè)月后，血清制備方式同①，通過(guò)熒光磁微粒酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)觀察HBsAg水平，以HBsAg檢測(cè)值＜0.2 IU/mL為陰性，HBsAg轉(zhuǎn)陰率=轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%；根據(jù)化學(xué)發(fā)光法觀察血清HBeAg水平，HBeAg檢測(cè)值＜1 PEIU/mL為陰性，HBeAg轉(zhuǎn)陰率=轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%；采用QRTPCR法檢測(cè)血清HBV-DNA水平，定義HBV-DNA檢測(cè)值＜100 IU/mL即為轉(zhuǎn)陰，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率=轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用（±s）表示，組內(nèi)、組間比較分別使用配對(duì)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組患者RORγt、IL-17、IL-4、IFN-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者血清IFN-α水平升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，兩組血清IL-17、IL-4、RORγt水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

表1 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。RORγt：視黃酸相關(guān)的孤兒受體γt；IL-17：白細(xì)胞介素-17；IL-4：白細(xì)胞介素-4；IFN-α：干擾素-α。

組別 例數(shù) RORγt(IU/mL) IL-17(pg/mL) IL-4(ng/mL) IFN-α(pg/mL)治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后試驗(yàn)組 84 1.80±0.48 0.92±0.25* 4.23±1.31 0.97±0.26* 5.73±1.62 1.22±0.23* 0.83±0.27 4.18±0.90*對(duì)照組 84 1.72±0.39 1.43±0.21* 4.15±1.28 2.19±0.42* 5.89±1.37 3.55±0.77* 0.88±0.22 2.10±0.68*t值 1.186 -14.316 0.400 -22.636 -0.691 -26.573 -1.316 16.900 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者細(xì)胞免疫功能比較 治療前，兩組患者全血CD4+、CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者全血CD8+T細(xì)胞水平均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者全血CD4+T細(xì)胞水平、CD4+/CD8+水平均較治療前升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者細(xì)胞免疫功能比較（ ±s ）

表2 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者細(xì)胞免疫功能比較（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD8+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后試驗(yàn)組 84 37.80±2.48 29.03±3.50* 33.18±2.04 41.10±2.13* 0.88±0.14 1.42±0.19*對(duì)照組 84 37.72±3.39 33.24±3.23* 32.79±2.03 37.16±2.04* 0.87±0.18 1.12±0.13*t值 0.175 -8.102 1.242 12.244 0.402 11.943 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 治療3個(gè)月后兩組患者HBsAg、HBeAg、HBVDNA的轉(zhuǎn)陰率比較 治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組HBsAg、HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn) 陰 率 為 11.90%、9.52%、83.33%，均高于對(duì)照組的3.57%、0.00%、59.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 治療3個(gè)月后兩組患者HBsAg、HBeAg、HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰率比較[例(%)]

3 討論

CHB為臨床常見感染性疾病，患者可表現(xiàn)出厭食、乏力、嘔吐、肝區(qū)疼痛等多種癥狀，如未得到有效控制可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，嚴(yán)重威脅患者生命健康，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。藥物治療為控制CHB的主要手段，探索更為有效的治療方案并分析其治療機(jī)制為臨床研究重點(diǎn)。CHB患者臨床治愈中重要部分是盡早實(shí)現(xiàn)HBV-DNA和HBV相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，相關(guān)研究認(rèn)為，CHB患者實(shí)現(xiàn)HBVDNA、HBeAg及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)陰甚至治愈的關(guān)鍵在于機(jī)體免疫功能的激活[4-5]。恩替卡韋等抗病毒藥物雖然是治療CHB的一線藥物，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐顯示，其抗病毒作用會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而衰弱。2018年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)將聚乙二醇干擾素α-2a列為治療CHB的優(yōu)先選擇的藥物之一，聚乙二醇干擾素α-2a可通過(guò)激活受感染肝細(xì)胞內(nèi)多種抗病毒基因表達(dá)多種抗病毒蛋白，在抗病毒的同時(shí)避免了病毒因變異對(duì)藥物產(chǎn)生耐受，長(zhǎng)效抑制病毒復(fù)制，限制病毒擴(kuò)散[6]。此外，聚乙二醇干擾素α-2a在免疫調(diào)節(jié)主要藥物中增加大分子量的聚乙二醇，不通過(guò)靜脈注射，而通過(guò)皮下注射，不僅可提高α-干擾素活性，還能夠提高治療的持續(xù)時(shí)間，降低用藥頻率，使其抗病毒效應(yīng)得到持續(xù)和鞏固[7]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者HBsAg、HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為均高于對(duì)照組，提示聚乙二醇干擾素α-2a可改善CHB患者HBsAg、HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰情況。

一方面，聚乙二醇干擾素α-2a通過(guò)皮下進(jìn)入血液后主要富集在肝臟，可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的表達(dá)水平，并通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活動(dòng)及增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞對(duì)受到HBV病毒侵染的肝細(xì)胞的毒性，發(fā)揮抗病毒作用[8]；另一方面，聚乙二醇干擾素α-2a可直接抑制HBV復(fù)制、增殖，繼而抑制HBV及其代謝產(chǎn)物誘導(dǎo)機(jī)體炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。RORγt與患者肝臟的炎性程度有著密切聯(lián)系，可作為反映肝臟炎性程度的敏感指標(biāo)；IL-17是機(jī)體重要的促炎因子，可造成患者肝臟有反復(fù)炎癥損傷的情況出現(xiàn)，引起患者肝功能下降；IL-4多用于評(píng)估乙肝患者病情的嚴(yán)重程度；IFN-α能夠直接抑制病毒的復(fù)制，減輕病毒復(fù)制強(qiáng)度。聚乙二醇干擾素α-2a可對(duì)機(jī)體抗病毒蛋白的產(chǎn)生起到誘導(dǎo)作用，并對(duì)病毒核酸的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，改善血清炎性細(xì)胞因子的水平[9]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者全血CD4+、血清IFN-α、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，血清IL-17、IL-4、RORγt、全血CD8+水平低于對(duì)照組，提示聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合恩替卡韋治療CHB效果較好，可能與其改善機(jī)體細(xì)胞免疫、控制血清細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)。鄭志恒等[10]研究亦顯示，在抗病毒的基礎(chǔ)上，接受免疫治療可改善CHB患者免疫功能，提高治療效果。

綜上所述，聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合恩替卡韋可提高CHB患者HBsAg、HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，可能與其改善機(jī)體細(xì)胞免疫、控制血清細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)，值得臨床進(jìn)一步研究。