仇曉桐，吳政奇，夏旭翔，呂國悅

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外科，長春 130021

淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一種罕見的由未分化的上皮癌細(xì)胞組成，伴有明顯淋巴細(xì)胞浸潤的腫瘤，首先報(bào)道發(fā)生于鼻咽部[1]，隨后唾液腺、肺、乳腺、前列腺、膀胱、子宮等部位也有相關(guān)的報(bào)道。而原發(fā)于肝臟中的LELC極為罕見，根據(jù)免疫組化結(jié)果可進(jìn)一步將其分為淋巴上皮瘤樣肝細(xì)胞癌(lymphoepithelioma-like hepatocelluar carcinoma,LEL-HCC)和淋巴上皮瘤樣膽管細(xì)胞癌(lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma,LEL-CC)。本文將1例同時(shí)感染HBV和HCV的LEL-HCC病例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，68歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周”于2020年10月20日入本院。查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛、反跳痛。既往乙型肝炎、丙型肝炎病史數(shù)十年，未進(jìn)行抗病毒治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.5×1012/L，Hb 154 g/L，肝功能Child-Pugh A級(jí)，AFP水平正常，肝膽增強(qiáng)CT(圖1)示肝臟形態(tài)欠規(guī)整，肝S6段結(jié)節(jié)狀稍低密度影，局部外凸于肝表面，大小約2.4 cm，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期輕度強(qiáng)化，平衡期無強(qiáng)化，考慮原發(fā)性肝癌可能。膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。根據(jù)以上結(jié)果，初步診斷為原發(fā)性肝癌。積極術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后4 d行肝右后葉切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理回報(bào)：肝細(xì)胞癌-淋巴上皮瘤樣亞型，體積約2.6 cm×2.5 cm×2.0 cm，膨脹性生長，局限于肝被膜內(nèi)，脈管及神經(jīng)未見明顯癌浸潤，肝組織切緣未見癌(圖2)。病理學(xué)鏡檢(圖3)可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤并形成大量淋巴濾泡，包繞上皮樣腫瘤細(xì)胞。免疫組化染色結(jié)果(圖4)示：GS(彌漫+)，GPC-3(散在+)，CK7(-)，CK19(-)，原位雜交結(jié)果：EBER(-)。經(jīng)本院多位病理學(xué)家討論，診斷為LEL-HCC。患者術(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后1周出院，術(shù)后1年隨訪，復(fù)查AFP水平正常，肝膽增強(qiáng)CT未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無瘤生存。

注：a，動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化(箭頭所示)；b，門靜脈期呈輕度強(qiáng)化(箭頭所示)；c，平衡期無強(qiáng)化(箭頭所示)。

注：在切除的節(jié)段中可見一結(jié)節(jié)型腫物，大小為2.6 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)韌。

2 討論

肝臟的LELC相對(duì)罕見，1998年，Wada等[2]將LELC定義為在10個(gè)高倍鏡視野中存在100多個(gè)腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，但由于肝臟的LELC報(bào)道較少，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

LEL-HCC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但EBV已被證實(shí)與LELC密切相關(guān)[3]，尤其是LEL-CC[4]。LEL-HCC患者通常EBV呈陰性，目前僅有1例報(bào)道LEL-HCC患者EBV陽性[5]。

注：可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤并形成多量淋巴濾泡，包繞上皮樣腫瘤細(xì)胞。

注：a，GS(彌漫+)；b，GPC-3(散在+)。

因此，EBV在LEL-HCC中的生物學(xué)意義需要進(jìn)一步研究。本例LEL-HCC患者EBV亦呈陰性，表明腫瘤可能與EBV無關(guān)。HBV和HCV感染是原發(fā)性肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在LEL-HCC中也是如此，根據(jù)以往的報(bào)道[6-7]，LEL-HCC同時(shí)感染HBV和HCV的病例較為罕見，對(duì)于其臨床特點(diǎn)需要更多的臨床資料進(jìn)一步研究。

LEL-HCC的臨床表現(xiàn)無特異性。大部分患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位，少部分患者會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛。本例患者因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位而就診。實(shí)驗(yàn)室檢查大部分患者AFP水平正?；蜉p度升高，肝功能無異常。LEL-HCC的CT影像學(xué)可表現(xiàn)為平掃期肝內(nèi)低密度影；肝膽增強(qiáng)CT動(dòng)脈期呈不均勻快速強(qiáng)化，部分患者的腫塊在動(dòng)脈期無強(qiáng)化表現(xiàn)，門靜脈期可有輕度強(qiáng)化，延遲期無強(qiáng)化，呈低密度影。

病理學(xué)檢查是LEL-HCC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，鏡下常表現(xiàn)為分化差或未分化的上皮腫瘤細(xì)胞，周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤，包繞上皮腫瘤細(xì)胞[8]。在本病例中，免疫組化結(jié)果為GS和GPC-3呈陽性，EBER陰性，并且CK7和CK19呈陰性，支持LEL-HCC的診斷。對(duì)于LEL-HCC和LEL-CC的鑒別診斷，與肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷相似。AFP、GS、GPC-3蛋白是診斷肝細(xì)胞癌的特異性免疫組化因子，而CK7和CK19是診斷膽管細(xì)胞癌的特異性免疫組化因子，根據(jù)免疫組化結(jié)果可區(qū)分LEL-HCC和LEL-CC。此外，LEL-HCC需要與典型的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性淋巴上皮瘤樣癌和原發(fā)性肝臟淋巴肉瘤等相鑒別[9]。

LEL-HCC的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，目前根治性手術(shù)切除或肝移植被認(rèn)為是最有效的治療方法。大部分文獻(xiàn)[6,10-11]報(bào)道LEL-HCC患者的預(yù)后優(yōu)于典型肝細(xì)胞癌，這可能與大量淋巴細(xì)胞浸潤腫瘤組織有關(guān)，但具體機(jī)制尚不清楚。由于本病罕見，輔助治療的效果尚不清楚，有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，LEL-HCC是一種相對(duì)罕見、發(fā)病率較低的肝細(xì)胞癌亞型，臨床表現(xiàn)無特異性，大部分因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依靠病理學(xué)檢查，治療方法主要是手術(shù)切除，積極治療后患者預(yù)后優(yōu)于原發(fā)性肝癌。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：仇曉桐負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；吳政奇、夏旭翔負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，采集圖片，對(duì)文章進(jìn)行修改；呂國悅負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。