李學(xué)成，范 瑩，吳碩東

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第二普通外科，沈陽 110004

1 病例資料

患者女性，52歲，因“發(fā)現(xiàn)腹部腫物2年”于2020年6月入本院?；颊邿o腹部不適以及發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等全身癥狀。2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查提示肝囊腫，大小3 cm。入院前復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT提示肝臟占位性病變，大小8 cm?；颊甙l(fā)病以來飲食、睡眠、大小便均正常，體質(zhì)量未見明顯減輕。否認(rèn)有任何創(chuàng)傷、手術(shù)、輸血或藥物治療史；否認(rèn)家族遺傳病史；否認(rèn)吸煙、酗酒史。生命體征(心率、血壓、呼吸頻率、體溫)平穩(wěn)。體格檢查發(fā)現(xiàn)右上腹部可觸及10 cm×8 cm大小質(zhì)硬腫物，相對(duì)固定，無觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、乙型肝炎和丙型肝炎表面標(biāo)志物、凝血試驗(yàn)及血糖均正常。增強(qiáng)CT(圖1)示：肝腎間隙囊實(shí)混合性腫塊(9.3 cm×8.9 cm×7.3 cm)，內(nèi)見多發(fā)分隔，肝臟來源可能性大，右腎上腺顯示不清。邊緣清晰，并且增強(qiáng)效果不平衡，多發(fā)分隔及軟組織成分強(qiáng)化；病變內(nèi)液體密度影無強(qiáng)化。因腫物位置特殊，右腎下移，無法判斷是肝臟來源還是腎上腺來源，遂行促腎上腺皮質(zhì)激素、尿香草苦杏仁酸、皮質(zhì)醇等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，均未見異常。通過胸部CT和全身骨靜態(tài)掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊吒共磕[物診斷不明確，良惡性無法鑒別，且進(jìn)行性增大，因此進(jìn)行開放性手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該腫瘤與右肝相連接，表面光滑，存在完整的包膜，未侵及鄰近器官，大小約14 cm×9 cm×2.8 cm，胃、十二指腸、腎上腺都明顯受壓。腫瘤切開后呈囊實(shí)混合性，囊性區(qū)內(nèi)含血液，多房；實(shí)性區(qū)切開切面呈白色，質(zhì)地中等。術(shù)后病理學(xué)檢查(圖2)示：細(xì)胞梭形，束狀排列，局灶炎癥細(xì)胞浸潤。免疫組化檢查(圖3)示：CD34(+)，STAT6(+)，CD117(-)，Dog1(-)，SMA(-)，Desmin(-)，S-100(-)，CD21(-)，CD23(-)，ki-67(1%+)。病理及免疫組化結(jié)果支持肝孤立性纖維性瘤。患者恢復(fù)良好順利出院，且半年隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

注：a，水平位；b，冠狀位?？梢娔[瘤位于肝腎之間，與肝臟下緣關(guān)系密切，右腎受壓，呈囊實(shí)混合性。

圖2 病理學(xué)檢查結(jié)果(HE染色，×40)

注：a，CD34(+)；b，STAT6(+)。

2 討論

孤立性纖維瘤較罕見，最早報(bào)道于1931年，主要見于胸膜及縱膈，胸外器官較少見，肝孤立性纖維瘤尤其罕見。超過80%的孤立性纖維瘤為良性，無癥狀且生長緩慢。世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)疾病分類將孤立性纖維瘤定義為一種具有惡性潛能的良性腫瘤。肝孤立性纖維瘤的起源可能與Glisson鞘或肝內(nèi)結(jié)締組織的增殖和形成有關(guān)[1-5]。

肝孤立性纖維瘤患者初始大多無臨床癥狀，部分存在可觸及的腫塊。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，則與腫瘤效應(yīng)相關(guān)，以腹部不適、體質(zhì)量減輕和惡心、發(fā)熱等為主[6]。黃疸及低血糖等癥狀較少見，其中低血糖可能是因患者的副腫瘤綜合征所導(dǎo)致[7]。孤立性纖維瘤伴隨的低血糖癥(發(fā)汗、震顫、焦慮、意識(shí)喪失)是Doege-Potter綜合征的主要癥狀，其機(jī)制可能與非胰島細(xì)胞瘤低血糖和高分子量胰島素樣生長因子Ⅱ的外在產(chǎn)生有關(guān)，大部分低血糖癥狀會(huì)在切除腫瘤后自發(fā)消退。目前已發(fā)現(xiàn)該類患者難治性低血糖癥與預(yù)后較差有關(guān)[8-9]。

實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查通常是非特異性的，影像學(xué)可能提示其他肝臟占位性病變，例如肝細(xì)胞癌。CT在診斷孤立性纖維性瘤方面價(jià)值有限，本例患者CT僅提示囊實(shí)混合性腫塊，多發(fā)分隔。腹部MRI可呈現(xiàn)實(shí)性部分長T1、短T2等提示纖維組織的信號(hào)。FDG PET-CT在良性和惡性孤立性纖維性瘤的分化中可能有應(yīng)用價(jià)值，但仍需要更多臨床實(shí)踐與數(shù)據(jù)支持此觀點(diǎn)[10]。

可通過病理及免疫組化來確診肝孤立性纖維瘤。瘤體大小0.5～35 cm，顏色呈灰白色或棕褐色，并且被光滑的包膜包裹，通常與Glisson鞘相連。組織學(xué)顯示膠原蛋白束中的紡錘狀細(xì)胞彌漫性增生。免疫組化示CD34、Bcl-2和CD99呈陽性，S-100、角蛋白和CD117呈陰性。孤立性纖維瘤與12號(hào)染色體q13上的NAB2-STAT6基因融合有關(guān)，而且不同的融合類型與臨床表現(xiàn)、病理類型可能存在關(guān)系。有絲分裂≥4個(gè)/高倍鏡或惡性病理與轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。研究[11-14]表明，STAT6免疫組化是檢測(cè)融合基因的可靠替代方法 ，幾乎所有的孤立性纖維瘤患者均帶有NAB2-STAT6融合基因，因此STAT6是孤立性纖維瘤的高度敏感且高特異性(敏感度>98%，特異度>85%)的免疫組化標(biāo)志物。

目前治療肝孤立性纖維瘤仍以手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)方法，考慮到復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能，建議R0切除。由于存在出血和腫瘤通過穿刺針道擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，如果腫瘤可手術(shù)，通常不建議行術(shù)前肝活檢。雖然大部分肝孤立性纖維瘤為良性，但仍存在惡性可能性，因此建議進(jìn)行隨訪。本例患者在半年隨訪期間未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。若腫瘤無法切除，則建議放療、化療和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞。部分研究[15-17]已經(jīng)證實(shí)帕唑帕尼作為一線治療的有效性。由于臨床對(duì)該疾病了解較少，而且缺乏長期隨訪證據(jù)，故影響了對(duì)患者預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估。未來需進(jìn)一步研究腫瘤標(biāo)志物，積累影像檢查手段及經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新與改進(jìn)治療方式。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李學(xué)成負(fù)責(zé)擬定寫作思路，撰寫論文；范瑩負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，指導(dǎo)撰寫論文；吳碩東負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。