楊峰霞，曾凡森，譚麗梅，龔 余，劉玲麗，徐 翼

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 感染性疾病科，廣州 510120

鈉牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(sodium taurocholate cotrans-porting polypeptide，NTCP)缺陷病是由于溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族10成員1(solute carrier family 10 member 1，SLC10A1)基因突變引起的一種遺傳性膽汁酸代謝病。NTCP是一種表達(dá)于肝細(xì)胞基側(cè)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由定位于染色體14q24.2 的基因 SLC10A1 編碼，其主要功能是以鈉依賴方式，將結(jié)合型膽汁酸從血漿攝取入肝細(xì)胞，在膽汁酸腸肝循環(huán)中發(fā)揮重要作用。因此，NTCP的缺乏將導(dǎo)致血液循環(huán)中膽汁酸水平升高[1]。膽汁酸是膽汁的重要成分，主要存在于腸肝循環(huán)中。大約95%的膽汁酸被肝臟重新吸收并循環(huán)利用[2]。在正常生理?xiàng)l件下，膽汁酸維持恒定的內(nèi)部環(huán)境，并具有抗炎特性。然而，膽汁淤積會導(dǎo)致肝臟炎癥和損傷。因此，維持血液循環(huán)和肝臟中相對較低的膽汁酸水平是非常重要的[3]。此外，某些甾體激素、甲狀腺激素、藥物以及藥物與膽汁酸的結(jié)合體也是NTCP攝取的底物[4]。近年研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，NTCP還是HBV和HDV進(jìn)入肝細(xì)胞的受體。荷蘭學(xué)者Vaz等[7]于2015年報(bào)道了全球首例NTCP缺陷病。截至目前，醫(yī)學(xué)界對NTCP缺陷病的認(rèn)識仍主要基于散發(fā)性的病例報(bào)道。作為一種新的罕見的遺傳性膽汁酸代謝病，NTCP缺陷病的臨床表型、生化特征和SLC10A1基因型特征尚需進(jìn)一步研究總結(jié)，以促進(jìn)臨床早期識別，避免不必要的診療干預(yù)和人群焦慮。本研究基于本中心經(jīng)基因檢測確診的 10 例NTCP缺陷病患者，對該病臨床表現(xiàn)、生化特點(diǎn)及基因突變進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年6月于本中心因持續(xù)性高膽汁酸血癥就診且基因檢測具有SLC10A1基因純合或復(fù)合雜合突變的10例18歲以下患兒為研究對象。排除感染性、結(jié)構(gòu)性和免疫性膽汁淤積患兒。

1.2 研究方法 收集10例患兒的一般資料(性別、年齡、身高、體質(zhì)量、家族史和既往病史)、臨床表現(xiàn)、病情轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝功能、嗜肝病毒、自身免疫性肝炎篩查)及基因突變檢測結(jié)果，進(jìn)行回顧性分析總結(jié)?；驒z測及家系驗(yàn)證流程：家屬簽署知情同意書后，抽取患兒及其父母外周靜脈血2.0 mL置于EDTA抗凝管中，混勻后即送至武漢康圣環(huán)球有限公司進(jìn)行基因測序。采用安捷倫外顯子芯片捕獲+高通量測序法對先證者進(jìn)行60個(gè)與膽汁淤積性黃疸相關(guān)基因的檢測，檢測到突變基因后再用sanger測序法對患兒及其父母基因突變進(jìn)行驗(yàn)證，將測序發(fā)現(xiàn)的突變在人類基因突變數(shù)據(jù)庫(GMD，www.hgmd.org)、人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫(OMIM，www.ncbi.nlm.nih.gov/omim)對基因?qū)?yīng)的疾病及遺傳方式、HGMDpro數(shù)據(jù)庫收錄情況進(jìn)行比對，按照美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)會(ACMG)遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)指南[8]對新突變分級。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 10例患兒均來自不同的家庭，按就診時(shí)間排序編號P1～P10，其中男8例，女2例，男女比例為4∶1。身高/體質(zhì)量均在同齡同性別兒童的25%～75%之間(參照2009年中國0～3歲和2～18歲兒童身高/體質(zhì)量百分位曲線)；確診年齡3～37個(gè)月，中位年齡11.5個(gè)月；P2患兒35周早產(chǎn)，P6患兒足月出生，但出生體質(zhì)量<2.5 kg(足月小樣兒)，余患兒出生史無異常。P4患兒母親孕期合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。首次就診病因包括新生兒黃疸延長(5/10，50%)、轉(zhuǎn)氨酶水平升高(2/10，20%)、體檢(2/10，20%)和肺炎(1/10，10%)。肝脾腫大患兒1例(P6)，肝右肋下3 cm，脾肋下3 cm，質(zhì)地中等。所有患兒均無皮膚瘙癢及黃瘤(表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 所有患兒血清TBA水平均升高，平均水平(154.8±90.1 μmol/L)；ALT、AST水平升高2例；TBil水平升高1例，且以DBil水平升高為主(DBil/TBil>50%)；P6患兒住院期間檢測巨細(xì)胞病毒抗體IgM弱陽性，血漿巨細(xì)胞病毒DNA 601拷貝/mL，腦干聽覺誘發(fā)電位、胸部X線檢查未見異常，病程中曾予更昔洛韋注射液抗病毒治療2周，但療效欠佳，TBil、DBil水平較治療前無明顯下降，由此推斷因巨細(xì)胞病毒感染引起膽汁淤積的可能性較小；其他患兒HAV、HBV、HCV、HEV、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、微小病毒B19、自身免疫性肝炎、梅毒、HIV檢測及尿有機(jī)酸分析均未見異常(表1)。

表1 確診時(shí)患兒主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 基因檢測結(jié)果 經(jīng)第二代基因測序，10例患兒均為SLC10A1基因純合突變：c.800C>T(p.Ser267Phe，chr14∶70245193)。父親均為雜合突變，P1、P4、P10患兒母親為純合突變。其中，P4患兒母親妊娠期間有肝內(nèi)膽汁淤積癥，P1、P10患兒母親無癥狀，但血TBA水平(18.4 μmol/L、21.6 μmol/L)稍高于正常值上限。其他膽汁淤積相關(guān)基因：P1、P8、P10患兒為UGT1AI雜合突變，P5患兒為UGT1A1純合突變、ABCB4雜合突變，P6患兒為UGT1A1復(fù)合雜合突變，P7患兒為TJP2雜合突變(表2)。

表2 10例患兒及其父母第二代基因檢測結(jié)果

3 討論

NTCP缺陷病是近年來逐漸被認(rèn)識的一種新的遺傳性膽汁酸代謝病，屬于常染色體隱性遺傳病[9]。NTCP缺陷病是由于SLC10A1基因突變，影響NTCP從血漿中攝取膽汁酸鹽的功能，導(dǎo)致膽汁酸在血液中大量堆積，形成顯著而頑固的高膽汁酸血癥。由于膽汁酸的合成、分泌、重吸收等均未受到直接影響，因此NTCP缺陷患者除了高膽汁酸血癥，其他臨床表現(xiàn)可不明顯[1]，這有別于引起膽汁酸水平增高的其他遺傳代謝性疾病。本研究中10例NTCP缺陷病患兒生長發(fā)育均正常，診斷時(shí)年齡最小3個(gè)月，最大37個(gè)月。受影響的男孩多于女孩，第1次就診的原因不盡相同，最常見的是黃疸。除高膽汁酸血癥外，最常見的生化特征為ALT、AST、TBil水平升高(年幼嬰兒多見)，隨著治療及年齡增長，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，但無法糾正高膽汁酸血癥，與其他肝功能指標(biāo)變化趨勢不一致，這是NTCP缺陷病的特征性表現(xiàn)。NTCP缺陷病早期可能表現(xiàn)為短暫的嬰兒膽汁淤積癥，使臨床診斷時(shí)錯(cuò)誤考慮為膽道閉鎖或其他膽管異常，導(dǎo)致過渡干預(yù)，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和膽管探查；后期則僅表現(xiàn)為血膽汁酸水平升高，無黃疸、生長發(fā)育遲緩、黃瘤、瘙癢等臨床表現(xiàn)，易漏診。因此，常規(guī)將TBA納入肝功能檢查可減少漏診率。

筆者團(tuán)隊(duì)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫2015年1月—2021年1月共析出13項(xiàng)研究[7,10-21]，涉及74例NTCP缺陷病患兒，除1例來自阿富汗，其他均來自我國。其中，4例存在生長、發(fā)育遲緩；首次就診的原因包括高膽紅素血癥、新生兒黃疸延長、新生兒短暫膽汁淤積及體檢、志愿者招募、肺炎、早產(chǎn)等非肝臟相關(guān)疾??；突變位點(diǎn)包括c.800C>T、c.776G>A、c.595A>C、c.755G>a、c.615-618del、c.682-683del、c.263T>c。在73例我國患兒中，c.800C>T純合突變的攜帶率為90%(66/73)，可視為我國NTCP缺陷病患兒的熱點(diǎn)突變。本研究中10例患兒均為c.800C>T (p.Ser267Phe)純合突變，ACMG分級均為致病，其中P1、P4、P10患兒母親也為c.800C>T純合突變，臨床表現(xiàn)為輕度高膽汁酸血癥及妊娠膽汁淤積癥。6例患兒的突變與其他影響膽紅素代謝的基因突變(包括UGT1A1、ABCB4、TJP2)合并。根據(jù)遺傳方式，P5、P6患兒(UGT1A1純合/復(fù)合雜合突變)符合常染色體隱性遺傳規(guī)律，但與患兒臨床表現(xiàn)不相符合，UGT1A1基因突變臨床表現(xiàn)為高間接膽紅素血癥；ABCB4、TJP2為單雜合突變，均與進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥相關(guān)，但是否會影響膽紅素的代謝尚需進(jìn)一步開展分子水平的研究。

NTCP缺陷病尚無特異性治療手段，對癥支持治療是主要的管理手段，一般不需要?jiǎng)?chuàng)傷性檢查或治療?；純憾唐谂R床結(jié)局均良好，迄今未見有因NTCP缺陷病致死亡或肝硬化等嚴(yán)重預(yù)后的報(bào)道[22]。然而，高濃度血漿TBA水平對人體健康有何影響，仍需長期隨訪觀察。

綜上所述，兒童NTCP患者就診的最常見原因是黃疸，也可發(fā)現(xiàn)于體檢或其他非肝臟疾病檢查中。黃疸多是暫時(shí)的，消退后可無明顯臨床表現(xiàn)，顯著而持續(xù)性的高膽汁酸血癥提示本病可能。SLC10A1基因分析發(fā)現(xiàn)雙等位基因致病性變異是可靠的確診依據(jù)，我國的熱點(diǎn)突變是c.800C>T (p.Ser267Phe)。因此，對伴有顯著而持續(xù)性高膽汁酸血癥的新生兒高膽紅素血癥、嬰兒早期膽汁淤積癥和妊娠膽汁淤積癥患者，均有必要行SLC10A1基因分析，以排除NTCP缺陷病可能。

倫理學(xué)聲明:本研究方案于2019年8月22日經(jīng)由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會批準(zhǔn)，批號：穗婦兒2019-32400，所有檢查均取得患兒家屬知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊峰霞負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；曾凡森、譚麗梅、龔余、劉玲麗參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；徐翼負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。