陳 乾，姚輝華，李 波

1 西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 瀘州 646000； 3 成都市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，成都 610041

肝細(xì)胞癌(HCC，以下簡稱肝癌)作為最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第五位，死亡率居第三位[1]。TACE是治療肝癌的主要手段之一，然而由于療效差異較大，患者術(shù)后生存時(shí)間從13～43個(gè)月不等[2]。因此，及早評估肝癌患者TACE治療預(yù)后并制訂科學(xué)合理的個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。

HSP90α是一種高度保守的蛋白質(zhì)，作為一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，近年來在肝癌領(lǐng)域成為研究熱點(diǎn)。前期研究[3]證實(shí)，血清HSP90α可有效鑒別肝癌，有望成為診斷肝癌的潛在腫瘤標(biāo)志物。進(jìn)一步相關(guān)研究[4]結(jié)果顯示，血清HSP90α水平對肝癌患者預(yù)后有重要意義。本研究通過回顧性分析接受TACE治療肝癌患者的臨床資料，初步探討術(shù)前血清HSP90α水平對肝癌患者TACE術(shù)后生存時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月1日—2020年6月1日于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科接受單一TACE治療的97例HCC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照美國肝病學(xué)會(huì)肝細(xì)胞癌診療指南(2018 年版)[5]診斷為HCC；(2)尚未經(jīng)過手術(shù)、介入、局部消融、靶向及放化療等抗腫瘤治療的首診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他腫瘤病史(如胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等)的患者；(2)拒絕TACE治療或存在TACE治療禁忌證[5](肝功能Child-Pugh C級、ECOG評分3分及以上、預(yù)期生存期<3月、門靜脈主干栓塞、腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙等)的患者；(3)治療過程中因嚴(yán)重并發(fā)癥(如：術(shù)后大出血、肺栓塞)死亡的患者；(4)合并有肺部感染、膽道感染等各臟器感染的患者；(5)合并有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙或者其他嚴(yán)重疾病的患者；(6)失訪患者。收集患者的年齡、性別、入院時(shí)的血常規(guī)(包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù))、血清前白蛋白、AFP、肝功能Child-Pugh分級、有無腫瘤壞死、美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分及BCLC分期。根據(jù)患者血常規(guī)結(jié)果，分別計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)及血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)。

1.2 血清HSP90α的檢測 所有患者入院當(dāng)天抽取空腹靜脈血約10 mL，保存于5 ℃的冷藏箱中，2 h內(nèi)送檢。血清HSP90α檢測采用酶聯(lián)反應(yīng)法，設(shè)備購自中國煙臺普羅吉生物科技發(fā)展有限公司，試劑為配套試劑(測定范圍為：20～400 ng/mL，當(dāng)檢測結(jié)果超過400 ng/mL，可采用樣本稀釋液提高稀釋倍數(shù)重新檢測)。所有操作步驟均嚴(yán)格按照產(chǎn)品使用說明書執(zhí)行。

1.3 TACE治療方法 采用Seldinger技術(shù)引導(dǎo)微導(dǎo)管至腫瘤供血?jiǎng)用}，分別灌注洛鉑、氟尿嘧啶，乳化罌粟乙碘化油與鹽酸表柔比星后，與聚乙烯醇微球交叉栓塞供血?jiǎng)用}，直至造影明確腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽科介入醫(yī)師完成，藥物劑量由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況控制，根據(jù)患者腫瘤栓塞情況及肝功能Child-Pugh分級，可治療1～3次，間隔時(shí)間1個(gè)月。其中47例治療1次，26例2次，24例3次，平均1.76次。

1.4 術(shù)后隨訪 隨訪方式采用門診隨訪或電話隨訪，末次隨訪時(shí)間為2021年6月1日，生存時(shí)間為患者首次TACE治療至死亡時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 HSP90α水平與患者臨床病理特征的關(guān)系 97例肝癌患者中男性81例，女性16例，年齡(56.32±12.06)歲，BCLC分期A期5例，B期32例，C期60例；ECOG評分，0分59例，1分37例，2分1例。以患者血清HSP90α水平的中位數(shù)作為臨界值，將入組患者分為高水平組(HSP90α>135 ng/L，n=48)和低水平組(HSP90α≤135 ng/L，n=49)。血清HSP90α高水平組與低水平組患者的肝功能Child-Pugh分級、腫瘤壞死、BCLC分期及ECOG評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 HSP90α高水平組與低水平組患者臨床病理特征

2.2 HSP90α水平與患者生存時(shí)間的關(guān)系 總體隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月，至末次隨訪日期，總計(jì)有77例(79.4%)患者死亡，20例(20.6%)患者存活?？傮w中位生存時(shí)間為11.00個(gè)月(95%CI:9.39～12.61)。HSP90α高水平組中位生存時(shí)間為8.00個(gè)月(95%CI：5.74～10.26)，HSP90α低水平組中位生存時(shí)間為17個(gè)月(95%CI：12.76～21.24)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.551，P<0.01)(圖1)。

圖1 HSP90α高水平組與低水平組的生存曲線

2.3 影響患者生存時(shí)間的單因素及多因素分析 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)(表2)，血清HSP90α水平、NLR、AFP、Child-Pugh分級、BCLC分期和ECOG評分均是肝癌患者TACE術(shù)后生存時(shí)間的影響因素(P值均<0.05)。將單因素分析中影響患者生存時(shí)間的因素納入Cox回歸模型進(jìn)一步多因素分析顯示(表3)，HSP90α水平及BCLC分期均是影響肝癌患者TACE術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05)。

表2 影響患者生存時(shí)間的單因素分析

表3 影響患者生存時(shí)間的Cox多因素分析

3 討論

近年來，肝癌的發(fā)病率和死亡率居高不下。TACE作為治療中晚期肝癌的有效手段，廣泛應(yīng)用于臨床[6-8]。但由于患者個(gè)體差異較大，TACE治療療效差異亦較大，使得部分患者難以取得生存獲益[9]。因此，術(shù)前評估肝癌患者TACE治療的預(yù)后，并為高風(fēng)險(xiǎn)患者制訂更積極的綜合治療方案，延長患者生存，是臨床工作者努力的方向。近年來，盡管Child-Pugh分級、BCLC分期、AFP水平及門靜脈侵犯等臨床指標(biāo)預(yù)測肝癌患者TACE術(shù)后生存的價(jià)值不斷被報(bào)道[10-12]，但目前尚缺乏能有效評估行TACE治療肝癌患者預(yù)后的方法[13]，相關(guān)指標(biāo)亦有待進(jìn)一步探索。

HSP90α是熱休克蛋白90家族中的重要成員，不僅參與細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、蛋白質(zhì)成熟及轉(zhuǎn)錄調(diào)控，在生物活動(dòng)中至關(guān)重要[14]；還在調(diào)節(jié)致癌蛋白的構(gòu)象、穩(wěn)定性和功能方面發(fā)揮作用，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色[15-16]。相關(guān)研究[4,17-18]發(fā)現(xiàn)，血清HSP90α不僅可作為診斷肝癌的潛在腫瘤標(biāo)志物，其高水平還與門靜脈侵犯、更大腫瘤、多發(fā)腫瘤、肝外轉(zhuǎn)移、腫瘤分期及腫瘤侵襲能力有關(guān)。本研究中，肝癌患者血清HSP90α水平與肝功能Child-Pugh分級、腫瘤壞死、BCLC分期及ECOG評分有關(guān)，與既往研究結(jié)果類似，說明血漿HSP90α水平對肝癌患者預(yù)后有重要意義。一直以來，磷酯酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B,PI3K/AKt)信號通路在肝癌發(fā)生發(fā)展中的重要作用被廣泛認(rèn)可，PI3K/AKt信號通路的激活可使多種靶基因、轉(zhuǎn)錄因子及其他調(diào)節(jié)因子磷酸化，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長、轉(zhuǎn)移[19]。近期報(bào)道[20]認(rèn)為，HSP90α可通過激活PI3K/AKt信號通路提高肝癌細(xì)胞的侵襲能力。既往研究證實(shí)，基質(zhì)金屬蛋白-2(matrix metalloprotein-2,MMP-2)可降解Ⅳ型膠原蛋白，破壞基底膜，與肝癌的侵襲及轉(zhuǎn)移能力呈正相關(guān)[21]；HSP90α可促進(jìn)細(xì)胞外MMP-2的成熟，進(jìn)而提高肝癌的侵襲能力[22]。高水平HSP90α有助于肝癌進(jìn)展，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步損害肝臟[23]，致使患者預(yù)后不良。

本次研究結(jié)果顯示，HSP90α水平及BCLC分期是影響肝癌患者TACE術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)，HSP90α高水平的肝癌患者中位生存時(shí)間較低水平患者短(P<0.01),提示血清HSP90α高水平的肝癌患者TACE術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更高、生存時(shí)間更短、預(yù)后更差。近期國內(nèi)一項(xiàng)納入手術(shù)病例的研究[24]認(rèn)為，HSP90α水平是影響肝癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立因素，與患者預(yù)后相關(guān)。另一項(xiàng)有關(guān)TACE治療的相關(guān)研究[25]發(fā)現(xiàn)，HSP90α是肝癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立影響因子。因此，HSP90α在評估肝癌患者TACE術(shù)后生存中具有較好的價(jià)值，HSP90α或?qū)⒊蔀樵u估TACE治療肝癌患者預(yù)后的潛在指標(biāo)。

綜上，血清HSP90α水平是影響TACE治療肝癌患者術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立因素，有望成為評估TACE治療肝癌患者預(yù)后的潛在指標(biāo)，可協(xié)同BCLC分期等其他臨床指標(biāo)預(yù)測或評估肝癌患者TACE術(shù)后生存情況。本研究尚存在一些不足。本研究系單中心研究，樣本量較少，難以設(shè)置HSP90α水平梯度進(jìn)一步分析，分組亦不夠細(xì)致，希望在今后的研究中能進(jìn)行多中心、大樣本、分層分組研究，進(jìn)一步深入探討HSP90α在TACE治療肝癌患者預(yù)后中的價(jià)值；此外，HSP90α水平臨界值的選取也需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討，更為精準(zhǔn)地評價(jià)HSP90α在TACE治療肝癌患者預(yù)后中的價(jià)值，為臨床工作提供參考。

倫理學(xué)聲明:本研究方案于2021年4月16日經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號：KY2021109，所有患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳乾負(fù)責(zé)研究思路或設(shè)計(jì)，參與研究數(shù)據(jù)獲取分析；陳乾、李波、姚輝華參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。