蔣麗君 趙玉芳 李年珍 許雁宇 李哲 鐘錦鳳 李素芬

摘要：目的 探討集束化護理策略在尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面管理中的應用效果。 方法 選取尋常型天皰瘡患者85例，分為對照組42例和觀察組43例，對照組為用常規(guī)護理，觀察組實施集束化護理策略，比較兩組護理結局。結果 觀察組創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性病例少于對照組病例;觀察組血漿白蛋白﹤35.0g/L病例數(shù)少于對照組病例數(shù)（P﹤0.01）。結論 集束化護理策略的應用可降低尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面感染和營養(yǎng)不良風險，促進創(chuàng)面愈合。

關鍵詞： 尋常型天皰瘡;集束化護理;醫(yī)護一體化;創(chuàng)面感染

【中圖分類號】R753.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

天皰瘡是一組由表皮細胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病，特點為在皮膚及黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面[1-2]。由于消毒隔離措施落實不到位、長期大劑量糖皮質激素應用、皮損面大而缺少安全有效清潔方法等諸多因素導致天皰瘡容易并發(fā)感染。因此有必要在治療期間做好護理，目前臨床上護理新技術、新理論較多。隨著循證護理的不斷深入，集束化護理已廣泛應用于急危重癥護理。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結局[3]。我科將集束化護理策略應用到尋常型天皰瘡創(chuàng)面管理中，取得滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象? 選取2018年1月至2020年8月收治的85例尋常型天皰瘡患者作為研究對象。將2018年1月至2019年4月期間收治的42例尋常型天皰瘡患者作為對照組，2019年5月至2020年8月收治的43例尋常型天皰瘡患者作為觀察組。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

2 研究方法

兩組患者入院后均納入臨床路徑規(guī)范激素用藥治療。

2.1 對照組? 常規(guī)護理流程：常規(guī)責任制整體護理模式，住院期間由管床責任護士負責患者各項治療和護理，進行疾病宣教和飲食宣教?；颊邉?chuàng)面處理由主管醫(yī)生完成，創(chuàng)面清潔采用普通自來水沖淋，糜爛面予以0.1%依沙吖啶紗布貼敷。每周肝腎功能、生化檢查，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥血漿白蛋白（ALb）<35.0g/L[4]依據(jù)病情必要時請營養(yǎng)科會診進行營養(yǎng)干預。每周常規(guī)予以創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)。

2.2 觀察組

2.2.1集束化護理策略組建：通過桂林醫(yī)學院圖書館網(wǎng)站檢索中國知識資源總庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Pubmed數(shù)據(jù)庫、維普進行檢索。檢索詞：尋常型天皰瘡;集束化護理;創(chuàng)面感染;營養(yǎng)不良。檢索閱讀相關文獻后甄別出有循證依據(jù)文章10余篇，選取適用本院及患者的措施，依據(jù)選取的護理措施組建集束化護理策略。成立醫(yī)護一體化創(chuàng)面治療小組，由1名主治醫(yī)師作為組長，1名國際傷口治療師作為副組長， 1名營養(yǎng)師、1名創(chuàng)面治療師、1名責任護士作為組員。

2.2.2集束化護理策略實施? ①以醫(yī)護一體化管理模式對創(chuàng)面進行管理，主治醫(yī)生與造口治療師和創(chuàng)面治療師每天共同查房，評估患者創(chuàng)面，決定創(chuàng)面處理方案。②每日視創(chuàng)面情況以臭氧水沖淋10分鐘清除創(chuàng)面分泌物及痂皮，厚痂處使用消毒植物油軟化，創(chuàng)面治療師以最佳清痂時間清除痂皮;清痂后暴露的糜爛處理：對于無感染、滲液少的皮損創(chuàng)面予以水膠體油紗覆蓋創(chuàng)面以減輕疼痛促進愈合;分泌多的皮損創(chuàng)面予以抗感染外用敷料，可選擇紗布創(chuàng)面敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料、銀離子藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面。換藥頻率：次日敷料干燥可延遲換藥時間，敷料潮濕再次臭氧沖淋并更換敷料。創(chuàng)面治療師換藥過程發(fā)現(xiàn)問題第一時間與組長和主治醫(yī)生溝通，及時調整創(chuàng)面處理措施。③營養(yǎng)師對創(chuàng)面治療師和責任護士進行“主觀全面評定（PG-SGA）量表”使用方法培訓。創(chuàng)面治療師或責任護士每周采用主觀全面評定（PG-SGA）量表對患者營養(yǎng)狀況進行初步營養(yǎng)評估。PG-SGA量表1-4項由病人自己對體重變化、飲食情況、癥狀、身體狀況進行填寫或創(chuàng)面治療師進行調查得出評分;5-7項由創(chuàng)面治療填寫評估得出評分。整體評估4～8分為中度或可疑營養(yǎng)不良（SGA-B），≧9分為嚴重營養(yǎng)不良（SGA-C）。PG-SGA營養(yǎng)評估﹥4分患者有可疑營養(yǎng)不良，即請示主治醫(yī)生及時請營養(yǎng)科會診，由營養(yǎng)師進行專業(yè)的營養(yǎng)篩查并予以營養(yǎng)干預，包括營養(yǎng)宣教，指導合理膳食;口服營養(yǎng)補充劑（ONS）;必要時予以腸外營養(yǎng)（PN）支持。創(chuàng)面治療師和責任護士每日監(jiān)督患者營養(yǎng)干預措施落實情況。

2.3 效果評價? ?①對患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性病例進行統(tǒng)計，比較兩組創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)病例數(shù)。②對兩組患者住院期間營養(yǎng)指標血漿白蛋白（Alb） ﹤35.0g/L病例進行統(tǒng)計，比較兩組患者發(fā)生營養(yǎng)風險病例數(shù)。

2.4 統(tǒng)計學方法? 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料（x±s）-t檢驗;計數(shù)資料[n（%）]-采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性病例情況（見表1）

3.2 血漿白蛋白值（Alb）﹤35.0g/L發(fā)生情況（見表2）

4 討論

4.1集束化護理策略減少創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合

表1表明實施集束化護理策略觀察組創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性病例低于對照組，說明集束化護理減少患者創(chuàng)面感染發(fā)生。尋常型天皰瘡皮損面積大，清創(chuàng)換藥耗費時間多，常規(guī)創(chuàng)面處理由醫(yī)生完成，醫(yī)生因忙于日常大量的診療工作常常無力顧及;再有傳統(tǒng)方法患者因創(chuàng)面存在畏懼洗浴導致創(chuàng)面無法得到有效清潔，因此天皰瘡患者創(chuàng)面常規(guī)護理方法很難避免繼發(fā)感染。針對傳統(tǒng)天皰瘡創(chuàng)面管理存在問題，科室利用傷口?？谱o士的專業(yè)特長組建“醫(yī)護一體化創(chuàng)面治療小組”，傷口專科護士與醫(yī)生緊密配合實施治療方案，將天皰瘡創(chuàng)面局部的處理交給護士開完成，彌補醫(yī)生因無充足時間而無法及時進行創(chuàng)面換藥處理導致創(chuàng)面容易感染的風險[5]。另外應用臭氧水沖淋，因其強大的殺菌能力，免除患者對洗浴的畏懼心理，快速清除患者皮損導致的異味，去除創(chuàng)面細菌，有效預防創(chuàng)面感染發(fā)生。

4.2? 集束化護理策略可降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險

表2表明集束化護理措策略能降低尋常型天皰瘡患者住院期間低蛋白發(fā)生。尋常型天皰瘡患者因皮膚大面積糜爛、滲出，導致機體丟失大量營養(yǎng)成分，加上疾病導致口腔黏膜損害嚴重，妨礙進食和飲食結構發(fā)生改變，加上疾病需要長期大量使用激素治療導致蛋白合成下降，天皰瘡患者存在發(fā)生營養(yǎng)不良高風險，造成患者感染幾率增加，創(chuàng)面愈合延遲。常規(guī)護理因臨床護士缺乏營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)相關知識，患者及家屬飲食依從性差，加上疾病影響導致天皰瘡患者住院期間易發(fā)生營養(yǎng)不良。常規(guī)護理往往發(fā)現(xiàn)患者血清白蛋白下降才重視請示營養(yǎng)科會診進行營養(yǎng)干預。而觀察組以多學科聯(lián)合模式，護士定期對患者營養(yǎng)風險進行初步評估，風險問題及時反饋給主診醫(yī)生，及時請營養(yǎng)科再進行專業(yè)的營養(yǎng)篩查，及時進行營養(yǎng)干預。

5? 小結

尋常型天皰瘡創(chuàng)面管理是護理的重點，現(xiàn)有的護理方法常依靠經(jīng)驗總結，應用集束化護理理念促進護士應用資源鉆研?？茦I(yè)務，將科研成果應用于臨床護理，這是循證護理的一種實踐方法。本研究嘗試將創(chuàng)面管理新模式、新理念、新技術等用于天皰瘡創(chuàng)面管理，探討這些護理干預措施對天皰瘡創(chuàng)面護理效果，證實應用集束化護理策略能減少創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦，該方法值得推廣。

參考文獻：

張學軍.皮膚性病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 161-164.

MASCARENHAS R，F(xiàn)ERNANDES B，REIS J P，etal. Pemphigus vulgaris with nail involvement presenting with vegetating and verrucous lesions.[J]. Dermatology Online Journal， 2016，9（5）：14.

廖倩，劉學英，羅紅梅等.標準造口護理流程聯(lián)合集束化護理策略在腸造口病人圍術期的應用效果[J].護理研究，2021，35（2）：301‐305.

顧景范，杜壽玢，郭長江.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學[M].2版.北京：科學出版社，2009：434-436.

[5]李 莉，王 彤. 臭氧外用輔助治療中重度大皰性類天皰瘡病人的療效觀察[J]. 護理研究，2020，34（10）：1847-1850.

工作單位：541001，桂林市，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院1.皮膚性病科;2. 營養(yǎng)科

作者簡介：蔣麗君（1975-）女，廣西全州人，主任護師，研究生，主要從事皮膚病創(chuàng)面處置及皮膚病臨床護理;

基金項目1：桂林市科技計劃項目課題（20160223-1-2）

基金項目2：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2014333）